CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

26

www.weterynaria.elamed.pl

MAJ • 5/2010

mienne (ligg. glenohumeralia). Funkcję
właściwych więzadeł wzmacniających
konstrukcję stawu spełniają ścięgna
okolicznych mięśni z mięśniem nad-
grzebieniowym (m. supraspinatus), pod-
grzebieniowym (m. infraspinatus) i pod-
łopatkowym (m. subscapularis) na czele.
U psa ścięgno początkowe m. nara-
miennego (m. biceps brachii) wpukla się
od przodu do wnętrza torebki stawowej
w ten sposób, że błona maziowa obej-
mująca je dookoła łączy się ze ścianą
wewnętrzną torebki za pomocą krezki
ścięgna, tworząc dla tego mięśnia po-
chewkę maziową międzyguzkową (vagi-
na synovialis). Silne ścięgna mięśni, któ-
re po bokach stawu zastępują więzadła
poboczne, mimo kulistego ukształtowa-
nia powierzchni stawowych, zezwalają
jedynie na ruchy w płaszczyźnie strzał-
kowej, jednopłaszczyznowe, zginania
i prostowania stawu ramiennego, co łą-
czy się z wysuwaniem lub cofaniem czę-
ści wolnej kończyny (4).

Prawidłowa chrząstka stawowa zbu-

dowana jest z trzech warstw: warstwy
powierzchownej (stycznej), warstwy po-
średniej (przejściowej), warstwy głębo-
kiej, w której wyróżniamy strefę wapnie-
nia i strefę kostnienia (5).

P

ATOFIZJOLOGIA

I

ETIOLOGIA

SCHORZENIA

Osteochondroza rozpoczyna się wystą-
pieniem nieprawidłowości w procesie
wewnątrzchrzęstnego kostnienia głowy
kości ramiennej. Pojawiają się proble-
my związane z prawidłowym zagęszcza-
niem się i grubieniem chrząstki. Wzrost
grubości chrząstki prowadzi do nekrozy
chondrocytów, które w głębszych war-
stwach nie tworzą struktury beleczko-
wej kości (6).

Utrata chondrocytów w głębszych

warstwach chrząstki prowadzi do two-
rzenia się szczelin w miejscach, gdzie
spotykają się zwapniałe i niezwapnia-
łe tkanki. Skutkiem tego jest powstanie

Aseptyczna martwica chrzęstno-kost-
na, czyli osteochondrosis dissecans, jest
schorzeniem najczęściej spotykanym
w stawie kolanowym, łokciowym i sko-
kowym.

Rzadziej diagnozuje się ją w stawie ra-

miennym, co więcej, może mieć charak-
ter obustronny, dlatego tak ważna jest
umiejętność diagnozowania i leczenia
tej choroby.

Schorzenie to dotyczy rosnących kości

długich, dlatego w celu dokładniejszego
zrozumienia problemu, jakim jest OCD,
należy zapoznać się ze szczegółową bu-
dową kości długich, budową chrząstki
stawowej oraz konstrukcją interesują-
cego nas stawu, w tym przypadku ra-
miennego.

Kości długie zbudowane są prawie wy-

łącznie z istoty zbitej, która tworzy trzon
kości – diaphysis. Zgrubiałe końce kości
zbudowane głównie z istoty gąbczastej,
okryte z zewnątrz cienką warstwą isto-
ty zbitej (korowej), to nasady – epiphysis
proximalis et distalis. Pomiędzy nasada-
mi a trzonem kości znajdują się przy-
nasady – metaphysis. Miejsca oddziela-
jące przynasady i nasady kości długich
u młodych, rosnących psów nazywa-
my chrząstkami wzrostu. Nasady kości
są od zewnątrz pokryte warstwą chrząst-
ki stawowej, która minimalizuje tarcie
w stawie (4).

Staw ramienny jest stawem kuli-

stym, który tworzą głowa kości ra-
miennej (caput humeri) oraz stosunko-
wo płytka panewka łopatki (acetabulum
scapulae), czyli wydrążenie stawowe
uzupełnione na obwodzie obrąbkiem
stawowym (labrum glenoidale), zbu-
dowanym z chrząstki włóknistej (4).
Obszerna torebka stawowa jest prak-
tycznie pozbawiona wyróżnicowanych
więzadeł. Istnieje jedynie wzmocnie-
nie jej warstwy włóknistej przez włók-
na kolagenowe i sprężyste występu-
jące u psa po stronie przyśrodkowej
i bocznej – więzadła obrąbkowo-ra-

dr n. wet. Janusz Bieżyński, dr n. wet. Piotr Skrzypczak,
lek. wet. Anita Piątek, lek. wet. Natalia Kościółek, lek. wet. Maja Drożdżyńska

Katedra i Klinika Chirurgii Wydziału Medycyny Weterynaryjnej Uniwersytetu Przyrodniczego we Wrocławiu

Abstract

Osteochondrosis is a common and clini-
cally important joint disease which oc-
curs in both humans and such animals
as pigs, horses and dogs. This disease
is defined as a disturbance focus of
the endochondral ossifi cation process
with complex etiology. The frequently
cited etiologic factors include heredi-
tary predisposition, fast growth, ana-
tomical structure, trauma, inadequate
nutrition, while.

Key words

osteochondrosis dissecans, OCD, shoul-
der joint, cartilage, lameness

Streszczenie

Osteochondroza jest częstym i klinicz-
nie ważnym schorzeniem stawów, które
występuje zarówno u ludzi, jak i wielu
gatunków zwierząt, takich jak: świnie,
konie i psy. Schorzenie to jest defi nio-
wane jako ognisko zakłóceń wewnątrz-
chrzęstnego kostnienia i uważa się, że
posiada złożoną etiologię, a co za tym
idzie, nie można określić pojedyncze-
go czynnika dla wszystkich aspektów
choroby. Najczęściej wymienianymi
czynnikami etiologicznymi OCD są: dzie-
dziczność, szybkie wzrastanie, struk-
tura anatomiczna, urazy oraz nieodpo-
wiednia dieta.

Słowa kluczowe

oddzielająca jałowa martwica kostno-
chrzęstna, OCD, staw ramienny, chrząst-
ka, kulawizna

Oddzielająca jałowa
martwica kostno-chrzęstna
stawu ramiennego u psów

OSTEOCHONDROSIS DISSECANS (OCD)
OF THE SHOULDER JOINT IN DOGS

CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

28

www.weterynaria.elamed.pl

MAJ • 5/2010

pęknięć w chrząstce, a co za tym idzie
– wolnych fragmentów chrzęstnych
(5, 7).

Wspomniane wyżej wolne fragmenty

chrzęstne oraz mediatory zapalne dostają
się do płynu stawowego, indukując zapa-
lenie oraz chorobę zwyrodnieniową sta-
wu (DJD – degenerative joint disease).

Dokładna przyczyna powodująca wy-

stąpienie OCD jest nieznana, natomiast
udowodniony jest wpływ pewnych czyn-
ników mających zasadnicze znaczenie
przy pojawieniu się OCD. Są to:
• czynniki genetyczne,
• dieta,
• urazy,
• zbyt szybkie wzrastanie zwierzęcia,
• gospodarka hormonalna organizmu.

Schorzenie to występuje głównie

u ras psów, których masa ciała doro-

słego osobnika przekracza 25 kg, m.in.:
bernardyn, samojed, dog niemiecki, rot-
tweiler, berneński pies pasterski, bok-
ser, golden retriever, labrador retriever,
owczarek niemiecki. Interesujący jest
jednak fakt, że OCD pojawia się rów-
nież u pewnych mniejszych ras psów,
takich jak: beagle, border collie, coc-
ker spaniel, pudel miniaturowy, terier
szkocki, springer spaniel oraz whip-
pet (1, 2, 8).

Wyżej wspomniane czynniki u wy-

mienionych ras mogą prowadzić
we wzrastających kościach długich
do rozwoju pęknięć w chrząstce znaj-
dującej się na najbardziej obciążanej
przez ciało psa powierzchni stawowej
chrząstki. Pęknięcia te mogą postępo-
wać w głąb chrząstki, co więcej, część
chrząstki stawowej może oddzielić się

od leżących pod nią struktur. Powsta-
ły w ten sposób płat chrząstki, zwany
„myszą stawową”, może być wielkości
od 0,5 cm do ponad 2,5 cm średnicy
i powoduje podrażnienie struktur we-
wnątrz stawu (ryc. 4). Powstałe na sku-
tek drażnienia zapalenie oraz próby
gojenia się mogą prowadzić do uszko-
dzenia tkanek i gromadzenia się wapnia
w dotkniętym zmianą stawie. Dla rosną-
cego i aktywnego młodego psa nie jest
to komfortowa sytuacja. Choroba ta do-
tyka najczęściej psy pomiędzy 4. a 10.
miesiącem życia (2, 3, 9).

W toku badań stwierdzono, że scho-

rzenie to pojawia się częściej u psów niż
u suk. Dowiedziono bowiem, że nad-
mierny wzrost grubości chrząstki wystę-
puje u zwierząt z podwyższonym pozio-
mem somatotropiny, tyreotropiny oraz

Ryc. 1. Obraz RTG stawu ramiennego z widocznym luźnym fragmentem chrząstki stawowej („mysz stawowa”); Ryc. 2. Fragment zmienionej chrząstki
stawowej usuniętej ze stawu ramiennego; Ryc. 3. Obraz USG głowy kości ramiennej z widocznym ubytkiem chrząstki stawowej; Ryc. 4. Śródoperacyjny
obraz oddzielonego fragmentu chrząstki stawowej wewnątrz stawu ramiennego; Ryc. 5. Opatrunek unieruchamiający staw ramienny

2

3

1

4

5

fot. ar

chiwum autora

CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

30

www.weterynaria.elamed.pl

MAJ • 5/2010

testosteronu (samce). Natomiast odwrot-
ny efekt występuje u zwierząt z podwyż-
szonym poziomem estrogenów (samice),
które to wpływają korzystnie na proces
wapnienia chrząstki (2, 3, 9).

O

BJAWY

I

DIAGNOSTYKA

OCD charakteryzuje się tym, że zauwa-
żalne objawy kliniczne pojawiają się do-
piero po uformowaniu się wolnego płata
chrząstki. Najczęstszymi objawami kli-
nicznymi są: sztywność kończyn, nagła
lub stopniowo narastająca kulawizna,
która może zanikać w momencie, gdy
pies odpoczywa i nie obciąża kończyny
lub pogłębiać się w czasie intensywne-
go wysiłku fi zycznego. Pies przyjmuje
wtedy nienaturalną postawę – odwo-
dzi chorą kończynę (10). W trakcie dal-
szego badania klinicznego zauważamy,
iż jakiekolwiek ruchy w stawie ramien-
nym sprawiają badanemu zwierzęciu sil-
ny ból (podczas zginania i prostowania
stawu, szczególnie przy przeprostowy-
waniu kończyny), a także, co jest bardzo
ważnym wskaźnikiem, podczas tego ba-
dania można wyczuć i usłyszeć charak-
terystyczne odgłosy chrobotania, krepi-
tacji (10, 11).

Zdarza się, że u psa zmiany typu OCD

występują w obydwu stawach ramien-
nych jednocześnie. W takim przypadku
ruch kończyn jest sztywny, drepczący.

Palpacyjnie w czasie badania klinicz-

nego stwierdzamy zanik mięśni okolicy
chorego stawu, głównie m. nadłopatko-
wego i m. podłopatkowego (m. supraspi-
natus i m. infraspinatus).

W diagnostyce Osteochondrosis dis-

secans, oprócz podstawowego badania
klinicznego, należy przeprowadzić sze-
reg innych badań, wśród których naj-
ważniejszym jest badanie radiologicz-
ne (ryc. 1, s. 28). Uzyskanie dokładnego
obrazu jednej trzeciej tylnej głowy ko-
ści ramiennej wymaga wykonania zdjęć
stawu ramiennego w trzech projekcjach:
przyśrodkowo-bocznej, przyśrodkowo-
bocznej z bliższym odcinkiem kończyny
obróconym w kierunku doczaszkowym
oraz przyśrodkowo-bocznej z bliższym
odcinkiem obróconym w kierunku do-
ogonowym (8, 12, 13). Objawy radiolo-
giczne towarzyszące OCD to:

• widoczny podchrząstkowy ubytek

kości w 1/3 tylnej głowy kości ramien-
nej;

• luźny fragment zwapniałej chrząstki,

nakładający się na ubytek kości;

• wolne, cieniujące fragmenty zwap-

niałej chrząstki („myszy stawowe”)
w stawie;

• poszerzenie szpary stawowej;

• osteofity na tylnej krawędzi głowy

kości ramiennej i panewki łopatki;

• wtórne zmiany zwyrodnieniowe

w okolicy stawu pojawiające się w za-
awansowanych przypadkach.
W celu porównania i ze względu

na częsty obustronny charakter zmian
OCD, powinno się wykonać zdjęcie obu
stawów ramiennych (8, 12, 13).

Badaniem uzupełniającym może być

artrografi a. W wielu przypadkach ba-
danie to staje się koniecznością z tego
względu, że stawy młodych zwierząt za-
wierają dużą ilość niecieniującej tkanki,
dlatego badanie radiologiczne daje często
niezadowalający obraz schorzenia. Ar-
trografi a polega na dostawowym wpro-
wadzeniu środka cieniującego w celu
uwidocznienia ubytków w chrząstce
stawowej lub oddzielonych fragmentów
chrząstki w stawie ramiennym. Zdjęcia
wykonuje się po 5 minutach od podania
kontrastu do stawu.

Innym rodzajem badania pomocni-

czego jest USG stawu ramiennego, któ-
re częstokroć pomaga nam w potwier-
dzeniu diagnozy (ryc. 3, s. 28).

Znacznie rzadziej stosowanymi meto-

dami diagnozowania są:

• tomografi a komputerowa (TC), która

pozwala na uzyskanie obrazu prze-
kroju poprzecznego stawu i wykrycie
obecności drobnych fragmentów lub
niewielkich zmian w stawie;

• rezonans magnetyczny (MRI), po-

wstaje obraz przekroju poprzecznego,
który jest przedstawiony za pomocą
skali szarości.

L

ECZENIE

Istnieją dwa główne sposoby leczenia
OCD: jest to leczenie konserwatywne
oraz chirurgiczne. W leczeniu konserwa-
tywnym rozróżniamy dwie metody:

• pasywną, która trwa od 6 do 10 tygo-

dni i polega na ograniczeniu ruchu
zwierzęcia do niezbędnego minimum,
podawaniu niesterydowych leków
przeciwzapalnych oraz preparatów
działających ochronnie na chrząstkę
stawową (glukozoaminoglikany GAG),
np. siarczan chondroityny, kwas hia-
luronowy;

• aktywną, która zaleca okresowe wy-

konywanie ćwiczeń prostowania i zgi-
nania chorego stawu w celu oddzie-
lenia zmienionego chorobowo płata
chrzęstnego, a następnie wygojenia się
ubytku w warstwie podchrzęstnej.
W leczeniu chirurgicznym również

wyróżniamy dwie metody:

• artrotomię jako„metodę otwartą”,

• artroskopię jako„metodę zamkniętą”.

W ostatnich latach w operacyjnym

leczeniu OCD stawu ramiennego z po-
zytywnym skutkiem stosowana jest ar-
troskopia (11). Jest to mało inwazyjna

technika operacyjna, pozwalająca na jed-
noczesne wykonanie badania endo-
skopowego wnętrza stawu ramiennego
i usunięcie zmienionego płata chrząstki
stawowej. Ponadto podczas zabiegu ar-
troskopowego staw jest płukany w spo-
sób ciągły płynem Ringera lub fi zjolo-
gicznym roztworem. Płukanie stawu
powoduje usuwanie z jego wnętrza za-
palnie zmienionej mazi stawowej.

W naszym artykule skupimy się głów-

nie na przebiegu leczenia chirurgicznego
– artrotomii. Leczenie to zapewnia szyb-
ki powrót psa do normalnej aktywności
fi zycznej oraz zmniejsza ryzyko powsta-
wania DJD.

D

OJŚCIA

OPERACYJNE

Najczęściej stosowane są dwa typy doj-
ścia operacyjnego do stawu ramienne-
go, w zależności od tego, gdzie dokład-
nie umiejscowione są zmiany na głowie
kości ramiennej.

Dojście tylno-boczne
Uwidacznia około 50% powierzch-
ni głowy kości ramiennej i pozwala
na sprawdzenie tylnego i bocznego
obszaru stawu. Cięcie skórne prowa-
dzimy od dalszej trzeciej części grze-
bienia łopatki i kontynuujemy wzdłuż
tylnej jego granicy, pomiędzy częścią
barkową a łopatkową m. naramien-
nego (pars acromialis a pars scapularis
m. deltoideus). Koniec cięcia wyznaczo-
ny jest przez rozwidlenie żyły doczasz-
kowej (v. cephalica). Następnie w tej sa-
mej linii tniemy warstwę podskórną
oraz powięź. Część łopatkową m. na-
ramiennego oddzielamy od grzebienia
łopatki oraz od części barkowej mię-
śnia. Następnie odciągamy część ło-
patkową w kierunku tylnym, a część
barkową do przodu, dzięki czemu uwi-
dacznia się m. podłopatkowy i m. obły
mniejszy (m.infraspinatus et m. teres mi-
nor). Mięśnie te są mocno ukryte i prze-
sunięte w kierunku przednio-grzbieto-
wym. Należy uważać na znajdujące się
w tej okolicy gałęzie mięśniowe nerwu
pachowego (n. axilliaris), które należy
przesunąć na bok. Uwidacznia się to-
rebka stawowa, którą przecinamy rów-
nolegle do obrąbka stawowego, po-
między nim a głową kości ramiennej.
Po odnalezieniu miejsca, gdzie wystę-
pują zmiany OCD, odpreparowujemy
i usuwamy płat zmienionej chrząstki,
łyżeczkujemy warstwę podchrzęstną
w miejscu ubytku do momentu pojawie-
nia się krwi (ryc. 2). Ma to na celu po-
budzenie tworzenia regeneratu chrzęst-
no-włóknistego, który wypełni ubytek
i doprowadzi tym samym do wygo-
jenia się uszkodzonej powierzchni

33

CHIRURGIA

WETERYNARIA W PRAKTYCE

33

www.weterynaria.elamed.pl

MAJ • 5/2010

stawowej. Na koniec zamykamy szwa-
mi wchłanialnymi torebkę stawową, po-
więź mięśnia obłego mniejszego, podło-
patkowego i naramiennego oraz tkankę
podskórną, a materiałem niewchłanial-
nym – skórę (10, 14, 15).

Dojście tylne
Daje nam dobry wgląd w tylne struktu-
ry stawu i głowy kości ramiennej oraz
dostęp do przyśrodkowej części stawu.
Cięcie prowadzimy od środka tylnej gra-
nicy łopatki i kontynuujemy równolegle
do jej grzebienia, wzdłuż tylnej krawę-
dzi części łopatkowej m. naramiennego
(m. deltoideus), kończąc na tylnej kra-
wędzi bliższej części kości ramiennej.
Następnie odchylamy skórę, aby uwi-
docznić część łopatkową m. naramien-
nego (m. deltoideus) oraz głowę boczną
i głowę długą m. trójgłowego ramienia
(caput longum et caput laterale m. triceps
brachii). Odchylamy do przodu część
łopatkową m. naramiennego, aby uwi-
docznić m. obły mniejszy (m. teres mi-
nor) i m. podłopatkowy (m. infraspinatus).
Po odchyleniu w kierunku przednio-
dogrzbietowym m. obłego mniejszego
uwidacznia się torebka stawowa, któ-
rą przecinamy równolegle do obrąbka
stawowego. Po usunięciu zmienionej
chrząstki zamykamy torebkę stawową
szwami wchłanialnymi i pozwalamy
wrócić na prawidłowe miejsce mięśniom
– obłemu mniejszemu oraz naramien-
nemu. Szwami wchłanialnymi łączymy
powięź m. naramiennego oraz trójgło-
wego ramienia, a na koniec zszywamy
tkankę podskórną i skórę (10, 14, 15).

Niezależnie od wybranego dojścia ope-

racyjnego wszystkie fragmenty chrzęst-
ne muszą być usunięte.

O

PIEKA

POOPERACYJNA

I

OKRES

ZDROWIENIA

Po zabiegu zakładamy opatrunek mięk-
ki na 10 dni, podajemy antybiotyk, nie-
sterydowe leki przeciwzapalne i leki
przeciwbólowe (ryc. 5). Zalecenia dla
właściciela to ograniczenie aktywno-
ści fi zycznej zwierzęcia na okres 4-6 ty-
godni. Powrót do prawidłowych funk-
cji motorycznych po zabiegu następuje
między 7. dniem a 8. tygodniem od za-
biegu w zależności od wielkości ubytku
i rozległości zmian w stawie. U psów,
u których ubytek chrząstki był duży, fi -
zjologiczne obarczanie kończyny leczo-
nej może nastąpić dopiero 4-5 miesięcy
po operacji.

W

NIOSKI

Chirurgiczne leczenie daje najbardziej
zadowalające efekty, zapewniając naj-
szybszy powrót zwierzęcia do aktywno-

ści fi zycznej. Należy zwrócić szczególną
uwagę na to, że prawidłowa i wczesna
diagnostyka zmian w obrębie stawu ra-
miennego gwarantuje całkowity i szyb-
ki powrót do zdrowia.



Piśmiennictwo
1. Johnson A.: Osteochondrosis of the Shoulder.

Veterinary surgery: VS: the offi cial journal
of American College of Veterinary Surge-
ons, 2004.

2. Ytrehus B., Carlson C.S., Ekman S.:

Etiology and Pathogenesis of Osteochondrosis.
American College of Veterinary Pathologists.
„Vet. Pathol.”, 2007, 44: 429-448.

3. Barnhart M.: Osteochondritis Dissecans

(OCD) in Dogs. MedVet Clinical Review.
Columbus Veterinary Emergency Service,
2000.

4. MacConaill M.A.: The movements of bones

and joints 4. The mechanical structure of ar-
ticular cartilage. „Bone Join Surg.”, 1951,
33B: 251-257.

5. Kuroki K., Cook J.L., Stoker A.M., Tur-

nquist S.E., Kreeger J.M., Tomlinson J.L.:
Characterizing osteochondrosis in the dog:
potential roles for matrix metalloproteinases
and mechanical load in pathogenesis and di-
sease progression. „Osteoarthritis Cartilage”,
2005, 13: 225-234.

6. Harari J.: Osteochondrosis. „Vet. Clin. North.

Am. Small. Anim. Pract.”, 1998, 28: 87-
94.

7. Carlson C.S., MAuten D.J., Richard-

son D.C.: Ischemic necrosis of cartilage
in spontaneous and experimental lesions
of osteochondrosis. „J. Orthop. Res.”, 1991,
9: 317-329.

8. LaFond E., Breur G.J., Austin C.C.: Breed

susceptibility for development orthopedic dise-
ases in dogs. „J. Am. Anim. Hosp. Assoc.”,
2002, 38: 467-477.

9. Ekman S., Carlson C.S.: The pathophysiolo-

gy of osteochondrosis. „Vet. Clin. North. Am.
Small. Anim. Pract.”, 1998, 28: 17-32.

10. Adamiak Z.: Ortopedia i traumatologia sta-

wów kończyn i układu ścięgnowo-mięśniowego
psów i kotów. Galaktyka, Łódź 2007.

11. Amanda S., Hamanda M., Nishiue S.,

Doi T.: Osteochondritis dissecans of the hume-
ral head. „Arthroscopy”, 1992, 8: 132-137.

12. Debeer P., Brys P.: Osteochondritis dissecans

of the humeral head: clinical and radiological
fi ndings. „Acta Orthop. Belg.”, 2005, 71,
484-488.

13. Kealy J.K., McAllister H.: Diagnostyka

radiologiczna i ultrasonografi czna psów i ko-
tów. Elsevier Urban & Partner, Wrocław
2005.

14. Schebitz H., Brass W.: Techniki operacyjne

u psów i kotów. Galaktyka, Łódź 2004.

15. Slatter D.: Textbook of small animals surgery.

Saunders Company 1993.

dr n. wet. Janusz Bieżyński

Katedra i Klinika Chirurgii

Wydział Medycyny Weterynaryjnej

Uniwersytet Przyrodniczy we Wrocławiu

50-366 Wrocław, pl. Grunwaldzki 51

30