Uszkodzenia obrąbka stawu ramiennego SLAP

SLAP to skrót od angielskiej nazwy: Superior Labrum Anterior Posterior. Oznacza uszkodzenie górnej części obrąbka panewki stawu ramiennego oraz przyczepionego w tej okolicy ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.

Snyder dokonał podziału uszkodzenia typu SLAP na 4 stopnie:

I - (21 % przypadków) charakteryzuje się degeneracją i uszkodzeniem (strzępieniem) brzegu górnego obrąbka z zachowanym stabilnym połączeniem między mięśniem dwugłowym, obrąbkiem i panewką.

II - (55% przypadków) charakteryzuje się degeneracją i uszkodzeniem (strzępieniem) brzegu górnego obrąbka. Górna część obrąbka wraz z przyczepem m. dwugłowego są odłączone od panewki.

III - (9% przypadków) uszkodzenie typu „rączki od wiadra” z pozostawieniem części mięśnia i obrąbka przyłączoną do panewki.

IV - (10% przypadków) uszkodzenie typu „rączki od wiadra”, dotyczy także rozerwana mięśnia dwugłowego, który razem z obrąbkiem ulega oderwaniu i może przedostać się do stawu

Uszkodzenie SLAP występuje przede wszystkim u sportowców wykonujących rzuty. Badania pokazują, że patologia ta dotyczy ponad 80% miotaczy.

Diagnoza SLAP w wielu przypadkach jest problematyczna.

Objawy często przypominają inne patologie stawu ramiennego tj. uszkodzenie mięśni stożka rotatorów, czy niestabilność stawu. Tylko 28% przypadków SLAP  nie współistnieje z innymi uszkodzeniami. Najczęściej towarzyszy mu częściowe uszkodzenie mięśni stożka rotatorów, uszkodzenie Bankarta, artroza stawu barkowo-obojczykowego.

Warto potwierdzić SLAP badaniami dodatkowymi. Najczulszym z nich w tym przypadku jest rezonans magnetyczny. Rutynowo wykonywane zdjęcie RTG pomaga wykluczyć dodatkowe patologie związane z tkanką kostną.

Objawy

W przypadku urazu ból najczęściej występuje w skrajnym zakresie ruchu. Dodatkowo pacjent może odczuwać przeskakiwanie, blokowanie czy trzeszczenie, a także dolegliwości podczas leżenia na chorym boku.

Często pacjenci skarżą się na tzw. z ang. dead arm syndrome (przeszywający ból połączony z utratą kontroli kończyny podczas maksymalnej rotacji zewnętrznej połączonej z odwiedzeniem).

Leczenie

Kierunek leczenia wyznacza się na podstawie typu uszkodzenia. W większości przypadków leczenie zachowawcze nie daje zadowalających rezultatów.

W przypadku uszkodzenia typu I i III wykonuje się czyszczenie wystrzępionych części obrąbka bez potrzeby szycia. Miotacze najczęściej doznają uszkodzenia SLAP typu II. Operacja naprawcza polega na artroskopowym zszyciu i przymocowaniu danego fragmentu za pomocą kotwic, których ilość jest uzależniona od wielkości uszkodzenia.

Leczenie uszkodzeń typu IV w dużej mierze warunkowane jest rozległością uszkodzenia mięśnia dwugłowego. Jeśli uszkodzeniu uległo mniej niż 30 % przyczepu, część uszkodzona zostaje usunięta, a część obrąbka doczepiona. W przypadku uszkodzenia większej części dokonuje się szycia mięśnia, oraz doczepienie obrąbka. Przy bardzo rozległych uszkodzeniach dokonuje się szycie mięśnia, czyszczenie oderwanych fragmentów, tendonezę ścięgna mięśnia dwugłowego. Tendoneza polega na całkowitym wycięciu ścięgna i zmianie jego przyczepu z guzka nadpanewkowego na kość ramienną.

Rehabilitacja po zabiegu chirurgicznym

W przypadku czyszczenia wykonywanego w I i III stopniu SLAP działania są bardziej dynamiczne. Poszczególne fazy programu zalezą w głównej mierze od współuszkodzeń. W przypadku dodatkowych urazów stożka rotatorów lub niestabilności stawu ramiennego dokonuje się ich modyfikacji.  Program podzielony jest na 4 etapy związane z procesem gojenia tkanki oraz powrotem funkcji kończyny:

1)      faza ruchu ( 1-10 dzień)

2)      faza zaawansowana (2-4 tydzień)

3)      faza dynamicznego wzmacniania (4-6 tydzień)

4)      powrót do pełnej aktywności (powyżej 7 tygodnia)

Początkowo 3-4 dni od urazu ręka umieszczona jest w specjalnej łusce. Bierne i wspomagane ćwiczenia zakresu ruchu wprowadzane są bezpośrednio po operacji. Pełen bierny zakres ruchu należy uzyskać w 10-14 dni po zabiegu.

Ruchy czynnego zgięcia można wykonywać do granicy bólu. Do 4-5 dnia należy unikać ruchów rotacyjnych, podczas gdy kończyna jest odwiedzona.

Bezpośrednio po zabiegu wprowadzamy także ćwiczenia izometryczne. Ruchy czynne możliwe są dopiero po 8 dniu od zabiegu.

Największe ograniczenie stanowią tu ćwiczenia mięśnia dwugłowego ramienia, których powinniśmy unikać do 2 tygodni po zabiegu. Między 4 a 6 tygodniem możemy znacznie zwiększyć obciążenie kończyny wprowadzając np. trening na siłowni. Ruchy najbardziej niebezpieczne, czyli rzuty w pozycji odwiedzenia do 90 stopni i max. rotacji zewnętrznej wprowadzane są najpóźniej. Pomiędzy 7 a 10 tygodniem po zabiegu operacyjnym pacjent może powracać do aktywności sportowej.

Rehabilitacja po zabiegu operacyjnym uszkodzenia SLAP typu II wymaga więcej uwagi i ostrożności. Postępowanie uzależnione jest od dokładnego miejsca uszkodzenia, jego rozległości oraz ilości kotwic (specjalny typ śrub) zastosowanych podczas operacji.

Dla przykładu w przypadku zastosowania 3 kotwic program jest wolniejszy niż w przypadku jednej kotwicy.

W czasie pierwszych 4 tygodni kończynę umieszczamy w specjalnej łusce oraz na noc w ortezie stawu ramiennego. W czasie rehabilitacji należy zachować progresywność zakresu ruchu.

W czasie 1 miesiąca nie należy przekraczać 90 stopni uniesienia kończyny, oraz ograniczyć maksymalne zakresy rotacji. Pełny zakres ruchu odzyskuje się zazwyczaj w przeciągu 8-12 tygodni.

Do 8 tygodnia należy chronić przed obciążeniami przyczep mięśnia dwugłowego, dlatego nie zaleca się stosowania żadnych ćwiczeń oporowych. Bardziej zaawansowane ćwiczenia mięśni barku możliwe są dopiero po 12 tygodniu. Powrót do treningów lub aktywności, w których bark narażony jest na urazy, jest możliwy po 6 miesiącach, a start w zawodach lub meczach po 9-12 miesiącach.

W przypadku zabiegów operacyjnych uszkodzenia SLAP typu IV program rehabilitacyjny jest zbliżony do poprzedniego. Pewne różnice w programie związane są z rodzajem i stopniem ingerencji w mięsień dwugłowy. Dla przykładu w przypadku tenodezy mięśnia dwugłowego nie należy wykonywać oporowanych ćwiczeń m. dwugłowego do 3 miesięcy po operacji. Pełna aktywność tego mięśnia jest dozwolona dopiero po 16-20 tygodniach po zabiegu.

Leczenie uszkodzeń typu SLAP wymaga dokładnej diagnostyki i określenia rodzaju uszkodzenia. Program rehabilitacyjny po zabiegu operacyjnym uzależniony jest głównie od wielkości ingerencji w mięsień dwugłowy. Prawidłowa diagnoza oraz właściwe postępowanie rehabilitacyjne po zabiegu operacyjnym warunkują możliwość powrotu do pełnej sprawności.