Jedno- i dwubiegunowe odprowadzenia EKG. Metodyka badania EKG. Rodzaj stosowanych elektrod.

Elektrokardiogram (przebieg EKG), to zapis zmian napięć elektrycznych powstających w mięśniu sercowym. Źródłem tej energii elektrycznej jest każda żyjąca komórka mięśnia sercowego. Napięcie elektryczne w pojedynczej komórce wynika ze zmianami szybkości przenikania przez jej błonę jonów sodu, potasu i wapnia. Powstające w mięśniu sercowym różnice potencjałów są przewodzone przez tkanki na powierzchnię skóry, gdzie przy pomocy elektrod można je zarejestrować (poziom w pojedynczych mV) w postaci elektrokardiogramu.

Potencjały elektryczne generowane przez serce odbiera się za pomocą odprowadzeń, które nazwano „jednobiegunowymi” i „dwubiegunowymi”.

W odprowadzeniach jednobiegunowych elektrodą badającą jest elektroda dodatnia, którą umieszcza się w miejscu badanego potencjału. Drugą elektrodą jest elektroda obojętna o napięciu równym 0V. Odprowadzenia jednobiegunowe mierzą więc bezwzględny potencjał w jednym punkcie badanego pola elektrycznego.

W odprowadzeniach dwubiegunowych elektrody umieszczone są w punktach o różnym potencjale i rejestrują różnice potencjałów między dwoma punktami.

Standardowy elektrokardiogram

Jest to spoczynkowy zapis EKG, obejmujący 12 odprowadzeń

- 3 odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe

- 3 odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe

- 6 odprowadzeń przedsercowych jednobiegunowych

Odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe:

- odprowadzenie pierwsze rejestruje różnicę potencjałów pomiędzy lewym przedramieniem (+) a prawym przedramieniem (-)

- odprowadzenie drugie rejestruje różnicę potencjałów pomiędzy lewym podudziem (+) a prawym przedramieniem (-)

- odprowadzenie trzecie rejestruje różnicę potencjałów pomiędzy lewym podudziem (+) a lewym przedramieniem (-)

Odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe rejestrują wartość potencjału w danym punkcie powierzchni ciała. Elektroda badająca (+) umieszczona jest na jednej z kończyn, elektrodę obojętną stanowi połączenie elektrod z pozostałych dwóch kończyn (modyfikacja Goldbergera). Tworzenie elektrody obojętnej zapewnia konstrukcja współczesnych elektrokardiografów.

Odprowadzenia jednobiegunowe w modyfikacji Goldbergera oznacza się:

- odprowadzenie aVR – z prawej kończyny górnej

- odprowadzenie aVL – z lewej kończyny górnej

- odprowadzenie aVF – z lewej kończyny dolnej

Elektrody kończynowe umieszczamy na zewnętrznych częściach przedramion i podudzi, zwykle powyżej nadgarstka i kostki zewnętrznej na podudziu. Dla prawidłowego wykonania badania przewody łączące pacjenta z aparatem oznaczone są kolorami:

Prawa ręka – przewód czerwony

Lewa ręka – przewód żółty

Lewa noga – przewód zielony

Prawa noga – przewód czarny (jest przewodem obojętnym, uziemiającym)

Odprowadzenia jednobiegunowe przedsercowe rejestrują bezwzględną wartość potencjału w punktach leżących na klatce piersiowej. Elektrodę obojętną stanowią spięte przewody trzech odprowadzeń kończynowych (elektroda Wilsona). Badającą elektrodę dodatnią umieszcza się w 6 standardowych punktach klatki piersiowej:

- odprowadzenie V1 – w czwartym międzyżebrzu przy prawym brzegu mostka (elektroda czerwona)

- odprowadzenie V2 – w czwartym międzyżebrzu przy lewym brzegu mostka (elektroda żółta)

- odprowadzenie V3 – w połowie odległości odcinka łączącego V2 i V4 (elektroda zielona)

- odprowadzenie V4 – w piątym międzyżebrzu w linii środkowo-obojczykowej lewej (elektroda brązowa)

- odprowadzenie V5 – na poziomie V4 w linii pachowej przedniej lewej (elektroda czarna)

- odprowadzenie V6 – na poziomie V4 w linii pachowej środkowej lewej (elektroda fioletowa)

Do zapisu EKG służą obecnie aparaty z bezpośrednim systemem rejestracji na ruchomej taśmie papieru. Zależnie od liczby zainstalowanych galwanometrów wyróżnia się elektrokardiografy jedno- lub wielogalwanometrowe (potocznie jedno-, trzy- i sześciokanałowe)

Przed badaniem należy ustawić żądaną szybkość przesuwu papieru oraz sprawdzić czułość galwanometru poprzez włączenie przycisku wybranego napięcia i przycisku testowego, czyli cechy

= 1mV

= 0,1 mV

Cecha powinna być zaznaczona na każdym odcinku badania EKG. Służy ona obiektywnym i porównywalnym pomiarom amplitudy załamków. Dla ułatwienia obliczeń wzmacniacz amplitudy jest ustawiony tak, aby cecha wynosiła 1cm dla 1 mV.

Powszechnie stosuje się dwie szybkości przesuwu papieru:

- 25 mm/s

- 50 mm/s

Papier do EKG zaopatrzony jest w podziałkę milimetrową.

Przy szybkości 25 mm/s: 1mm = 0,04s

= 0,2s

Przy szybkości 50 mm/s: 1mm = 0,02 s

5mm = 0,1s

Znając szybkość przesuwu papieru można obliczyć czas trwania poszczególnych załamków, odcinków i odstępów, a także czas trwania jednej ewolucji sercowej. Można także obliczyć częstość rytmu serca na minutę

Składowe prawidłowego elektrokardiogramu

Krzywa EKG składa się z wychyleń od linii podstawowej (izoelektrycznej), które nazywamy załamkami oraz z zawartych między nimi odcinków.

Część krzywej obejmującą odcinek i sąsiadujący z nim załamek nazywamy odstępem.

Część przedsionkowa EKG złożona jest z załamka P i odcinka PQ.

Część komorowa złożona jest z zespołu QRS, odcinka ST oraz załamka T.

Linia izoelektryczna

Jest to linia pozioma zarejestrowana w czasie, gdy w sercu nie stwierdza się pobudzenia (aktywności).

W stosunku do niej określa się przemieszczenia wszystkich odcinków i amplitudę załamków. Najłatwiej wyznaczyć ją według odcinka TP lub odcinka PQ.

Załamek P – jest wyrazem depolaryzacji mięśnia przedsionków, czas trwania prawidłowego załamka wynosi od 0,04 do 0,11s, a amplituda do 2,5mm (0,25mV) w odprowadzeniach kończynowych i do 3mm (0,3mV) w odprowadzeniach przedsercowych

Cechą prawidłowego rytmu serca (rytmu zatokowego) jest obecność dodatnich zał. P w odprowadzeniach I i II oraz ujemnych w odprowadzeniu aVR.

Odcinek PQ – jest to część krzywej EKG mierzona od końca załamka P do początku pierwszego wychylenia zespołu QRS, prawidłowy czas jego trwania wynosi od 0,04 do 0,1s. Wyraża przewodzenie bodźca przez węzeł przedsionkowo-komorowy, pęczek Hissa i jego odnogi oraz włókna Purkinjego.Przebiega w linii izoelektrycznej

Odstęp PQ – jest mierzony od początku załamka P do początku zespołu QRS. Prawidłowy czas jego trwania wynosi od 0,12 do 0,2s.

Zespół QRS – jest wyrazem depolaryzacji mięśnia komór, składa się z załamków oznaczonych literami Q, R, S. Czas trwania zespołu wynosi od 0,06 do 0,1s. Amplituda zespołu (R+S) w odprowadzeniach kończynowych wynosi 5 do 24mm, w odprowadzeniach przedsercowych od 8 do 24mm

- załamek Q – pierwszy ujemny załamek zespołu (przed załamkiem R). Często jest nieobecny

(tab 2-2)

- załamek R – pierwszy dodatni załamek zespołu

- załamek S – pierwszy, po załamku R, ujemny załamek zespołu

Zespół, w którym brak załamka R nazywa się zespołem QS.

W odprowadzeniu sercowym V1 typowy zespół QRS składa się z małego dodatniego załamka R, po którym następuje duży ujemny załamek S. W odprowadzeniu sercowym V6 zesp. QRS składa się z małego ujemnego załamka Q, po którym następuje duży załamek R. Wysokość załamka R wzrasta stopniowo od V1 do V5 i nieco maleje w V6. Głębokości załamka S maleje stopniowo od V1 do V6, najczęściej w V5 i V6 załamek S nie występuje

Odcinek ST – jest to część krzywej EKG mierzona od końca zespołu QRS do początku załamka T, jest wyrazem początkowej fazy repolaryzacji mięśnia komór. Czas jego trwania wynosi od 0,02 do 0,12s. Prawidłowo przebiega w linii izoelektrycznej. Jego obniżenie nie powinno przekraczać 0,5mm w żadnym odprowadzeniu, a uniesienie 1mm w odprowadzeniach kończynowych i w odprowadzeniach przedsercowych V1 i V2

Załamek T – jest wyrazem końcowej fazy repolaryzacji mięśnia komór. Czas trwania załamka T wynosi od 0,12 do 0,16s. Amplituda wynosi do 6mm w odprowadzeniach kończynowych i do 10mm w odprowadzeniach przedsercowych

Odstęp QT – jest mierzony od początku zespołu QRS do końca załamka T. Wyraża czas trwania potencjału czynnościowego (depolaryzacji i repolaryzacji komór). Czas trwania odstępu QT zależy m.in. od częstości rytmu serca, jednak nie powinien przekraczać 0,4s. Im częstość rytmu serca jest większa tym odstęp QT jest krótszy

Załamek U – spotykany jest w ok. ¼ zapisów EKG. Występuje bezpośrednio po załamku T, wyprzedzając załamek P następnego cyklu. Jest on wyrazem repolaryzacji włókien Purkinjego. Jest załamkiem dodatnim o amplitudzie do 3mm.

Defibrylacja

Defibrylacja elektryczna polega na jednoczasowej depolaryzacji mięśnia serca za pomocą energii elektrycznej uzyskanej z rozładowania kondensatora, przy czym impuls elektrycz­ny jest wyzwalany odpowiednim przyciskiem w aparacie do defibrylacji, niezależnie od zapisu elektrokardiograficznego. Zabieg ten jest wykonywany w nagłych przypadkach (migotanie komór). Wskazania: - migotanie komór - częstoskurcz komorowy bez tętna Wykonanie zabiegu:

- z chwilą wystąpienia nzk. prowadzić zewnętrzny masaż serca, - włączyć aparat do sieci i wcisnąć przycisk DEF, - pokryć pastą przewodzącą elektrody aparatu, - wybrać wielkość impulsu elektrycznego (200 J, 200 J, 360 J) za pomocą odpowiedniego pokrętła, - przyłożyć elektrody w odpowiednie miejsce klatki piersiowej pacjenta (jedną w okolicy koniuszka serca, drugą nieco powyżej i w stronę prawą stosunku do podstawy serca), - upewnić się czy nikt nie nie dotyka się do pacjenta - spowodować wyzwolenie impulsu. Defibrylacja nie zawsze przywraca rytm własny serca. W takich przypadkach należy zabieg powtórzyć, stosując impuls o większej mocy lub skorygować położenie elektrod defibrylatora.

Kardiowersja elektryczna

Kardiowersja elektryczna różni się od defibrylacji zsynchronizowaniem wyładowania kondensatora z czynnością elektryczną serca. Zabieg ten wykonuje się w uśpieniu, które powoduje się podaniem krótkotrwale działających leków znieczulających (Epontol, Sombrevin, Brietai).

Wskazania:
- zaburzenia rytmu
- migotanie przedsionków
- częstoskurcz komorowy

Wykonanie zabiegu:
- ułożenie chorego płasko, bez poduszki, na łóżku zabiegowym.
- sprawdzenie, czy chory ma sztuczną ruchomą protezę zębową, jeżeli tak - - to należy ją wyjąć.
- podłączenie chorego do aparatu do kardiowersji elektrycznej.
- podłączenie wlewu kroplowego
- sprawdzenie i przygotowanie zestawu do intubacji.
- włączenie aparatu do sieci elektrycznej oraz wciśnięcie przycisku „SYNC".
- sprawdzenie zapisu na monitorze
- wybranie odprowadzenia EKG, w którym załamek R zespołu QRS przekracza poziom wyzwalający (każdemu załamkowi R odpowiada sygnał dźwiękowy aparatu).
- pokrycie elektrod pastą przewodzącą.
- przygotowanie zleconego przez lekarza środka znieczulającego.
- podanie środka znieczulającego.
- ustawienie wielkości energii impulsu (100, 200, 300 J) za pomocą odpowiedniego pokrętła.
- przyłożenie elektrod w odpowiednie miejsce klatki piersiowej pacjenta.
- przyciśnięcie odpowiednich dla każdego aparatu przycisków, umożliwiających rozładowanie się kondensatora.

Po wykonaniu kardiowersji i uzyskaniu powrotu rytmu zatokowego należy nadal pilnie obserwować chorego, zwracając szczególną uwagę na jego oddech oraz zachowanie się ciśnienia i tętna ze względu na możliwość wystąpienia takich powikłań, jak: bezdech, hipowentylacja, zaburzenia rytmu serca, hipotonia. Kardiowersja elektryczna jest zabiegiem w miarę bezpiecznym i powikłania obserwuje się rzadko.

Elektrostymulacja przezskórma.

Wskazania:
- rzadkoskurcz krytyczny z objawami małego rzutu minutowego, z częstością akcji serca zazwyczaj poniżej 50/min nieustępujący po lekach (atropina, izoprenalina), a także powikłany przedwczesnymi pobudzeniami komorowymi, wieloogniskowymi lub blisko sprzężonymi z zespołami QRS (zjawisko "R na T"). Rzadkoskurcz krytyczny może być następstwem dysfunkcji węzła zatokowego, jak i zaburzeń przewodzenia.
- blok p-k typu Mobitza z szerokimi zespołami QRS, także bez napadów asystolii.
- blok p-k III° z wąskimi zespołami QRS przebiegający z napadami asystolii lub blok p-k III° szerokimi zespołami QRS, także bez tych napadów.
- blok trójwiązkowy (blok prawej odnogi pęczka Hisa, przedniej wiązki lewej odnogi oraz utrudnienie przewodzenia p-k I° i II°; blok lewej odnogi oraz blok p-k I° i II°; blok odnogi prawej, blok tylnej wiązki lewej odnogi oraz blok p-k I° i II°)
- bbjawowy blok p-k całkowity z napadami okresowej asystolii lub objawowa choroba węzła zatokowego (rzadkoskurcz zatokowy, zahamowanie zatokowe, wolne migotanie przedsionków) do czasu wszczepienia rozrusznika serca (transport chorego do ośrodka implantacji stymulatorów).
- objawowy blok p-k całkowity z wolną czynnością komór lub napadami asystolii w przebiegu zapalenia mięśnia serca o różnej etiologii (reumatyczne, wirusowe, bakteryjne, inne).
- objawowy blok p-k całkowity lub zaburzenia bodźcotwórczości (rzadkoskurcz zatokowy, zahamowania zatokowe) w przebiegu zatrucia substancjami chemicznymi lub lekami (naparstnica, leki antyarytmiczne).
- zabezpieczenie w czasie zabiegów kardiochirurgicznych, chirurgicznych, porodu u chorych z ryzykiem wystąpienia asystolii w przebiegu zaawansowanych zaburzeń przewodzenia lub bodźcotwórczości: objawowa choroba węzła zatokowego, bloki p-k, złożone bloki odnóg z zaburzeniami przewodzenia p-k lub bez nich.
- zabezpieczenie czasową stymulacją zabiegów kardiochirurgicznych stało się postępowaniem rutynowym także u chorych bez zaburzeń przewodzenia, ze względu na często występującą pooperacyjną bradykardię, obciążającą hemodynamikę
- komorowe i nadkomorowe zaburzenia rytmu.

Wykonanie zabiegu:
- umieścić przednią elektrodę na przedniej stronie klatki piersiowej postronie lewej w miejscu uderzenia koniuszkowego (zwykle jest to liniaśrodkowoobojczykowa poniżej brodawki sutkowej). Elektrody oznacza się jako przednią i tylną. Elektroda przednia jest okrągła, elektroda tylna prostokątna.
- elektrodę tylną umieszcza się dokładnie naprzeciwko przedniej na plecach pacjenta w okolicy łopatki
- elektrody łączy się ze stymulatorem. Pacjent podłączony jest do monitora EKG połączonego z zestawem stymulującym. Do monitorowania rytmu pacjenta niezbędny jest monitor mogący pracować w czasie stymulacji -  jeżeli u pacjenta występuje bradykardia, włączyć stymulator w trybie„na żądanie" z częstością 80-90/min.
- powoli zwiększać prąd wyjściowy (mierzony w mA) aż do pojawienia się odpowiedzi komór. Skontrolować wartość ciśnienia tętniczego krw i oraz stan kliniczny. Pacjenci z beczkowatą klatką piersiową, z odmą opłucnową, tamponadą serca lub wysiękiem w jamie opłucnowej będą wymagali znacznie większego prądu wyjściowego do uzyskania przejęcia rytmu
- do zapewnienia pacjentowi komfortu może być niezbędna sedacja lub analgezja. Należy uważać, aby nie doprowadzić do załamania ciśnienia tętniczego i wydolności oddechowej pacjenta.
- jeżeli doszło do zatrzymania krążenia, można zastosować tryb stymulacji stały lub asynchroniczny. Stymulacji przezskórnej powinno się używać tylko we wczesnej fazie zatrzymania krążenia. Zwykle jednak jest ona nieskuteczna.

Badanie EKG (elektrokardiograficzne) metodą Holtera (nazwa badania pochodzi od nazwiska twórcy tej metody) wykonywane są aby ocenić aktywność elektryczną serca w ciągu całej doby. Badanie zlecane jest przez kardiologa najczęściej w przypadku podejrzenia nieprawidłowej, nierównej pracy serca, zaburzeń rytmu itp. Typowe wskazania do badania to:
- zaburzenia rytmu serca (diagnostyka kołatań serca, przyspieszonego bicia serca, nierównej pracy serca zgłaszanej przez pacjenta);
- bradykardia - wolna czynność serca, poniżej 60 uderzeń na minutę - wykluczenie bloku serca (zaburzenia przewodzenia impulsów elektrycznych).
- choroba niedokrwienna serca - zapis EKG w połączeniu z np. bólem w klatce piersiowej są cenną wskazówką dla lekarza prowadzącego;
- ocena sprawności stymulatora serca u pacjentów ze wszczepionym rozrusznikiem (stymulatorem) serca;
- omdlenia, zasłabnięcia, utraty przytomności - potwierdzenie lub wykluczenie przyczyn kardiologicznych.
Badanie EKG metodą Holtera jest modyfikacją zwykłego - spoczynkowego badania EKG. Różnica polega na tym, że badanie metodą Holtera trwa przez całą dobę a nie kilkadziesiąt sekund jak przy tradycyjnym badaniu EKG. Podczas wizyty u kardiologa na twojej klatce piersiowej przyklejone zostana specjalne jednorazowe elektrody. Zapis EKG w sposób ciągły rejestrowany jest na taśmie magnetofonowej lub innym nośniku danych np. karty pamięci Flash w urządzeniu przypominającym wielkością i wyglądem walkmana. Urządzenie to zamocowane jest w specjalnej "kaburze" , z którą pacjent nie rozstaje się przez cały czas badania.
Badanie holterowskie nie zastępuje spoczynkowego badania EKG. Badanie trwa całą dobę - pacjent nie powinien ograniczać codziennej aktywności fizycznej - badanie ma sens jeśli rejestruje czynność serca podczas normalnego dnia (praca, codzienne czynności domowe, aktywny wypoczynek, sen).
Po 24 godzinach aparat jest zdejmowany w Pracowni Holterowskiej a zapisane dane oceniane są przez kardiologa. Zapis z taśmy magnetycznej lub innego nośnika danych wprowadzany jest do komputera i analizowany przez specjalistę.

Podstawowe cechy elektrod Lead Lok:

• wysoka jakość sygnału, brak sztucznych szmerów

• niealergiczny solid żel o bardzo wysokiej sprężystości i adhezji

• podłoże z cienkiej, elastycznej, przyjaznej dla pacjenta pianki

• najwyższej jakości sensory Ag/AgCl

• doskonała przyczepność

• łatwość mocowania przewodów

• ergonomiczny kształt

• długi okres gwarancji zapewniony dzięki hermetycznym opakowaniom

Elektrody EKG dla dorosłych, Elektrody EKG pediatryczne i noworodkowe, Elektrody EKG specjalne, elektrody przedsercowe i kończynowe.Wśród oferowanych elektrod można wyróżnić elektrody przeznaczone zarówno do ciągłego monitorowania, jak i przeprowadzania różnorodnych prób i badań. Proponujemy elektrody EKG dla pacjentów diaforetycznych, nadmiernie pocących się oraz dla noworodków i dzieci. Elektrody Red Dot to elektrody, które sprawdzają się w każdym zastosowaniu.

Badanie elektrokardiograficzne jest niebolesne i należy do badań nieinwazyjnych. Pacjenci leżący w szpitalu i często poddawani temu badaniu pytają czasem, czy prąd z aparatu nie jest dla nich szkodliwy. Wyjaśniamy wówczas, że to nie aparat wysyła do nich prąd, tylko ich serce wytwarza impulsy elektryczne odbierane przez elektrokardiograf. Badanie nie jest ani trochę szkodliwe i może być wielokrotnie, z dowolną częstością, powtarzane.
W czasie badania pacjent leży na wznak. Powinien być odprężony, gdyż napięcie lub drżenie mięśni szkieletowych zakłóca zapis EKG (mięśnie szkieletowe też wytwarzają impulsy elektryczne).
Gabinet, w którym wykonuje się badania EKG, musi być ogrzany, żeby rozebrany do pasa pacjent nie miał dreszczy. Warunkiem rozluźnienia mięśni jest też szeroka, wygodna kozetka.
Elektrody o metalowych zakończeniach mocuje się na kończynach pacjenta i na klatce piersiowej. Do umocowania elektrod służą gumowe, elastyczne paski lub "przyssawki".
Skórę pod elektrodami trzeba zmoczyć lub pokryć specjalnym żelem, żeby zmniejszyć opór elektryczny pomiędzy ciałem badanego a elektrodą.
Umieszczając 4 elektrody na kończynach i 6 na powierzchni klatki pier-siowej uzyskujemy 12 tzw. odprowadzeń: 3 odprowadzenia kończynowe dwubiegunowe (podpisywane na krzywej symbolami I, II i III), 3 odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe (oznaczamy je na krzywej symbolami aVR, aVL i aVF) oraz 6 odprowadzeń przedsercowych (od V1 do V6).
Każde z tych odprowadzeń "widzi" pewien obszar serca, np. odprowadzenia II, III i aVF "widzą" ścianę dolną, V1-V6 - ścianę przednią. To umożliwia lokalizację niedokrwienia czy zawału w zapisie EKG.
Poza tymi klasycznymi dwunastoma odprowadzeniami wykorzystuje się czasami inne, np. odprowadzenia prawostronne, większą liczbę odprowadzeń przedsercowych (V7-V9) czy odprowadzenia przełykowe (te wymagają specjalnej sondy z umieszczoną na końcu elektrodą; pacjent musi połknąć tę sondę).
Do badania EKG nie trzeba się specjalnie przygotowywać ani być na czczo. U dzieci EKG robi się za pomocą takich samych elektrokardiografów, jak u dorosłych, jednak elektrody używane do badania muszą być mniejsze.