BLOK 1
PŁÓD, JAJNIK

Wewnątrzmaciczna śmierć płodu (1%)

• Najczęstsze przyczyny

  • niedotlenienie 50%

  • zakażenie 20%

  • wady rozwojowe 10%

  • choroba hemolityczna

  • uraz

  • przyczyny złożone

  • przyczyny trudne do ustalenia

• wykładniki morfologiczne śmierci wewnątrzmacicznej

  • zachłyśnięcie wodami płodowymi

  • wybroczyny podwsierdziowe i podnasierdziowe

  • wybroczyny podtorebkowe nerek

  • wylewy w nadnerczach i grasicy

  • krwotok wewnątrzczaszkowy

  • bezpowietrzność płuc

• przyczyny

  • ze strony matki

    • choroby krążenia

    • tbc

    • kiła

    • zapalenia i rozedma płuc

    • niedokrwistość

    • choroby krwi (chłoniaki, białaczki)

    • choroby nerek

    • EPH – gestozyd

    • cukrzyca

    • infekcje wirusowe – różyczka

    • cytomegalia

    • narkotyki

    • zatrucia – Pb, As

    • nikotyna

    • alkohol

    • toxoplasmoza

    • konflikt serologiczny

  • łożyskowe

    • łożysko przodujące

    • wady łożyska

    • prawdziwy węzeł pępowiny

    • wypadnięcie pępopwiny

    • zapalenia

    • ciąża przenoszona

    • przedwczesne odklejenie łożyska

    • zawał

  • płodowe

    • wady serca

    • wady nerek

Najczęstsze przyczyny zgonów noworodków

• niedotlenienie

  • wewnątrzmaciczne (przedporodowe)

  • śródporodowe

  • okołoporodowe(do czasu odpadnięcia pępowiny)

• zakażenia

  • posocznice; bakterie Gram(-), E. coli, Pseudomonas aeruginosa
    zakażenia wewnątrzszpitalne bardzo szybki przebieg, wysoka śmiertelność
    
    źródłem zakażenia są:
    zapalenia pępka i naczyń okołopępkowych
    zapalenia przewodu pokarmowego
    zapalenia płuc i dróg oddechowych
    zapalenia skóry
    
    Choroba szerzy się w wyniku:
    aspiracji wód płodowych
    zakażenia śródporodowe (zakażenia dróg rodnych)
    zakażenia jatrogenne (cewkowanie naczyń)

  • kiła

  • toksoplazmoza

  • cytomegalia

  • ____________________

• wady rozwojowe

• przyczyny złożone

• uraz mechaniczny

• choroba hemolityczna

  • anemia hemolityczna

  • icterus gravis neonatorum

  • hydrops foetalis universalis

• trudne do ustalenia

• inne:

  • wcześniactwo

  • aspiracja treści pokarmowej

  • w stanach niestrawności

  • w urazach mózgu

  • w rozdarciu namiotu mózgu

  • we wrodzonych wadach serca

  • dystrepsja niemowląt

  • zakażenia

  • niewłaściwe karmienie

  • niewłaściwe leczenie

  • genetyczne (np. mukowiscydoza, zespół Downa)

  • zanieczyszczenie środowiska

Zaburzenia rozwojowe:

• tkanka nerwowa

  • bezmózgowie

  • rozszczep kręgosłupa

    • przepuklina oponowa

    • przepuklina rdzeń-oponowa

  • małogłowie

  • wielkogłowie

  • cyklopia

  • dziurowatość mózgu

  • brak mózgu jama wypełniona płynem

  • niedorozwój zakrętów mózgu

  • zakręty nadmiernie szerokie

  • wąskie zakręty mózgu

  • wodogłowie wewnętrzne

• jama ustna

  • zajęcza warga

  • wrodzona przetoka wargi

  • niedorozwój warg

  • wargi olbrzymie

  • rozszczep podniebienia

  • rozszczep wargi, szczęki

  • krótkie wędzidełko języka

  • brak zębów

  • brak niektórych zębów

  • zwiększona liczba zębów

  • małe zęby

  • duże zęby

• szyja

  • przetoki

  • torbiele

  • kręcz szyi

• przewód pokarmowy

  • zarośnięcie przełyku

  • niedrożność jelit

  • zarośnięcie odbytu

  • niedrożność dróg żółciowych

• jama brzuszna

  • przepuklina pępowinowa

  • wrodzone wytrzewienie

  • przepuklina pępkowa

  • przepuklina pachwinowa

  • przepuklina przeponowa

• układ moczowo-płciowy

  • spodziectwo

  • wierzchniactwo

  • wynicowanie pęcherza

  • zarośnięcie warg sromowych

  • wnętrostwo

  • niedrożność dróg moczowych

• układ kostno-stawowy

  • nadliczbowe palce

  • zrośnięcie palców

  • stopa końsko-szpotawa

  • stopa płaska wrodzona

  • kolano koślawe

  • wrodzone zwichnięcia stawu biodrowego

Wady rozwojowe popłodu

• fizjologia: waga łożyska 500-600g, wymiar 15x20x2 [cm]
  ocena: kształt, przyczep pępowiny, miejsce pęknięcia błon płodowych, długość pępowiny 30-70 [cm]

• nieprawidłowości zagnieżdżenia

  • ciąża szyjkowa

  • ciąża jajowodowa

  • ciąża brzuszna

• wady sposobu zagnieżdżenia

  • zbyt głębokie wnikanie trofoblastu w ściany macicy

    • przyrośnięte – accreta – dochodzi do mięśnia

    • wrośnięte – increta – wchodzi w mięsień

    • przerastające percreta – przechodzi mięsień

• wady rozwojowe pępowiny

  • zbyt krótka przerwanie w trakcie akcji porodowej

  • zbyt długa zapętlenie

  • przyczepy pępopwiny do łożyska:

    • przyczep centralny 14-25%

    • przyczep mimośrodkowy 556-79%

    • przyczep brzeżny 5-10%

    • przyczep błoniasty 1%

• wady rozwojowe błon płodowych – w zasadzie nie spotyka się

Cytomegalia

• etiologia: wirus herpes cytomegalii

• postacie:

  • wrodzona

  • choroba nabyta w okresie niemowlęcym

  • infekcja u dorosłych

• drogi zakażenia

  • przeniesienie infekcji z matki na płód

  • zakażenie płodu w okresie porodu

  • zakażenie kropelkowe

  • zakażenie w toku transfuzji

  • zakażenie weneryczne

  • przeniesienie z mlekiem matki

• wtręty i ogniskowe martwice

  • ślinianki

  • nerki wątroba

  • płuca

  • przewód pokarmowy

  • trzustka

  • tarczyca

Zespół błon szklistych

• 20-30% zgonów noworodkow

• występowanie

  • u wcześniaków

  • u noworodków donoszonych matek chorych na cukrzycę

  • noworodków urodzonych z cięcia cesarskiego z ciąży, w której nastąpiło krwawienie z łożyska przodującego

  • niedotlenionych w czasie porodu

• objawy kliniczne

  • zaburzenia oddychania duszności, hipoksemia

  • RTG płuc rozsiane zmiany

• makroskopowo

  • płuca wiśniowe, ciężkie, obficie zraszające się krwią na przekroju, duże z odciskami żeber na powierzchni

• przyczyna pierwotna:

  • niewykształcenie pneumocytów ziarnistych II typu, co powoduje obniżenie produkcji surfaktantu;

  • przyczyna niedobór kortykosterydów

• badanie:

  • amniocenteza stężenie lecytyny do sfingomieliny gdy L/SM = 2/1 to ryzyko RDS małe, 28-38 t.c. wyst. surf.

• przyczyna wtórna

  • zaburzenia korelacji między ukrwieniem a upowietrznieniem narządu

Mukowiscydoza

• dziedziczna, wrodzona autosomalnie recesywnie, gen na długim ramieniu chromosomu 7

• istota choroby

  • zaburzenia czynności gruczołów egzokrynnych

  • zagęszczenie ich wydzieliny

• przyczyna

  • gruczoł potowy brak resorpcji Na⁺ i Cl^-

  • płuca zmniejszone przechodzenie Cl^- przez nabłonek

  • trzustka HCO₃^- nie przechodzi do przewodów
    spadek ciśnienia osmotycznego, wzrost zagęszczenia wydzieliny

• diagnostyka

  • badanie próba potowa (jonoforeza pilokarpinowa) MU [Cl] > 60 mmol/l

• klinika

  • okres noworodkowy

    • zespół niedrożności smółkowej, smółkowe zapalenie otrzewnej

  • okres wczesnoniemowlęcy

    • ostre zapalenia płuc, przewlekłe zapalenia oskrzeli

  • okres późno i przedszkolny

    • przewlekłe biegunki, poranna duszność, zespół złego wchłaniania

  • okres szkoły i młodzieńczy

    • przewlekłe biegunki

    • zespół płucny

      • zapalenie

      • rozstrzenia oskrzeli

      • zwłóknienie płuc

      • serce płucne

Choroba Hirszprunga

• aganezja zwojów Meisnnera i Auerbacha w odcinku dystalnym

  • zwój Meisnnera – podśluzówkowy (wydzielanie błony śluzowej, rejestracja ciśnienia)

  • zwój Auerbacha – między warstwami mięśniówki (ruchy jelit)

• początek choroby: 2-3 dzień życia

• 6-10 razy częściej u chłopcow

• objawy kliniczne:

  • biegunka

  • zaparcia

  • zespół zaburzeń wchłaniania

  • niedrożność

• RTG

  • w odcinku dystalnym zwężenie, powyżej rozdęcie, zaburzenia perystaltyki

• rozpoznanie:

  • badanie biopsyjne odbytnicy poszukiwanie komórek zwojowych

  • zwiększona aktywność EACH

• powikłania

  • niedożywienie

  • owrzodzenie kałowe

  • niedrożność mechaniczna

• leczenie

  • operacyjne usunięcie odcinka dystalnego z plastyką odbytu

Nephroblastoma (guz Wilmsa)

• 7% nowotworów u dzieci

• dziedziczenie: delecja krótkiego ramienia chromosomu 11

• najczęściej jednostronny

• u obu płci

• objawy kliniczne

  • rozwija się bezboleśnie

  • nadciśnienie

  • niedokrwienie (krwawienie z dróg moczowych)

  • sporadyczne wymioty

  • wyniszczenie, zmiana psychiki dziecka

• makroskopowo

  • duża masa guza do 2kg

  • rożnie rozprężająco pod torebką nerki

  • guz białawy, twardy, czasami z torbielakami wypełnionymi masami brodawkowymi

  • na przekroju zrazikowy

• przerzuty

  • drogą naczyń do płuc, rzadko wątroba, węzły

• mikroskopowo

  • postacie

    • nerkopodobna

    • kanalikowa

    • brodawkowata

Rak jajnika:

• czynniki ryzyka

  • wiek, najczęściej 50-59 rok życia

  • późna menopauza

  • nierództwo

  • niepłodność leczona metodą IVF

  • gruczolistość

  • stany zapalne w miednicy mniejszej

  • ekspozycja na talk i azbest

  • cztery porody zmniejszają ryzyko raka jajnika o 40%

• co chroni:

  • wczesna menopauza (45-49 rż)

  • porody, laktacje

  • każde 5 lat OC obniża ryzyko o 20-30%

  • histerektomia i podwiązanie jajowodów

  • przebycie świnki – wzrost przeciwciał dla MUC1

  • wzrost <160cm, szczupła sylwetka

  • aspiryna stosowana > 6 miesięcy

  • sen > 7 godzin

• objawy kliniczne

  • ból w miednicy mniejszej

  • uczucie pełności

  • powiększenie obwodu brzucha

  • utrata masy ciała

  • wzdęcia, nudności, zaparcia, parcie na mocz

Stopnie zaawansowania klinicznego raka jajnika

• stopień I guz ograniczony do jajnikó w

  • stopień Ia

    • guz ograniczony do jednego jajnika, torebka niezmieniona

  • stopień Ib

    • guz ograniczony do obu jajników, torebki niezmienione

  • stopień Ic

    • guz ograniczony do jednego lub obu jajników oraz: naciek torebki i/lub pęknięta torebka i/lub obecne komórki nowotworowe w płynie otrzewnowym

• stopień II guz zajmuje jeden lub oba jajniki i nacieka tkanki miednicy mniejszej

  • stopień IIa

    • naciek macicy i/lub jajowodów

  • stopień IIb

    • naciek pozostałych narządów miednicy mniejszej

  • stopień IIc

    • naciek narządów miednicy oraz obecność komórek nowotworowych w płynie otrzewnowym

• stopień III przerzuty do otrzewnej poza miednicę mniejszą i/lub do regionalnych węzłów chłonnych

  • stopień IIIa

    • przerzuty do otrzewnej potwierdzone mikroskopowo

  • stopień IIIb

    • przerzuty do otrzewnej, wielkość do 2cm

  • stopień IIIc

    • przerzuty do otrzewnej, wielkość > 2cm i/lub przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

• stopień IV przerzuty odległe

Diagnostyka USG

• wielkość guza

• jednostronne, obustronne

• obecność wyrośli brodawkowatych

• regularność ścian guza

• obecność przegród, elementów litych

• wodobrzusze

• nacieki otrzewnej, sieci

• obfite, chaotyczne unaczynienie

• diagnostyka, cd.

  • tomografia komputerowa

  • rezonans magnetyczny

  • RTG klatki piersiowej

  • mammografia

CA 125:

• stany fizjologiczne przebiegające z podwyższonym Ca125

  • miesiączka

  • ciąża

  • po porodzie

• stany patologiczne

  • rak trzustki

  • rak płuca, żołądka

  • chłoniaki

• Ca125 jest podwyższony w 80% nieśluzowych raków jajnika i 50% raków śluzowych

• czynnik prognostyczny

• monitorowanie leczenia

• monitorowanie wznowy

• inne markery

  • Ca 19-9

  • Ca 15-3

HE4 – Human epididymis protein 4

• rak jajnika

• najądrze

• śluzówka jamy ustnej, nosowej

• płuco, nerka

• przedostaje się do krążenia wcześniej, stąd wyższe stężenia we wczesnych stadiach; czułość we wczesnych rakach 82%

• algorytm ROMa – kombinacha Ca 126 i HE4, czułość 92,2%, swoistość 95%, przed menopauzą <7,4; po menopauzie <25,3%

Guzy jajników

• pierwotne wywodzą się z dowolnej grupy komórek jajnika

  • nabłonkowe (70%)

  • podścieliska i sznurów płciowych (10%)

  • germinalne (20%)

• częste miejsce przerzutowania nowotworów

• często bezobjawowe, objawy pojawiają się gdy choroba jest już bardzo zaawansowana

• mogą być hormonalnie aktywne

• mogą być obustronne

Nowotwory nabłonkowe jajnika

• surowicze

• śluzowe

• endometrialne

• z nabłonka urotelialnego

Guzy surowicze

• torbielowate, nabłonek cylindryczny

• 30% wszystkich nowotworów jajnika

• 60% łagodne

• 30% złośliwe

• 10% graniczne

• pomiędzy 25-50 rż

• rokowanie pomyślne – 5 lat przeżywa 95%

• makroskopowo

  • powierzchnia gładka

  • brodawkowate wyrośla

  • lite pola złośliwość

• łagodne: cystadenoma papillare serosum i cystadenoma serosum

Serous tumours – malignant

• część lita

• naciekanie podścieliska jajnika

• cechy histologicznej złośliwości

• ciała piaszczakowate (w około 30%)

• od GI do GIII

Borderline serous tumours

• brak destrukcyjnego naciekania podścieliska

• lite lub torbielowate

• mogą dawać wszczepy do otrzewnej

• pleomorfizm

• mitozy

• 75% 10-letnie przeżycie

Mucinous tumours

• 10-15% wszystkich nowotworów jajnika

• głównie u kobiet w średnim wieku

• 75% łagodne

• raki 15%

• graniczne 10%

• mogą być bardzo duże – do 25kg

• liczne przestrzenie torbielowate wypełnione gęstą galaretowatą treścią

• bywają obustronne

• typ:

  • jelitowy

  • endocerwikalny

Śluzak rzekomy otrzewnej

• pęknięcie guza śluzówkowego jajnika lub guza wyrostka robaczkowego

• niedrożność jelit

• zapalenie otrzewnej

Endometroid tumours

• 2-4% wszystkich guzów jajnika

• większość złośliwa

• mogą wywodzić się z ognisk endometriozy lub nabłonka pokrywającego jajnik

• w 20% towarzyszy im rak endometrium

• w starszym wieku

Brenner tumours

• 5% łagodnych guzów

• 40-60 rż

• w 10% obustronny

• złośliwy – bardzo rzadko

• adenofibroma

• małe, do 30cm średnicy

• mogą towarzyszyć zmiany torbielowate lub struktury cewkowe

Carcinoma embryonale

• anaplastyczne komórki, duży polimorfizm

• duże jądra i jąderka

• granice komórkowe niewyraźne

• liczne atypowe mitozy

• martwica koagulacyjna, ogniska krwotoczne

• ciałka hematoksylinowe – pozostałość po zwapniałych ogniskach martwicy w świetle kanalików nasiennych

• niekorzystne czynniki rokownicze

  • dużo komórek w fazie S

  • aneuploidia

  • naciekanie naczyń

  • duża liczba naczyń włosowatych w guzie

  • domieszka choriocarcinoma

• typy

  • lity

  • gruczołowy

  • brodawkowaty

Yolk sac tumor

• komórki różnicują się w kierunku struktur pęcherzyka żółtkowego

• średnia wieku 18 miesięcy (0-8 rż)

• w postaci mieszanej u dorosłych

• różnorodny obraz histologiczny

• często mikrotorbielkowaty (wodniczki w cytoplazmie)

• sznury i pasma komórek

• wysoki poziom AFP

• ciałka Schiller-Duvala

  • centralne naczynie krwionośne

  • otoczone przez kołnierz tkanki łącznej

  • na zewnątrz komórki nowotworowe

  • całość wewnątrz torbielowatej przestrzeni

Choriocarcinoma

• guz różnicujący się w kierunku cyto- i syncytjotrofoblastu

• 2 i 3 dekada życia

• w postaci czystej <0,5%; jako domieszka w 15%

• w 50% poprzedza go mola hydatiosa

• w 25% poprzedza go poronienie

• w 22% poprzedza go prawidłowa ciąża

• w 3% poprzedza go ciąża ektopowa

• mały rozmiar

• miękki guzek z ogniskami krwotocznymi i martwicą

• często nacieka naczynia krwionośne

• przerzuty:

  • mózg

  • płuco

  • wątroba

• 2 typy komórek

  • duże (typu syncytiotrofoblastu) z wyraźnymi cechami histologicznej złośliwości, o bardzo nieregularnych kształtach, czerwoną cytoplazmą, wodniczkami, obecność HCG

  • mniejsze – jednojądrowe z jasną, bladoróżową cytoplazmą

Teratoma

• komórki i tkanki wywodzące się z więcej niż 1 listka zarodkowego

• noworodki i dzieci – drugi co do częstości występowania germinalny guz jądra (średnia wieku 20 miesięcy)

• u dorosłych jako składnik guzów germinalnych niejednorodnych

• guz duży, lity, widoczne torbiele, czasem chrząstka

• obecność martwicy lub ognisk krwotocznych budzi podejrzenie elementów niedojrzałych lub złośliwych

• typy:

  • dojrzały

  • niedojrzały

  • z transformacją złośliwą

Teratoma maturum

• mieszanina dobrze zróżnicowanych komórek i tkanek

• częściej u dzieci i noworodków

• jajnik – 27-44% wszystkich guzów u dorosłych i 50% wszystkich guzów u dziewczynej

• najczęściej jako torbiel skórzasta (obustronnie w 8-15% przypadków)

• w 1-2% można stwierdzić ogniska transformacji złośliwej

Teratoma immaturum

• aby go rozpoznać należy stwierdzić obecność niedojrzałych tkanek, mogą one występować razem z tkankami dojrzałymi

• złośliwy

• u dziewczynek i młodych kobiet (średnia wieku 18 lat)

• najczęściej jednostronny

• rokowanie zależy od proporcji tkanek dojrzałych do niedojrzałych, a w szczególności od obecności prymitywnej tkanki neuroektodermalnej w guzie

Postacie mieszane guzów germinalnych

• zbudowane z 2 lub więcej typów nowotworów germinalnych

• stanowią 1/3 nowotworów germinalnych jądra

• najczęściej

  • teratoma + ca embryonale

  • ca embryonale + seminoma

  • ca embryonale + teratoma + YSC

  • polyembryoma (YST + ca embryonale) – zbudowany z ciałek embrioidalnych – w środku komórki ca embryonale, do których wpukla się pęcherzyk zbudowany z YST i otaczającej je struktury jamki podobnej do owodni

Nowotwory ze sznurów płciowych i podścieliska gonad

• z komórek Sertolego – głównie w średnim wieku, produkuje estrogeny – ginekomastia

• mały, dobrze ograniczony, szarobiały, lity

• cewki i beleczki, które leżą we włóknistym podścielisku – mogą przypominać kanaliki nasienne

• wiązki filamentów ułożone wokół jądra
  (włókienka Carkota-Böttchera)
  w komórkach krople lipidów
  10% złośliwe

Nowotwory ze sznurów płciowych i podścieliska gonad – jajnik

• folliculoma – potencjalnie złośliwy, wykazuje różnicowanie w kierunku komórek warstwy ziarnistej pęcherzyka jajnikowego

• głównie po menopauzie – produkuje estrogeny

• dziewczynki – przedwczesne dojrzewanie

• kobiety dojrzale – patologiczne krwawienia

• rośnie powoli i nacieka miejscowo

• nawroty i rozsiew w 5-25% przypadków

Folliculoma

• w 95% jednostronny, otorebkowany, duże rozmiary

• mikro:

  • nieduże, owalne komórki, jądro przypominające ziarno kawy, ciałka Call-Exnera, struktury wielkopęcherzykowe, beleczkowe, wyspowe i lite

• postać młodzieńcza – struktury wielkopęcherzykowe lub lite, duży polimorfizm, wysoki indeks mitotyczny, brak cech ziaren kawy

Ziarniszcak – agresywny przebieg

• obecność przerzutów lub naciekanie guza poza jajnikiem

• średnica powyżej 6cm

• lity typ rozrostu z komórek wrzecionowatych

• wysoki indeks mitotyczny

• pęknięcie guza

Guzy germinalne

• dysgerminoma

  • guz zbudowany z prymitywnych, monomorficznych komórek germinalnych, przegrod łącznotkankowych z limfocytami

  • makroskopowo:

    • guz otorebkowany, w 90% przypadków jednostronny, średni wymiar 15cm, barwy kremowej lub szarej, lity lub z ogniskami martwicy i drobnymi torbielami

  • mikroskopowo:

    • komórki o obfitej cytoplazmie, z jąderkami, w przegrodach łącznotkankowych limfocyty T, ziarniniaki, sporadycznie komórki syncytialne

  • IHC: wimentyna, PLAP, CD117

  • prognoza

    • guz wrażliwy na chemioterapię, stopień zaawansowania klinicznego – jedyny czynnik prognostyczny?

• potworniaki

  • z dwóch lub trzech listków zarodkowych (ektodermy, mezodermy, endodermy), wiek pacjentek: 2-80 rż, średnio 21

  • niedojrzały potworniak (tkanki niedojrzałe najczęściej neuroektodermalne), guz torbielowaty lub lity

  • potworniaki dojrzałe

    • lite

    • torbielowate, jedna z postaci – torbiel dermoidalna (skórzasta)

    • homunculus (fetiform teratoma)

  • potworniaki monodermalne i guzy somatyczne skojarzone z torbielą dermoidalną – guzy zawierające utkanie głównie z jednego listka zarodkowego oraz guzy powstające ze struktur torbieli skórzastej
    - struma ovarii (w tym warianty złośliwe)
    - carcinoid (lity, torbielowaty)
    - mucinous carcinoid
    - struma ovarii/carcinoid
    - ependymoma
    - PNET
    - glioblastoma multiforme

• teratoma with malignant transformation

  • rak płaskonabłonkowy

  • rak gruczołowy

  • rak podstawnokomórkowy

  • rak niezróżnicowany

  • rak drobnokomórkowy

  • guzy z gruczołów łojowych

  • znamiona i czerniaki

  • retilan anlage tumor

  • guzy ze struktur przysadki

  • mięsaki

Guzy germinalne

• pojęcia

  • teratocarcinoma

  • teratoma malignum

  • gonadoblastoma

• zmiany morfologiczne w jądrach poprzedzające rozwój guzów germinalnych

  • intratubular gem cel neoplasia (IGSN), synonim: testicular intraepithelial neoplasia, gonocytoma in situ, intratubular preinvasive tumour, carcinoma in situ

  • makro: jądro bz

  • mikro: komórki nowotworowe w nabłonku kanalikow nasiennych

Ziarniszcak (adult type)

• 1% guzów jajnika, 95% ziarniszczaków, najczęściej między 50-55 rż, często przebiega z hyperestrogenizmem (5-25% rak endometrium), rzadko wydziela androgeny

• makroskopowo:

  • w 95% jednostronny, średnia średnica 12cm, na ogół otorebkowany, torbielowaty lub lito-torbielowaty

• mikroskopowo:

  • zbudowany z komórek „ziarnistych”, fibroblastów i komorek zluteinizowanych, IM 1-2/10HPF, ciałka Call-Exnera

• postacie histologiczne:

  • rozlany, drobno- i wielkopęcherzykowy, wyspowy, „gyriform”, beleczkowy, lito-cewkowy, mieszany, sarkomatyczny

• IHC

  • inhibina, CD99, wimentyna, kalretynina, rzadko S-100, SMA

• różnicowanie:

  • rak anaplastyczny, guzy endokrynne, guzy mezenchynalne, stromalne jajnika

• prognoza

  • na ogół guz łagodny, potencjalny agresywny, przeżycie 10-letnie 60-90%, wznowy: 10-50% przypadków nawet po 20-30 latach (wiek > 40 lat, atypia, wysoki IM, średnica powyżej 5cm, zaawansowanie kliniczne)

Ziarniszczak (juvenile type)

• występuje przed 30 rż, głównie u dzieci, 5% ziarniszczaków może wywołać przedwczesne dojrzewanie płciowe, może ujawnić się jako „ostry brzuch”, sporadycznie współistnieje z zespołem Maffucci lub Olliera, w 2% obustronny

• makroskopowo:

  • średnica 3-32cm, średnio 12,5cm, lity lub lito-torbielowaty, może wystąpić martwica i krwotoki

• mikroskopowo:

  • komórki nowotworowe, w guzkach , pęcherzykach lub układach rozlanych, komórki kwasochłonne, zwakuolizowane, w pęcherzykach płyn kwaso- lub zasadochłonny, rzadko ciałka Call-Exnera, zwapnienia, IM wyższy niż w postaci dorosłych, postać anaplastyczna, makronukleoza, atypia

• różnicowanie

  • small cel carcinoma

  • raki jasnokomórkowe

  • guzy przerzutowe, np. melanoma

• prognoza

  • 5% guzów o złośliwym przebiegu

  • I stopień zaawansowania klinicznego – bardzo dobre

  • II stopień – złe

Ziarniszczak u mężczyzn

• guz bardzo rzadki

• adult type:

  • u 25% pacjentów ginekomastia, wiek 16-76, średnia 44 lata

  • makroskopowo:

    • postacie tyko mikroskopowe, do 13cm, dobrze odgraniczony, czasem otorebkowany, sporadycznie drobne torbiele, martwica i wylewy krwi

  • mikroskopowo:

    • postacie takie jak u kobiet

  • prognoza

    • przerzuty w 20% przypadków

• postać młodzieńcza (juvenile type)

  • często jako guz wrodzony, w jadrze o nieprawidłowej strukturze lub lokalizacji, 6,6% guzów jąder przed dojrzałością płciową, bardzo rzadki po 1 rż, najczęściej w lewym jądrze

  • makroskopowo

    • guz torbielowaty lub lito-torbielowaty, częściowo otorebkowany, średnica 0,8 – 5cm

  • mikroskopowo

    • torbiele wysłane wieloma warstwami komórek „ziarnistych”, rzadko ciałka Call-Exnera

Nowotwory ze sznurów płciowych i podścieliska gonad – jajnik

• włókniak, otoczkowiak, włókniakootoczkowiak

  • najczęściej jednostronne, otorebkowane, lite, szarożółte

  • pomiędzy komórkami widoczne pasma włókien kolagenowych i ogniska szkliwienia

  • w 40% zespól Meigsa (guz jajnika, ascit, hydrothorax) – różnicowanie z rakiem jajnika – cytologia

• guz z komórek Sertoliego i Leydiga

  • należy tu też guz zbudowany wyłącznie z komorek Sertoliego

  • guzy różnej wielkości – lite, żółte

  • 3 postacie: dobrze, średnio i nisko zróżnicowana

  • część guzów wydziela estrogeny i progesteron

  • wznowy lub przerzuty <5%

• guz z komórek steroidowych

  • nowotwór lutealny podścieliska

  • nowotwór z komórek Leydiga

  • występują w każdym wieku

  • duże komórki o eozynochłonnej lub zwakuolizowanej cytoplazmie

  • większość związana jest z cechami klinicznymi wirylizacji

Gonadoblastoma

• w dysgenetycznych gonadach

• rzadki

• w 50% z dysgerminoma

• małe guzki z mikrozwapnieniami

• w 80% przed 20 rż

• typowo kobiety 46XY

• wywodzi się z komórek zawierających chromosom Y

• dwa typy komórek

  • ze sznurów płciowych

  • przypominające seminoma/dysgerminoma

Guzy germinalne

• lokalizacja: gonady, śródpiersie, przestrzeń zaotrzewnowa, narządy wewnętrzne w tym OUN

• 30% guzów jajnika, 95% z nich to dojrzałe potworniaki torbielowate, pozostałe 5% to guzy złośliwe, stanowią 3% guzów złośliwych jajnika w Europie, Japonia – 20%; średni wiek pacjentek 18 lat
  postacie złośliwe głównie u dzieci i młodych kobiet, 60% guzów złośliwych poniżej 21 rż

• etiologia – nieznana

• objawy kliniczne – guz jamy brzusznej

BLOK 1

MACICA

Czynniki wpływające na florę bakteryjną pochwy

• fizjologicznie:

  • poród

  • ciąża

  • menstruacja

  • menopauza

• choroby i leki

  • choroby metaboliczne

  • choroby wątroby

  • zaburzenia i leki hormonalne

• miejscowe

  • infekcje

  • zabiegi chirurgiczne

  • uraz

  • poronienie

  • aktywność seksualna

Zapalenia

• bakteryjne

  • paciorkowce

  • gronkowce

  • enterokoki

  • E.coli

  • neisseria gonorrhoe

• wirusowe

  • herpes typ II

  • HPV

  • CMV

• Chlamydia trachomatis

• Ureaplasma urealiticum

• grzybicze: Candidia

• pasożytnicze

  • trichomonas vaginalis

  • enterobius vermicularis

HPV – ryzyko onkogenności

• niskie: 6, 11 ,42, 43, 44

• średnie: 31, 33, 35, 51, 52

• duże: 16, 18, 45, 56

Epidemiologia raka szyjki macicy

Pomimo znaczącego postępu w wykrywaniu i leczeniu, rak szyjki macicy jest ciągle istotnym problemem o globalnym zasięgu.

Rak szyjki macicy jest nadal najczęstszym złośliwym nowotworem u kobiet w krajach rozwijających się (Afryka, Ameryka Płd i Środkowa, Azja, Płd-Wsch). W większości krajów rozwiniętych zajmuje 7-8 miejsce na liście nowo-wykrywanych raków u kobiet.

Z badań epidemiologicznych wynika jednoznacznie, iż etiologia raka szyjki macicy jest związana z czynnikiem przenoszonym drogą płciową.
Wskazuje na to związek pomiędzy zachorowalnością na raka szyjki macicy, a:
- wczesną inicjacją życia seksualnego
- liczbą partnerów seksualnych
- liczną wcześniejszych partnerek seksualnych u partnera chorej na raka szyjki macicy

Czynnikiem związanym z powstawaniem raka szyjki macicy jest w większości przypadków wirus brodawczaka (HPV), który:

• wykrywany jest w 95% przypadków raka szyjki macicy (HPV 16, 18 i 31 wykrywane jest metodą hybrydyzacji in situ w większości raków in situ i raków naciekających, zarówno płaskonabłonkowych jak i gruczołowych)

• ma zdolność do transformacji nowotworowej linii komórkowych NIH 3T3

• po wprowadzeniu do komórek nabłonka (HPV16 DNA) powoduje ich „immortalizację” i wywołuje powstawanie zmian cytologicznych jak w zmianach przedrakowych

Dla oceny zmian przedrakowych w odniesieniu do raka szyjki macicy stosowano szereg klasyfikacji:

• system dysplasia – ca „in situ” – carcinoma

• system CIN – oparty na założeniu iż zmiany przedrakowe mają charakter klonalny i który traktuje CIN3 i ca „in situ” jako jedną zmianę

• podział wyróżniający dwie jednostki morfologiczne – „low-grade SIL” oraz „high-grade SIL”

Patogeneza raka szyjki macicy

SYSTEM „Bethesda” – typy wirusów HPV

System „Bethesda”

• mając na względzie nowe dane na temat roli infekcji HPV wprowadzono klasyfikację określaną terminem Systemu Bethesda. W terminologii Bethesda pojęcie „low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL)” odpowiada zmianom o typie „koilocytic atypia” i CIN1, zaś pojęcie „high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL)” odpowiada zmianom o typie CIN2 i CIN3

• low grade SIL to zmiany heterogenne pod względem rodzaju wirusa HPV, klonalności, ploidii oraz utraty heterozygotyczności (LOH). High-grade SIL, przeciwnie, mają w odniesieniu do tych parametrów charakter klonalny. Zastąpienie, w odniesieniu do zmian typu low-grade - terminu CIN1 pojęciem SIL-1 (squamous intraepithelial lesion) znacznie lepiej oddaje charakter zmiany, gdyż proces ten ma charakter infekcji, ustępującej samoistnie, nawet przy braku leczenia

• wprowadzenie nowej, dwustopniowej terminologii w znacznym stopniu ułatwiło współpracę pomiędzy patologami i klinicystami. Chore ze zmianami typu LSIL są traktowane zachowawczo. Przeciwnie, w przypadku rozpoznania HSIL konieczne jest zastosowanie leczenia

• co __________ klasyfikacja Bethesda odnosi się do badania cytologicznego, jednak część patologów ekstrapoluję ją na opisy histologiczne, co z kolei umożliwia komunikację pomiędzy cytologami i patologami

Microinvasive carcinoma

• w około 4% do 7% przypadków zmianom o charakterze CIN towarzyszy powierzchowne naciekanie podścieliska szyjki macicy

• rozpoznanie mikroinwazji stawiane jest jedynie w oparciu o badanie całej zmiany

• wyróżnienie spośród raków postaci z mikronaciekaniem ma istotne znaczenie kliniczne. Ciągle jeszcze egzystują dwie niezależne definicje mikroinwazji. Wg the International Federation of Gynecologic and Obstetrics (FIGO) do 5mm, zaś wg Society of Gynecologic Oncology (SGO) do 3mm. Oba przedziały głębokości naciekania zostały uwzględnione w nowej klasyfikacji FIGO, jako: stage 1a (<3,0mm), stage 1b (>3mm <5mm). Kryteria SGO w odniesieniu do mikroinwazji są bardziej restrykcyjne nie tylko ze względu na głębokość naciekania, ale także dlatego, iż wykluczają zajęcie przez komórki raka naczyń limfatycznych i kapilarnych

Naciekające nowotwory złośliwe

Klasyfikacja WHO (2003) wyróżnia trzy grupy naciekających nowotworów nabłonkowych szyjki macicy:

• squamous cell carcinoma

• adenocarcinoma

• „other” epithelial tumours – w tej ostatniej grupie są ujęte:

  • adenosquamous carcinoma

  • adenoid basal cell carcinoma

  • adenoid cystic carcinoma

  • neuroendocrine tumors

  • undifferentiated carcinoma

Ponadto ta sama klasyfikacja wymienia grupę złośliwych rozrostów mezenchymalnych:

• leiomyosarcoma

• endometroid stromal sarcoma

• undifferentiated endocervical sarcoma

• sarcoma bortryoides

• alveolar soft part sarcoma

• angiosarcoma

• malignant peripheral nerve sheath tumor

oraz osobno: złośliwych nowotworów melanocytarnych (melanoma malignum), limfatycznych i krwiopochodnych (malignant lymphoma, leukemia), tzw. nowotworów różnych (YST), nowotworów przerzutowych.

Rak płaskonabłonkowy

• większość raków płaskonabłonkowych szyjki macicy powstaje na bazie zmian przedrakowych związanych z przetrwałą infekcją HPV

• ok. 10% do 20% nieleczonych zmian typu CIN ulega transformacji do raka w okresie 3-20 lat. Średni wiek chorych na raka szyjki wynosi 51 lat, średni wiek chorych ze zmianami typu CIN3/high-grade SIL wynosi ok. 15-23 lat mniej, tj. ok. 28 lat. Średni wiek chorych z rakiem in sity z mikronaciekaniem wynosi 43 lata

• w ostatnim okresie stwierdza się zauważalny wzrost raków szyjki macicy u kobiet poniżej 35 roku życia

• naciekające raki płaskonabłonkowe przybierają różne formy makroskopowe

  • zmiany o charakterze wczesnym mają charakter wyniosłości o nieregularnych brzegach, łatwo krwawiących przy dotyku, często z obecnością owrzodzenia

• ok. 98% wczesnych zmian rozwija się w obrębie strefy przejściowej

• bardziej zaawansowane zmiany mają dwojaki charakter:
  _____________________________________________________, bądź ___________________________, który nadaje szyjce macicy kształt beczkowaty

Verrucous Carcinoma

• jest to bardzo rzadka odmiana wysokozróżnicowanego raka płaskonabłonkowego, zwykle przyjmująca makroskopowo postać kłykciny. Dawniej była znana pod nazwą giant condyloma acuminatum of Buschke and Lowenstein

• nowotwór cechuje się powolnym, miejscowym typem wzrostu

• histologicznie guz cechuje się akantotycznym rozrostem wysokozróżnicowanego nabłonka, który szerokimi kolumnami nacieka w głąb podścieliska (sposób naciekania podścieliska przypomina tapetowanie krypt gruczołowych). Nabłonek rakowy charakteryzuje się znikomą atypią oraz znikomą aktywnością mitotyczną – jeżeli stwierdza się figury podziału to są one ograniczone do bazalnych części nabłonka

Adenocarcinoma

• raki gruczołowe stanowią aktualnie około 15-25% ogółu raków naciekających szyjki macicy

• stałą tendencją obserwowaną w USA i Zachodniej Europie jest wzrost odsetka gruczolakoraków szyjki macicy w stosunku do raka płaskonabłonkowego naciekającego. W latach 50-60tych raki płaskonabłokowe stanowiły ok. 95% ogółu raków szyjki. W doniesieniach z lat 70-tych raki płaskonabłonkowe stanowiły od 75-80%, a gruczolakoraki od 20-25%.

• makroskopowo gruczolakoraki mają postać egzofitycznych guzów, owrzodzenia bądź rozlanego śródściennego nacieku, który powoduje, że szyjka macicy przybiera kształt beczkowaty

• rak gruczołowy szerzy się najpierw miejscowo, a następnie daje przerzuty do węzłów chłonnych miednicy

• w porównaniu z rakiem płaskonabłonkowym, częściej obserwuje się przerzuty do jajników, narządów jamy brzusznej oraz przerzuty odległe

Drogi szerzenia się raka szyjki macicy

Przerzuty do węzłów chłonnych mają miejsce bardzo wcześnie i dotyczą 25-50% chorych w stadium IB i II.

Najczęściej zajęte są węzły chłonne biodrowe wewnętrzne, zasłonowe, biodrowe zewnętrzne i biodrowe wspólne. W późnym okresie choroby mają miejsce przerzuty do węzłów chłonnych krzyżowych, okołoaortalnych i pachwinowych. Nierzadko stwierdza się również przerzuty do odległych węzłów chłonnych, np. nadobojczykowych.

W przeciwieństwie do rozsiewu drogami limfatycznymi, przerzuty hematogenne występują w późnym okresie choroby.

Zapalenia endometrium

• ostre i przewlekłe

• specyficzne:

  • chlamydia

  • CMV

  • HSV

  • Mycoplasma

  • Actinomyces

  • Grzyby

Endometriosis (gruczolistość)

• Adenomyosis, adenomyoma

Rozrost endometrium – etiologia

Efekt nadmiernej i przedłużonej stymulacji estrogenowej przy obniżeniu stymulacji progesteronowej.

• wczesna miesiączka, późna menopauza

• cykle bezowulacyjne

• PCOS

• otyłość

• nieródki

• leczenie niezrównoważonymi estrogenami

• Tamofixen

• guzy jajnika hormonalnie czynne (foliculoma, tecoma)

• choroby wątroby

• cukrzyca

• wcześniejsze naświetlania miednicy małej

Najczęściej w okresie okołomenopauzalnym wskutek:

• cykli bezowulacyjnych występujących przez dłuższe okresy czasu lub stale, z obecnością w jajniku przetrwałych pęcherzyków

• obecność przetrwałych pęcherzyków w jajniku z wysokim poziomem estrogenów

• atrezji pęcherzyków z rozrostem komórek tekalnych

• terapii egzogennymi hormonami

Diagnostyka rozrostu endometrium:

• badanie USG – pomiar grubości endometrium

  • u kobiet po menopauzie prawidłowa grubość do 0,5cm, do 0,7 w przypadku HTZ

• badanie histopatologiczne wyskrobin z jamy macicy

Kryteria rozpoznania rozrostu

• zaburzenia architektoniki gruczołów

• obecność lub brak polimorfizmu komórek i ich jąder (atypia)

Rozrost endometrium, podział wg WHO

ROZROST ZŁOŻONY (hyperplasia complex endometrii)

• cewki gruczołowe stłoczone z pączkowaniem

• różnice wielkości i kształtu między poszczególnymi cewkami

• światła cewek nieregularnego kształtu z kątowymi zagięciami, czasem szczelinowate

• pseudowarstwowość nabłonka wyścielającego cewki

• bardzo skąpe podścielisko między cewkami

Rozrost z atypią

• najczęściej w formie rozrostu złożonego

• stłoczenie gruczołów, układ plecy w plecy

• duży polimorfizm komórek wyścielających cewki

• utrata polaryzacji jąder komórek wyścielających cewki

• atypia jądrowa: wzrost stosunku N/C, anisonucleosis, hyperchromacja, wyraźne jąderka

• liczne mitozy

Polip endometrium

• u kobiet przed i po menopauzie

• związany z hyperestrogenizmem

Rak endometrialny

• czynniki ryzyka

  • terapia hormonalna estrogenowa

  • tamoxifen

  • otyłość

  • cukrzyca

  • zaburzenia genetyczne (typ I związany z rozrostem, typ II z atrofią), zespół Lyncha, zespół Cowdena

• rodzaje

  • variant with squamous differentiation

  • villogralndular variant

  • secretory variant

  • ciliated cell variant

  • rak śluzowy

  • rak surowiczy

  • rak jasnokomórkowy

  • rak płaski

  • rak mieszany

Dualistyczna teoria rozwoju raka błony śluzowej szyjki macicy

rozrost złożony atypowy – (PTEN, K-ras) rak endometrialny

rak wewnątrznabłonkowy (EIC) – (p53) rak surowiczy, rak jasnokomórkowy

Rak endometrialny

• najbardziej charakterystyczną cechą gruczolakoraków endometrialnych jest, chociażby ogniskowa obecność gruczołów lub układów kosmkowo-cewkowych wysłanych walcowato-komórkowym nabłonkiem jednorzędowym lub pseudowielorzędowym

• jądra typowego nabłonka są wydłużone i ułożone prostopadle do błony podstawnej

Kryteria oceny stopnia zróżnicowania (architectural grading)

• grade 1

  • lite układy komórek raka nie stanowią więcej niż 5% utkania guza

• grade 2

  • guz w 6-50% zbudowany z litych układów komórkowych

• grade 3

  • ponad 50% nowotworu tworzą lite pola komórek rakowych

Guzy pochodzenia mezenchymalnego

Endometrial stromal and related tumours

• endometrial stromal sarcoma, low grade

• endometrial stromal nodule

• undifferentiated endometrial sarcoma

Smooth muscle tumours
MIXED EPITHELIAL AND MESENCHYMAL TUMOURS

• carcinosarcoma (malignant mullerian mixed tumour, metaplastic carcinoma)

• adenosarcoma

• carcinofibroma

• adenofibroma

Malignant mesodermal mixed tumor (MMMT) = carcinosarcoma

• guz trzonu macicy, który histologiczne zbudowany jest z dwóch złośliwych component: rakowej i mezenchymalnej

• składowa nabłonkowa ma najczęściej postać raka endometroidnego, składowa mezenchymalna – mięsaka stromalnego typu high grade lub fibrosarcoma, w części przypadków utkanie heterologiczne (rhabdomyosarcoma, chondrosarcoma)

• przebieg kliniczny oraz najnowsze wyniki badań immunohistochemicznych i molekularnych wskazują na nabłonkowy charakter obu komponent ( metaplastic high grade carcinoma)

• komórki komponenty mezenchymalnej w większości przypadków wykazują ogniskowo ekspresję keratyn i EMA

• obie komponenty wykazują ten sam typ mutacji genów p56 i K-raz oraz inaktywację chromosomu X

Leiomyoma (mięśniak gładkokomórkowy)

• najczęstsze nowotwory macicy

• najczęściej u kobiet w wieku średnim, rzadziej przed 30 r.ż.

• wzrost zależny od estrogenów i progesteronu: powiększają się w trakcie terapii estrogenami, szybko rosną w ciąży i w czasie przyjmowania progesteronu

• objawy kliniczne

  • ból

  • uczucie ucisku

  • krwawienia

  • niepłodność

  • mogą ulec skręceniu, martwicy, wtórnemu zakażeniu

• makroskopowo:

  • owalne

  • twarde

  • białe

  • unoszą się ponad myometrium na przekroju

  • mogą lokalizować się podśluzówkowo, śródściennie i podsurowicówkowo

• mikroskopowo

  • dobrze odgraniczone

  • pęczki włókien mięśniowych o budowie wirowatej

  • komórki wrzecionowate

  • wydłużone, tępo zakończone jądra komórkowe

  • kwasochłonna cytoplazma

  • zmiany wsteczne: szkliwienie, obrzęk, zwyrodnienie śluzowate, zwapnienia, zwyrodnienie torbielowate

Leiomyosarcoma

• średni wiek występowania 50-55 r.ż.

• niespecyficzne objawy kliniczne:

  • krwawienia

  • ból

  • szybki wzrost guza

• makroskopowo

  • najczęściej śródścienny pojedynczy guz

  • miękki, mięsisty, nieostro odgraniczony

  • szarożółty do różowego

  • pola martwicy i krwotoków

• mikroskopowo

  • pęczki komórek wrzecionowatych z obfitą kwasochłonną cytoplazmą

  • pleomorfizm komórkowy

  • hyperchromatyczne jądra z wyraźnymi jąderkami

Endometrialne guzy podścieliskowe

• endometrial stromal nodule

• endometrial stromal sarcoma

• undifferentiated endometrial sarcoma

Endometrial stromal nodule

• łagodny

• 23-86 rż, średnia wieku ok. 50 lat

• 75% przed menopauzą

• makroskopowo

  • dobrze odgraniczony

  • 1-20cm

  • na ogół wpukla się w postaci polipa do jamy macicy

  • część zlokalizowana śródmięśniowo bez kontaktu z endometrium

  • odgraniczony, uciska myo i endometrium

• komórki przypominają podścielisko endometrium w fazie proliferacji: małe, z małym owalnym jądrem, granice komórkowe nieostre

• aktywność mitotyczna zwykle niska

Endometrial stromal sarcoma

• średni wiek 42-53 r.ż.

• główne objawy kliniczne

  • krwawienie

  • ból

• makroskopowo

  • powiększenie macicy, pogrubienie nieregularne błony śluzowej i mięśniowej

  • miękki, beżowy, polipowaty

• mikroskopowo

  • komórki przypominają proliferacyjne podścielisko endometrium

  • aktywność mitotyczna może być niska

  • naczynia przypominające arteriole dość regularnie rozmieszczone

  • naciekają mięśniówkę

  • zatory w naczyniach żylnych

Undifferentiated endometrial sarcoma

• 55-60 r.ż.

• polipowate masy naciekające rozlegle mięśniówkę z jej destrukcją i martwicą

• podtyp monomorficzny i polimorficzny

• zwykle wysoka aktywność mitotyczna i polimorfizm, nieregularna sieć naczyń

BLOK 1

ENDOKRYNY

Układ dokrewny

• układ dokrewny jest utworzony ze ściśle ze sobą współpracujących narządów i wspólnie z układem nerwowym reguluje czynności organizmu

• substancje przenoszące sygnały wysyłane przez gruczoły dokrewne określane są mianem hormonów, działają na odległe komórki docelowe położone poza miejscem ich syntezy

• hormony są zazwyczaj przenoszone przez krew z miejsca syntezy do komórki docelowej; zwiększona aktywność pobudzonej tkanki docelowej powoduje obniżenie wydzielania hormonu, określane jest to mianem sprzężenia zwrotnego

• hormony mogą też być wydzielane do przestrzeni pozakomórkowej i oddziaływać na sąsiednie komórki (działanie parakrynne) lub na komórkę, która hormon wytwarza (działanie autokrynne)
  Hormony można podzielić na kilka dużych grup działających na różnego typu receptory, wyróżnia się trzy rodzaje receptorów

  • receptory błonowe

  • receptory cytoplazmatyczne

  • receptory jądrowe

Nowotwory gruczołów dokrewnych = nowotwory endokrynne = nowotwory gruczołów wydzielania wewnętrznego

Nowotwory endokrynne

• rakowiaki

• nowotwory z przysadki mózgowej i podwzgórza

• nowotwory endokrynne trzustki

• nowotwory nadnerczy

• nowotwory przytarczyc

• nowotwory endokrynne wydzielające substancje peptydowe

Nowotwory endokrynne

• są grupą nowotworów rzadko występujących

• są częściej nowotworami sporadycznymi niż uwarunkowanymi dziedzicznie (predyspozycja genetyczna do zespołów mnogich nowotworów endokrynnych, MEN)

• wśród nowotworów tej grupy część wykazuje normalną czynność hormonalną, część nadmierną, a części nowotworów nie towarzyszy żadna czynność hormonalna

• podstawą rozpoznania nowotworu endokrynnego jest wynik badania mikroskopowego

• cechą złośliwości nowotworów neuroendokrynnych jest stwierdzenie obecności przerzutów, a także naciekanie na okoliczne tkanki

• w ocenie mikroskopowej wykonuje się badanie immunohistochemiczne w celu wykazania endokrynnego charakteru nowotworu

• pomocne jest badanie cytologiczne z biopsji cienkoigłowej

PATOLOGIA PRZYSADKI

Przysadka

Przysadka jest niezwykle ważnym gruczołem dokrewnym położonym na podstawie mózgu w siodle tureckim, które jest zagłębieniem kości klinowej. W jej sąsiedztwie znajduje się skrzyżowanie nerwów wzrokowych oraz zatoki jamiste. Przysadka jest małym, w kształcie ziarna fasoli narządem, średnicy do 1 cm, wagi ok. 0,5g. Masa narządu powiększa się w ciąży, u wieloródek może przekraczać 1g. Przysadka łączy się z podwzgórzem poprzez szypulę, która przechodzi przez otwór w przeponie przysadki stanowiącej przedłużenie opony twardej.

• Łącznie z podwzgórzem, przysadka pełni nadrzędną rolę w stosunku do innych gruczołów wydzielania wewnętrznego.

Przysadka jest utworzona z dwóch odrębnych morfologicznie, histogenetycznie i czynnościowo części: płata przedniego – części gruczołowej i tylnego – części nerwowej.

• choroby przysadki można podzielić na te, które dotyczą głównie pata przedniego i dotyczące płata tylnego

• schorzenia dotyczące płata przedniego mogą polegać na nadmiarze lub niedoborze hormonów (hyper i hypopituitarismus); w większości przypadków nadczynność spowodowana jest czynnym hormonalnie gruczolakiem. Niedoczynność może być natomiast spowodowana przez wiele czynników takich jak: uszkodzenie niedokrwienne lub urazowe, napromienianie, zapalenie oraz nieczynny hormonalnie nowotwór. Poza zaburzeniami hormonalnymi guzy przedniego płata wystające ponad siodełko tureckie mogą powodować miejscowe objawy uciskowe takie jak zaburzenia pola widzenia na skutek ucisku na nerwy wzrokowe oraz objawy wzrostu ciśnienia śródczaszkowego

• schorzenia tylnego płata mogą się manifestować jako nadmiar lub niedobór jednego z hormonów, najczęściej AND i najczęściej związane są z uszkodzeniem urazowym (wypadki komunikacyjne)

Nadczynność przysadki i gruczolaki przysadki

• gruczolaki przysadki stanowią ok. 10% nowotworów wewnątrzczaszkowych, najczęściej występują u dorosłych w 3-5 dekadzie życia, większość gruczolaków jest zmianami izolowanymi, niekiedy występują w zespole MEN typ I

• gruczolaki średnicy do 1 cm zalicza się arbitralnie do microadenoma

• nieczynne hormonalnie gruczolaki są wykrywane później niż czynne

• większość gruczolaków przysadki jest pochodzenia monoklonalnego, nawet te, które wydzielają kilka hormonów, co sugeruje, że większość powstaje w wyniku proliferacji pojedynczej somatycznej komórki

• znaczna liczba gruczolaków przysadki nie wykazuje czynności hormonalnej (null cell adenoma), stanowią one około 20% gruczolaków. Nowotwory te utworzone są z komórek chromofobnych lub też posiadają ziarnistą kwasochłonną cytoplazmę. W odróżnieniu od hormonalnie czynnych gruczolaków, ziarnistość ich cytoplazmy jest następstwem dużej liczby mitochondriów, natomiast ziarnistości sekrecyjnych jest na ich terenie niewiele

Nadczynność przysadki i gruczolaki przysadki

Typowy gruczolak przysadki jest zazwyczaj miękkim, dobrze odgraniczonym guzem, często ograniczonym do siodełka tureckiego. Większe zmiany mogą szerzyć się do przodu do okolicy nadsiodełkowej, uciskając na skrzyżowanie nerwów wzrokowych i inne struktury takie jak nerwy czaszkowe. Powiększając się gruczolaki niszczą siodło tureckie, mogą szerzyć się miejscowo do zatok jamistych i klinowych.

W 30% gruczolaki są nieotorebkowane i naciekają otaczające kości, oponę twardą i rzadko mózg. Takie zmiany określa się mianem gruczolaków naciekających (inwazyjnych).

W dużych gruczolakach często spotyka się ogniska martwicy i krwotoków. Niekiedy rozległy wylew krwi do gruczolaka powoduje nagłe kliniczne ujawnienie się guza, stan taki można określić mianem udaru przysadkowego.

Histologicznie gruczolaki są utworzone z podobnych do siebie, wielobocznych komórek ułożonych w gniazda i sznury. Podścielisko gruczolaków jest skąpe, co powoduje ich miękką, galaretowatą konsystencję. Jądra komórkowe są zazwyczaj regularne. Aktywność mitotyczna zazwyczaj jest niewielka. Cytoplazma może być kwasochłonna, zasadochłonna lub chromofobna w zależności od typu i ilości wydzielanej substancji. Ten komórkowy monomorfizm oraz skąpa ilość podścieliska pozwala odróżnić gruczolaka od niezmienionego nowotworowo miąższu przysadki. Na podstawie samego obrazu histologicznego nie można przewidzieć czynnościowego stanu gruczolaka oraz jaki hormon wydziela.

Rak przysadki

Raki przysadki należą do rzadkości, w większości przypadków są nieczynne hormonalnie. Ich budowa histologiczna może być różnorodna od nowotworów przypominających atypowe gruczolaki do raków o niskim stopniu zróżnicowania. Rozpoznanie raka wymaga wykazania obecności przerzutów, zazwyczaj do węzłów chłonnych, kości, wątroby lub też do innych narządów.

Niedoczynność przysadki

Niedoczynność przysadki charakteryzuje się brakiem lub zmniejszeniem wydzielania jednego lub większej liczby hormonów, może być spowodowana schorzeniem podwzgórza lub przysadki.

Objawy niedoczynności pojawiają się gdy około 75% miąższu narządu jest uszkodzone.

Niedoczynność może pojawić się nagle np. w przebiegu poporodowej martwicy niedokrwiennej (zespół Sheehana) lub też rozwijać się powoli na skutek stopniowego niszczenia narządu – zespół Glińskiego-Simmondsa.

Główne przyczyny niedoczynności przysadki:

• nowotwory i inne zmiany guzowate powodujące ucisk: gruczolaki i inne łagodne nowotwory, pierwotne i przerzutowe nowotwory złośliwe, torbiele

• urazowe uszkodzenie przysadki – np. wypadki komunikacyjne

• zabiegi operacyjne i napromienianie przysadki: wykonywane z powodu nowotworu przysadki mogą uszkadzać pozostały miąższ narządu

• torbiel kieszonki Rathkego: torbiele te wysłane są urzęsionym nabłonkiem kubicznym z obecnością nielicznych komórek kubkowych oraz komórek przedniego płata przysadki, wypełnione białkowym płynem powiększając się mogą powodować objawy uciskowe

• wylew krwi do przysadki (udar przysadki): jest to nagły wylew krwi do przysadki, często na terenie gruczolaka, towarzyszą mu ostre objawy kliniczne – bardzo silny, trudny do zniesienia ból głowy, podwójne widzenie oraz niedoczynność przysadki

• niedokrwienna martwica przysadki i zespół Sheehana: niedokrwienna martwica jest ważną przyczyną niewydolności przysadki

Rzadziej niedobór hormonów przysadki wynika z braku podwzgórzowych czynników uwalniających.

Wśród schorzeń podwzgórza wpływających na funkcję przysadki należy wymienić:

1. nowotwory: zmiany łagodne takie jak czaszkogardlak (craniopharyngioma) oraz przerzuty nowotworów złośliwych takich jak rak sutka czy rak oskrzela. Niedobór hormonów podwzgórza może się pojawić również na skutek radioterapii stosowanej w leczeniu nowotworów mózgu i nosogardła.

2. procesy zapalne takie jak: sarkoidoza, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych mogą powodować niedoczynność przedniego płata przysadki oraz moczówkę prostą

Craniopharyngioma jest guzem o średnicy 3-4 cm, może rosnąć w formie otorebkowanego guza, przeważnie jednak jest zmianą torbielowatą, niekiedy wielokomorową. Ponad ¾ zawiera zwapnienia widoczne w badaniu radiologicznym. Zmiany te często uciskają na skrzyżowanie nerwów wzrokowych lub na inne nerwy czaszkowe; mogą wpuklać się w dno komory trzeciej i podstawę mózgu. Wyróżnia się dwie odmiany histologiczne tego nowotworu – postać przypominającą szkliwiaka (adamantinoma) i odmianę brodawkowatą.

PATOLOGIA TARCZYCY

Wole

Powiększenie tarczycy, czyli wole jest częstym klinicznym objawem choroby tarczycy.

Rozlane lub wieloguzkowe wole jest następstwem niewystarczającej produkcji hormonów tarczycy, często na skutek niedoboru jodu.

Niedobór hormonów tarczycy powoduje wzrost wydzielania TSH, co z kolei skutkuje rozrostem i przerostem nabłonka pęcherzykowego tarczycy, a w następstwie powiększenie całego narządu.

Stopień powiększenia tarczycy zależy od wielkości i czasu trwania niedoboru hormonów.

• wole rozlane nietoksyczne (proste) (struma parenchymatosa non toxica)
  Charakteryzuje się rozlanym powiększeniem całej tarczycy bez tworzenia guzków. Ponieważ poszerzone pęcherzyki są wypełnione koloidem wole tego typu bywa określane mianem wola koloidowego (struma colloides). Ten typ wola może występować endemicznie lub sporadycznie

• wole endemiczne
  Występuje w tych rejonach gdzie zawartość jodu w glebie, wodzie i pożywieniu jest niewystarczająca. Terminu „wole endemiczne” używa się, gdy ponad 10% populacji zamieszkującej dany region ma wole. Wole endemiczne szczególnie często występuje w rejonach górskich (Alpy, Andy, Himalaje). W Polsce endemia wola występuje głównie w Karpatach i Sudetach. Niedobór jodu powoduje spadek syntezy hormonów tarczycy i kompensacyjny wzrost produkcji TSH co z kolei powoduje rozrost i przerost komórek pęcherzykowych tarczycy i doprowadza do powstania wola. Po latach wole rozlane przechodzi w wole guzowate. Różna częstość występowania wola endemicznego w rejonach o podobnym stopniu nasilenia niedoboru jodu wskazuje na istnienie innych dodatkowych wolotwórczych czynników. Substancje wolotwórcze mogą znajdować się w pożywieniu, uważa się, że nadmiar wapnia w diecie oraz spożywanie dużej ilości niektórych jarzyn (kapusta, brukselka, kalafior, rzepa, maniok) przyczynia się do powstawania wola. Niebezpieczeństwo takie istnieje przy diecie jednostronnej, zwłaszcza u wegetarian.

• wole wieloguzkowe (struma nodosa).
  Powtarzające się epizody rozrostu i inwolucji powodują z czasem nieregularne powiększenie tarczycy z tworzeniem się guzków, co doprowadza do powstania wola wieloguzkowego. Wole takie można przebiegać z eutyreozą lub też może to być wole toksyczne. Wole wieloguzkowe powoduje największe powiększenie tarczycy, niekiedy na skutek ucisku na tchawicę powoduje duszność i często budzi podejrzenie rozrostu nowotworowego. Wole wieloguzkowe powoduje niesymetryczne powiększenie tarczycy, która niekiedy może osiągać wagę nawet powyżej 2000gm. Zajęcie tarczycy jest nierównomierne, niekiedy jeden z płatków jest bardziej zmieniony. Powiększona tarczyca niekiedy szerzy się zamostkowo (wole zamostkowe). Niekiedy jeden z guzków dominuje nad pozostałymi powodując wrażenie pojedynczego guza. Na przekrojach widoczne są guzki różnej średnicy barwy brązowawej, niekiedy galaretowate. Na terenie długo utrzymującego się wola guzkowego często obserwuje się zmiany wsteczne. Widoczne są wylewy krwawe, włóknienie, zwapnienie, torbiele. Histologicznie stwierdza się pola utworzone z pęcherzyków wysłanych spłaszczonym nabłonkiem zawierające dużą ilość koloidu oraz pola z cechami rozrostu i przerostu.

WOLE GUZKOWE TARCZYCY – KLINICZNY PODZIAŁ GUZKÓW

• NA PODSTAWIE BADANIA PAPLACYJNEGO

  • Guzki o konsystencji miękkiej

  • Guzki o konsystencji twardej

• NA PODSTAWIE USG

  • Lite

  • Torbielowate

  • Lito-torbielowate

• NA PODSTAWIE BAGANIA SCYNTYGRAFICZNEGO

  • Gorące – o wzmożonym wychwycie znacznika

  • Obojętne – bez zmian w wychwycie znacznika

UWAGA

Powyższe badania nie są w stanie jednoznacznie określić z jaką zmianą mamy do czynienia. Jedynie histopatologiczne badanie pooperacyjne, BAC, techniki molekularne pozwalają na stwierdzenie.

WOLE GUZKOWE TARCZYCY – OBRAZ MAKROSKOPOWY

• Powiększenie płata/płatów gruczołu tarczowego

• Na przekroju widoczne liczne (kilka – kilkanaście), dobrze odgraniczone guzki, koloru białego, szarego, beżowego, brązowego. Guzki mogą być różnej średnicy, otorebkowane lub nieotorebkowane, lite, torbielowate, z obecnością włóknienia, szkliwienia, zwapnień i wylewów krwawych

• Guzki mogą znajdować się w obrębie miąższu, związane lub nie z torebką oraz jako uszypułowane mogą leżeć poza zasadniczym płatem

• Granice między guzkiem a miąższem w guzkach koloidowych mogą być zatarte.

WOLE GUZKOWE TARCZYCY – OBRAZ MIKROSKOPOWY

WOLE KOLOIDOWE

• Pęcherzyki z dużą ilością koloidu (w przeciwieństwie do guzków rozrostowych)

• Pęcherzyki tarczycy wysłane komórkami A – tworzącymi nabłonek walcowaty sześcienny

• Jądra komórek A są ciemne, drobne, czasami widać jąderka, nukleoplazma drobnoziarnista, przezierna

• Cytoplazma skąpa, jasna – jasnoróżowa

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY (HYPERTHYREOSIS, THYREOTOXICOSIS)

Nadczynność tarczycy jest stanem chorobowym, w którym na organizm działa nadmierna ilość hormonów tarczycy, prowadząc do rozwoju charakterystycznego zespołu objawów klinicznych

Nadmierny poziom hormonów tarczycy manifestuje się:

• Nadmierną pobudliwością nerwową,

• Stałym przyspieszeniem akcji serca

• Męczliwością

• Słabością mięśniową

• Utratą wagi ciała przy dobrym apetycie,

• Biegunką

• Nietolerancją wysokiej temperatury

• Ciepłą skórą,

• Zwiększoną potliwością,

• Niestabilnością emocjonalną,

• Zaburzeniami miesiączkowania,

• Delikatnym drżeniem kończyn zwłaszcza dłoni,

• Zmianami ocznymi,

• Powiększeniem tarczycy o różnym stopniu nasilenia.

PRZYCZYNY NADCZYNNOŚCI TARCZYCY

1. Częste

   • Rozlany rozrost z nadczynnością (choroba Gravesa-Basedowa)

   • Wole guzkowe nadczynne

   • Nadczynny gruczolak

2. Rzadkie

   • Ostre lub podostre zapalenie tarczycy

   • Rak tarczycy z nadczynnością

   • Nabłoniak kosmówkowy lub zaśniad groniasty

   • Gruczolak przysadki produkujący TSH

   • Nadczynność tarczycy noworodków związana z chorobą Gravesa-Basedowa matki

   • Potworniak jajnika typu struma ovarii

   • Nadczynność tarczycy wywołana podawaniem jodu

   • Jatrogenna nadczynność

Zmiany oczne często zwracają uwagę u chorych z nadczynnością tarczycy. Do zmian ocznych zaliczamy:

• Lśniący wygląd gałek ocznych,

• Rzadkie mruganie,

• Nadmierne rozszerzenie szpary powiekowej,

• Opóźnianie się powiek przy ruchu gałek ocznych w dół i uwidocznienie białego rąbka spojówki nad tęczówką,

• Upośledzenie ruchu zbieżnego gałek ocznych,

U chorych z chorobą Gravesa-Basedowa obserwuje się zmiany oczne postępujące (ophtalmopatia progressica) charakteryzujące się głównie wytrzeszczem co może prowadzić do niedomykania się powiek i uszkodzenia rogówki oraz uszkodzenia mięśni ocznych.

Skóra chorych z nadmiernym poziomem hormonów tarczycy jest:

• Ciepła

• Wilgotna

• Zaczerwieniona

Z powodu zwiększonego przepływu i obwodowego poszerzenia naczyń w celu zwiększonej utraty ciepła.

Pocenie się jest wtórne do nadmiaru kalorii.

Naciekowa dermopatia (obrzęk podgoleniowy) jest stwierdzana jedynie w chorobie Gravesa-Basedowa.

Choroba Gravesa-Basedowa

Choroba Gravesa-Basedowa jest najczęstszą przyczyną endogennej nadczynności tarczycy. Charakteryzuje się triadą objawów klinicznych:

• Nadczynnością tarczycy łącznie z rozległym powiększeniem tarczycy

• Naciekową oftalmopatią z wytrzeszczem gałek ocznych (exophtalmus)

• Miejscową, naciekową dermatopatią występującą w formie obrzęku śluzowatego podgoleniowego (myxoderma praetibiale), objaw ten występuje rzadko.

Choroba Gravesa-Basedowa występuje głównie między 30 a 40 rż, kobiety chorują około siedem razy częściej niż mężczyźni. Istotną rolę w powstawaniu schorzenia odgrywają czynniki genetyczne, istnieje silny związek z HLA-B8 i -DR3. Stwierdza się rodzinne występowanie choroby. U obu monozygotycznych bliźniaków schorzenie występuje w 60%

• Choroba Gravesa-Basedowa jest schorzeniem z autoimmunizacji spowodowanym przez obecność przeciwciał skierowanych przeciwko receptorom TSH komórek pęcherzykowych tarczycy

• Inne schorzenia z autoagresji mogą współistnieć z chorobą Gravesa-Basedowa, takie jak lupus arythematosus visceralis, cukrzyca typu I, choroba Addisona, anemia złośliwa.

Różnicowanie choroby Gravesa-Basedowa z wolem guzkowym nadczynnym

	Choroba Gravesa-Basedowa	Wole guzkowe nadczynne
etiopatogeneza	Przeciwciała pobudzające czynność tarczycy	Autonomiczna produkcja hormonów tarczycy przez guzki
Wiek chorych	30-50 rż	40-60 rż
Początek choroby	Nagły	Mało uchwytny
Wole	Rozlane	Guzkowe, często dające objawy ucisku na sąsiadujące narządy
Zmiany oczne	Często obecna, mogą być postępujące	Tylko łagodne
Obrzęk przedgoleniowy	Może wystąpić	Nie występuje

Niedoczynność tarczycy

Do niedoczynności dochodzi na skutek czynnościowych lub strukturalnych zaburzeń w miąższu tarczycy. Niedoczynność tarczycy może być następstwem zaburzeń osi podwzgórze-przysadka-tarczyca. Podobnie jak nadczynność, niedoczynność dzieli się na pierwotną i wtórną.

PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY

• Niewydolność miąższu tarczycy

  • Rozwojowa

• Popromienne uszkodzenie (jod radioaktywny, napromienianie z zewnątrz)

  • Chirurgiczne usunięcie

  • Zapalenie Hashimoto

• Zaburzenia w syntezie hormonów

• Idiopatyczna pierwotna niedoczynność tarczycy (prawdopodobnie immunologiczne blokowanie receptorów TSH

  • Wrodzony defekt biosyntezy

  • Niedobór jodu

  • Leki przeciwtarczycowe

• Zaburzenia poza tarczycą

  • Uszkodzenie przysadki ze zmniejszeniem produkcji TSH

  • Uszkodzenie podwzgórza powodujące niedobór TRH

Najczęstszą przyczyną niedoboru tarczycy w rejonach gdzie nie stwierdza się niedoboru jodu jest przewlekłe o podłożu autoagresyjnym zapalenie tarczycy typu Hashimoto. Schorzenie to jest odpowiedzialny za 15-60% przypadków niedoczynności tarczycy.

Typowymi objawami niedoczynności tarczycy są:

• Kretynizm

• Obrzęk śluzowaty (myxoedema)

Struma lymphomatosa Hashimoto

• Choroba autoimmunologiczna tarczycy

• Rozwija się u osób predysponowanych genetycznie:

• Występowanie rodzinne- u 50% krewnych pierwszego stopnia

• Częste zachorowania w przypadku defektu chromosomu 21 (choroba Downa, rodzinna postać choroby Alzheimera, zespołu Turnera)

• Obecność antygenów HLA B8, DR3, DRS

• Przebiega z wolem lub bez niego

• Prowadzi do niedoczynności tarczycy

• K>M, 4-7 : 1

Struma Hashimoto

Struma lymphomatosa

• Występuje u kobiet w średnim wieku

• Powiększenie tarczycy z objawami niedoczynności

• Nacieki z komórek limfoidalnych i plazmocytarnych w zrębie- obraz grudki

• Grupa przewlekłych zapaleń tarczycy

• Obecność u 70-90% chorych przeciwciał przeciw tyreoglobulinie i antygenom mikrosomalnym

• Prowadzi do zbliznowacenia i niedoczynności tarczycy

• Wole Riedla- szczególna postać choroby Hashimoto- wole o konsystencji drzewiastej- struma lignosa

Struma lymphomatosa Hashimoto- postacie kliniczne

• Postać klasyczna- wole o dużej spoistości, nierównej powierzchni, eutyreoza/hipotyreoza

• Zanikowe zapalenie tarczycy- u starszych, zanikowy zwłókniały gruczoł, hipotyreoza

• Postać ogniskowa- przebieg skąpo objawowy, przewlekły, wole guzkowe, eutyreoza

• Postać młodzieńcza- u dzieci i młodzieży, miękkie wole, eutyreoza

• Postać poporodowa- u 4-9% kobiet po 1-8 miesięcy po porodzie

• Niema postać zapalenia tarczycy- bezbolesne zapalenia tarczycy z hipotyreozą

Struma lymphomatosa Hashimoto- postacie histokliniczne wg mizumi

• Przewlekłe oksyfilne zapalenia (z niedoczynnością)- rozsiane nacieki limfocytarne, liczne ogniska metaplazji onkocytarnej nabłonka

• Przewlekłe mieszane zapalenie- różnie nasilone nacieki limfocytarne, niewielkie włóknienie

• Przewlekłe rozrostowe zapalenie (z nadczynnością)- oprócz nacieków występują przerosty nabłonka pęcherzyków bez włóknienia

• Przewlekłe ogniskowe zapalenie (z eutyrozą)- niewielki rozrost nabłonka, nieznaczne włóknienie

• Przewlekłe destrukcyjne zapalenie (postać klasyczna)- obecne ogniskowe lub rozlane nacieki limfocytarne z tworzeniem grudek chłonnych i uszkodzeniem pęcherzyków, włóknienie, metaplazja

Przewlekłe destrukcyjne zapalenie (postać klasyczna)

• Czynnik ryzyka rozwoju chłoniaka nieziarniczego typu B

• U chorych z chorobą Hashimoto częściej rozwija się rak brodawkowaty tarczycy

Infekcyjne zapalenie tarczycy może mieć zarówno przebieg ostry jak i przewlekły. Do ostrego infekcyjnego zapalenia może dojść na drodze krwiopochodnej oraz przez ciągłość. Inne procesy zapalne spowodowane przez mycobacterium, grzyby, pierwotniaki są przeważnie zapaleniami przewlekłymi rozwijającymi się zazwyczaj u immunoniekompetentnych chorych. Niezależnie od przyczyny ostre zapalenie tarczycy manifestuje się nagłym bólem szyi w okolicy tarczycy, gorączką, dreszczami oraz innymi objawami ostrego zapalenia. Ostre zapalenie tarczycy może być samoograniczającym się procesem lub też może wymagać stosownego leczenia. Funkcja tarczycy przeważnie nie jest w istotny sposób zaburzona, a jedynymi pozostałościami zapalenia mogą być nieliczne rozsiane drobne zbliznowacenia.

Podostre (ziarniniakowe) zapalenie tarczycy (thyreoiditis subacuta granulomatosa)

Podostre zapalenie określane również mianem zapalenia ziarniniakowego lub zapaleniem deQuervain, występuje znacznie rzadziej od zapalenia Hashimoto. Schorzenie występuje najczęściej w wieku 30-50 lat, i podobnie jak inne zapalenia tarczycy dotyczy głównie kobiet (3-5:1).

Patogeneza. Uważa się że podostre zapalenie tarczycy jest następstwem zapalenia wirusowego. U większości chorych w wywiadzie stwierdza się przebycie infekcji górnych dróg oddechowych bezpośrednio przed wystąpieniem objawów zapalenia tarczycy. Schorzenie to pojawia się częściej w miesiącach letnich, zwiększoną częstość występowania obserwuje się po infekcjach związanych z wirusami Coxsackie, świnki, odry, adenowirusami i innymi.

W niektórych grupach etnicznych występuje dość silna korelacja z HLA-B35.

Podostre limfocytowe (bezbolesne) zapalenie tarczycy.

Podostre zapalnie tarczycy określane również jako bezbolesne lub limfocytowe zapalenie tarczycy jest rzadką przyczyną nadczynności tarczycy. W obrazie klinicznym stwierdza się nieznaczną nadczynność i niewielkie powiększenie tarczycy. Schorzenie może występować w każdym wieku, najczęściej jednak dotyczy ludzi w średnim wieku, głównie kobiet często po przebytej ciąży. Uważa się że jest przyczyną 1-10% nadczynności tarczycy.

Nowotwory tarczycy

• 1% nowotworów złośliwych człowieka (~0,6% u kobiet, ~0,3% u mężczyzn)

• Najczęstszy nowotwór złośliwy gruczołów wydzielania wewnętrznego (85-90% nowotworów tego układu)

• Obserwuje się rosnącą liczbę nowych zachorowań

• Kobiety chorują 3-4 razy częściej od mężczyzn

• 85-90% 10-letnich przeżyć

Trudno jest różnicować zmiany ogniskowe tarczycy na podstawie badania USG. Dlatego też ważne jest wykonanie biopsji każdej z tych zmian.

Etiologia nowotworów złośliwych tarczycy

• Ilość jodu w diecie (niedobór predysponuje do raka pęcherzykowego, nadmiar do raka brodawkowatego)

• Wiek- dwa szczyty zachorowań, między 10-20 rż. Oraz 40-65 rż.

• Płeć- kobiety chorują 3-4 razy częściej

• Czynniki genetyczne (rak rdzenia sty- mutacja genu RET)

• Narażenie na działanie promieniowania jonizującego (szczególnie w dzieciństwie)

Objawy raka tarczycy

• Guzek na szyi, częściej pojedynczy, współistniejący lub nie z wolem

• Powiększone węzły chłonne szyi (bogate unaczynienie chłonne i krwionośne ułatwia tworzenie przerzutów)

• Szybko powiększające się, istniejące od dawna wole

• Nagła duszność, chrypka, zaburzenia połykania

Diagnostyka raka tarczycy

• wywiad i badanie fizykalne

• USG szyi z oceną węzłów chłonnych

• biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC), najlepiej pod kontrolą USG, z oceną cytologiczną

• oznaczenie stężenia TSH, T3 T4, tyreoglobuiny CEA i wapnia w surowicy krwi

• RTG klatki piersiowej (w projekcji AP i bocznej

• badanie laryngologiczne z oceną strun głosowych

• TK lub MRI szyi (diagnostyka różnicowa ocena zaawansowania raka tarczycy, ocena operacyjności

• scyntygrafia (tarczyca, kości)

• USG jamy brzusznej lub/i TK jamy brzusznej (diagnostyka przerzutów odległych)

• w przypadku raka rdzeniastego oznaczenie poziomu kalcytoniny, PTH w surowicy krwi

• w przypadku raka rdzeniastego wykluczenie współistnienia guza chromochłonnego nadnerczy (zespół mnogiej gruczołowatości wewnątrzwydzielniczej, MEN)

• w przypadku raka rdeniastego anliza genetyczna mutacji genu RET

Marker – kalcytonina:

• hormon produkowany głównie przez komórki okołopęcherzykowe (komórki C) tarczycy, komórki mają charakter neuroendokrynny

• Kalcytonina bierze udział, razem min z parathormonem i witaminą D, w regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej organizmu. Regulacja wydzielania kalcytoniny jest uzależniona od stężenia wapnia we krwi. Wzrost stężenia jonów wapnia we krwi pobudza wydzielanie kalcytoniny z komórek C, a spadek stężenia hamuje to wydzielanie

• kalcytonina jest markerem raka rdzeniastego tarczycy który wywodzi się z komórek okołopęcherzykowych

• podwyższone stężenie kalcytoniny i wynikający z tego niski poziom wapnia w surowicy (hipokalcemia może być objawem zespołu paranowotworowego u chorych z rakiem płuca, a także z rakiem piersi

Marker tyreoglobulina

• jest hormonem typowo białkowym produkowanym przez komórki pęcherzykowe tarczycy

• fizjologicznie bierze udział w powstawaniu hormonów tarczycy

• w onkologii jest wykorzystywana jako marker raków tarczycy: pęcherzykowatego i brodawkowatego. Służy do monitorowania efektów leczenia i uchwycenia momentu progresji choroby (rośnie stężenie Tg w sytuacji wznowy).

Klasyfikacja TNM

Guz pierwotny (wersja skrócona) :
Tx – nie można stwierdzić guza pierwotnego
T0 nie stwierdzono guza pierwotnego
T1 guz o średnicy: T1a <1cm, T1b >1cm – 2cm
T3 guz > 4cm
T4 guz każdej wielkości przekraczający torebkę tarczycy i/lub naciekając narządy sąsiednie oraz każdy rak anaplastyczny

„m” dodaje się jeżeli rak jest wieloogniskowy

Stopień zaawansowania klinicznego raka tarczycy

Stopień	Wiek < 45 lat	Wiek > 45 lat
I	Każde T i N, M0	T1 N0 M0
II	Każde T i N, M1	T2 NO MO, T3 NO MO
III		T4 NO MO, Każde T N1 MO
IV		Każde T i N, M1

LECZENIE RAKA TARCZYCY

• Leczenie chirurgiczne (wycięcie tarczycy i węzłów chłonnych szyi)

Powikłanie leczenia chirurgicznego: niedoczynność przytarczyc, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, chrypka, problem z gojeniem się rany pooperacyjnej.

• Leczenie jodem promieniotwórczym (raków jodochwytnych)

Uzupełniające po leczeniu operacyjnym, radykalne lub paliatywne w przypadku stwierdzenia przerzutów odległych, w raku nieoperacyjnym, w nieoperacyjnej wznowie raka.

Przeciwwskazaniem do podania jodu jest ciąża i karmienie piersią. Powikłania występują rzadko, najczęściej pod postacią zaburzeń płodności i wtórnych nowotworów.

• Radioterapia szyi i śródpiersia

Uzupełniające leczenie po nieradykalnym zabiegu z przeciwwskazaniem do reoperacji, w raku anaplastycznym, przy stwierdzeniu przerzutów do węzłów chłonnych, paliatywnie na ogniska przerzutów odległych.

Wyjątkowo radioterapię stosuje się jako leczenie samodzielne (radykalne, paliatywne) raka tarczycy.

• Hormonoterapia

Leczenie uzupełniające dla raków hormonozależnych. Celem jest supresja (ablacja)TSH przez podawanie chorym wysokiej egzogennej dawki tyroksyny i w ten sposób całkowite zablokowanie wydzielania tyreotropiny przez przysadkę mózgową na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Równoczesne podawanie tyroksyny ma na celu substytucję hormonu tarczycy (wycięcie narządu powoduje brak endogennej tyroksyny).

GŁÓWNE TYPY HISTOPATOLOGICZNE

• Carcinoma papillare

• Carcinoma folliculare

• Carcinoma male differentiatum

• Carcinoma medullare

• Carcinoma anaplasticum

ONKOGENEZA RAKÓW TARCZYCY

• Ca papillare – mutacja RET, re aranżacja TRK, mutacja BRAF

• Ca folliculare - mutacja RAS, re aranżacja PAX8/PPARγ

• Ca medullare – mutacja germinalna RET

• Ca anaplasticum – mutacja TP53, BRAF

ADENOMA FOLLICULARE

• Najczęstszy nowotwór tarczycy, różnicowanie z komórki pęcherzykowej

• Występowanie w obszarach z niedoborem jodu

• 60% monoklonalne

• Związek z napromienianiem

• Klinicznie: małe, zwykle bezobjawowe, większe mogą być palpacyjnie wyczuwalne, ostry atak bólu i powiększenie guzka przy spontanicznym wylewie do gruczolaka

• Zwykle wykrywany w USG – pojedynczy lity guzek, dobrze odgraniczony

• Większość wykazuje obniżoną aktywność – „guzek zimny”, jeśli „gorący” – nadczynność

• Makroskopowo: zwykle pojedynczy, okrągły lub owalny guzek otoczony cienką torebką, z obszarami wylewów krwi i degeneracji torbielowatej

• Może powstać na podłożu hiperplazji guzkowej

• Rzadko odrost lub implantacja w miejscu operacji

ADENOMA FILLICULARE

CYTOPATOLOGIA

• Liczne komórki pęcherzykowe z małą ilością koloidu, dość często syncytia i układy drobnopęcherzykowe

• Gruczolaki wielkopęcherzykowe – obfita ilość koloidu i jednowarstwowe płaty

• Różnicowanie z rakiem nie jest możliwe cytologicznie – rozpoznanie tumor fillicularis

ADENOMA FILLICULARE

HISTOPATOLOGIA

• Mogą być obecne komórki z hiperchromatycznymi, powiększonymi jądrami

• W części centralnej guza jasne jądra

• Rzadko mitozy

• Niewielka ilość podścieliska, bogato unaczynione

• Zmiany degeneracyjne: obrzęk, włóknienie, szkliwienie, wylewy, zwapnienia, metaplazja

ADENOMA FILLICULARE

IMMUNOHISTOCHEMIA

• Cytokeratyny (+)

• Thyreoglobulina (+)

• TTF-1 (+)

• CK19 (-)

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE TARCZYCY

• Carcinoma papillare 70 - 80%

• Carcinoma folliculare 10 - 20%

• Carcinoma medullare 5 - 10%

• Carcinoma anaplasticum 2 - 10%

• Carcinoma male differentiatum 0,4 - 10%

• Lymphoma malignum 4 - 5%

RAK BRODAWKOWATY TARCZYCY

• Najczęstsza postać raka tarczycy (60-70% raków tarczycy)

• Szerzy się głównie naczyniami chłonnymi, dając przerzuty najpierw do węzłów chłonnych szyi, potem do śródpiersia i płuc

• Często rak wieloogniskowy, w 50% przypadków z mikroogniskami w drugim płacie tarczycy

• 25% raków ma podłoże genetyczne warunkowane mutacją genu RET, w wyniku której powstaje białko o funkcji kinazy tyrozynowej, pobudzające nadmierną proliferacje komórki.

• Inne mutacje, re aranżacje genów: RET/PTC, BRAF

• Leczenie operacyjne jak w raku pęcherzykowym

• Leczenie uzupełniające jak w raku pęcherzykowym (jod promieniotwórczy w rakach jodochwytnych, supresja hormonalna z tyroksyną)

• Niekorzystne czynniki rokownicze jak w raku pęcherzykowym

• Przeżycie 10-letnie u chorych z rakiem brodawkowatym tarczycy, po zakończonym pełnym leczeniu, wynoszą ponad 90%

CARCINOMA PAPILLARE

• Różnicowanie z komórki pęcherzykowej, charakterystyczne cechy jądrowe

• Rzadki przed 15 rż, ale najczęstszy nowotwór tarczycy u dzieci

• 20-50 rż, przewaga kobiet 4:1

• Rokowanie bardzo dobre (90% przeżyć)

• Wzrost zachorowalności, spadek umieralności

• Związany z ekspozycją na promieniowanie jonizujące – jod radioaktywny (Czarnobyl)

• Rozwija się w tarczycy lub tkance ekotopowej (struma ovarii)

• Objawy kliniczne: palpacyjny guz w tarczycy, scyntygraficznie „guzek zimny”, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych

• Niepalpacyjny, często wykrywany przypadkowo – mikrocarcinoma

• Przerzutowanie drogą limfatyczną, rozprzestrzenienie wewnatrzgruczołowe

Carcinoma papillare cytopatologia

• rozmaz obfity, grupki komórek gruczołowych formują brodawki o regularnym konturze, z palisadowatym układem jąder

• jądra powiększone, o nieregularnym obrysie, chromatyna piaskowa lub pudrowa, jąderko małe przylegające do błony jądrowej, groovsy, pseudoinkluzje

• gęsty koloid, komórki wielojądrowe typu około ciała obcego, ciałka piaszczakowate

Carcinoma papillare histopatologia

• powiększone, owalne lub wydłużone jądra, nakładające się na siebie, przejaśnienia w jądrach(ground glass),grooves,pseudoinkluzje

• złożone układy brodawkowate, rozgałęziające się, czasem obrzęknięte

• metaplazja płaskonabłonkowa, ciałka piaszczakowate

• włóknienie w podścielisku guza, naciek z limfocytów wokół guza

Carcinoma papillare immunohistochemia

• cytokeratyny,tyreoglobulina,TTF-1 (+)

• synaptofizyna, chromogranina (-)

• CK19 dodatni (+) w raku brodawkowatym, ale również w zapaleniu limfocytarnym oraz w odczynie po biopsji

• RET

• p27,cyklina D1

In this papillary carcinoma of thyroid note the small psammoma body in the centerr. The cells of this neoplasm often have nuclei with a central clear appearance from fixation. Papillary carcinomas are indolent tumors that have long survival, even when metastases occur. The most favorite site of papillary carcinoma metastasis is to ___ lymph nodes in the neck. In fact, some papillary carcinomas may first be detected as a nodal metastasis.

Rak pęcherzykowy tarczycy

• Stanowi 5-20% raków tarczycy, częściej na obszarach niedoboru jodu

• Najczęściej guz jednoogniskowy

• Przerzuty częściej drogą krwi do płuc, wątroby, mózgu, kości(tętnienie przerzutu w kości),rzadziej drogą chłonną do węzłów chłonnych szyi

• Gorzej rokują chorzy: powyżej 45.rż.,z naciekiem raka poza tarczycę, z obecnością przerzutów

Carcinoma folliculare

• 10-15% nowotworów złośliwych tarczycy

• częściej u kobiet, w 4. dekadzie życia

• onkocytarny 10 lat później

• rzadko u dzieci

• częstsze występowanie na terenach z niedoborem jodu w diecie

• może wiązać się z promieniowaniem

Carcinoma folliculare cytopatologia

• rozmazy bogatokomórkowe z tworzeniem układów drobnopęcherzykowych

• atypia jądrowa nie koreluje ze złośliwością-rozpoznanie raka tylko histopatologiczne(inwazja torebki guza lub naczyń)

Carcinoma folliculare histopatologia

• inwazyjny nowotwór pochodzący z komórki pęcherzykowej, nie wykazujący cech jądra charakterystycznych dla raka brodawkowatego

• architektoniczna i cytologiczna atypia nie może być podstawą rozpoznania, główne kryteria złośliwości to inwazja torebki guza lub angioinwazja

• typy inwazyjności:minimally invasive, widely invasive

Rak pęcherzykowy tarczycy

• Rak hormonozależny od TSH(tyreotropiny)Możliwość wykorzystania w leczeniu zjawiska sprzężenia zwrotnego(tyroksyna-tarczyca-przysadka-TSH) przez podanie egzogennej tyroksyny i zablokowanie uwalniania endogennej TSH z przysadki

• *0% raków pęcherzykowych charakteryzuje się jodochwytnością(warunek włączenia w leczeniu jodu promieniotwórczego)

Rak pęcherzykowy tarczycy

• Leczenie jodem promieniotwórczym (J 131) Jest leczeniem uzupełniającym po radykalnym zabiegu operacyjnym. Celem jest zniszczenie resztkowych komórek tarczycy i istniejących potencjalnie mikroognisk raka

• Do leczenia jodem promieniotwórczym (J 131) kwalifikują się chorzy z przerzutami raka w węzłach chłonnych szyi(cecha N1) i/lub chorzy z wysoko zaawansowanym rakiem (cecha T3 i T4)

Rak rdzeniasty tarczycy

• Powstaje w wyniku rozrostu nowotworowego komórek przypęcherzykowcyh C, które wydzielają fizjologicznie kalcytoninę

• jest rzadkim rakiem tarczycy(około 5%).Szerzy się drogą chłonną i krwionośną równie często

• Rozwój raka jest powolny, często z towarzyszącymi przerzutami do węzłów chłonnych szyi. Objawem zwracającym uwagę u części chorych (30%) są uporczywe biegunki.

Rak rdzeniasty tarczycy

• Wyróżnia się dwie postacie raka rdzeniastego:

  • sporadyczna(75-85% przypadków),szczyt zachorowań przypada na okres 50-60 lat, guz jest najczęściej jednoogniskowy

  • rodzinna (10-15% przypadków) związana jest z mutacją genu RET w komórkach rozrodczych i dziedziczona w kolejnych pokoleniach

Rak rdzeniasty tarczycy

• rodzinny rak rdzeniasty tarczycy może być częścią zespołu gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 2 (MEN2) typ 2a – zespół Siplle’a lub typ 2b – zespół Gorlina). Wtedy określany jest jako dziedziczny rak rdzeniasty tarczycy

• badaniami biochemicznymi niezbędnymi w diagnostyce MEN2 są:

  • kalcytonina (rak rdzeniasty tarczycy)

  • katecholaminy (guz chromochłonny)

  • parathormon (nadczynność tarczycy)

CARCINOMA MEDULLARE

• Niebolesny, „zimny” guzek

• 50% przerzuty do węzłów chłonnych

• Rozległe naciekanie może objawiać się obturacją dróg oddechowych i dysfagią

• Duże guzy –wysoki poziom kalcytoniny w surowicy (biegunka)

• Zespoły paraneoplastyczne (Cushing syndrome)

• Makroskopowo: guzek dobrze odgraniczony (nietorebkowany)

• Microcarcinoma<1cm

• Wrodzone – wieloogniskowe i obustronne

• Wczesne przerzuty do węzłów chłonnych

• 20% przerzuty odległe w momencie rozpoznania u pacjentów z guzem palpacyjnym (wątroba, płuca, kości, rzadko mózg, tkanki miękkie, szpik)

CARCINOMA MEDULLARE – CYTOPATOLOGIA

• Rozmaz bogatokomórkowy, komórki z utratą kohezji, wrzecionowatego lub poligonalnego kształtu

• Jądro hyperchromatyczne z ziarnistą chromatyną, pleomorficzne położone ekscentrycznie

• Komórki olbrzymie wielojądrowe

• Amyloid 50-70%

CARCINOMA MEDULLARE – HISTOPATOLOGIA

• Grupy, gniazda, beleczki komórek okrągłych lub wrzecionowatych, różna ilość włóknisto-naczyniowego podścieliska, układy oragnoidne, zrazowate

• Okrągłe lub owalne jądro z ziarnistą chromatyną czasem powiększone, pleomorficzne, hyperchromatyczne

• Jąderko zwykle niewidoczne (z wyjątkiem wariantu onkocytarnego)

• Mitozy nieliczne

CARCINOMA MEDULLARE – IMMUNOHISTOCHEMIA

• Kalcytonina (+)

• Chromagranina (+), synaptofizyna (+)

• CEA (+)

• TFF-1(+)

• Low-molecular keratosis (+)

• Thyreoglobulina (-)

RAK RDZENIASTY TARCZYCY

• Leczenie dziedzicznego raka rdzeniastego wymaga:

1. Potwierdzenia badaniem genetycznym mutacji RET,

2. Wykluczenia obecności guza chromochłonnego nadnerczy przed operacją tarczycy (w razie wykrycia najpierw operuje się guz nadnerczy),

3. Objęcie poradnictwem genetycznym członków rodziny (krewni I i II stopniu pokrewieństwa)

MEN 2 – MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA SIPPLE SYNDROME

• MEN 2A – rak rdzeniasty 90-100%

• MEN 2B – rak rdzeniasty 100%

• FMTC – rak rdzeniasty 90-100%

POORLY DIFFERENTIATED CARCINOMA

• Synonymy: carcinoma insulare, poorly differentiated papillary carcinoma, solid type of follicular carcinoma

• Częściej u kobiet I >50r.ż

• Etiologia: część wywodzi się z uprzednio rozwiniętych raków dobrze zróżnicowanych, część powstaje de novo

• Rokowanie – 50% 5-letnich przeżyć, większość pacjentów umiera w ciągu 3 lat od rozpoznania

CARCINOMA ANAPLASTICUM

• Głównie u osób starszych, tylko 25% <60r.ż.

• Nieco częściej kobiety 1,5:1

• Śmiertelność 90%, średnia przeżycia 6m-cy od rozpoznania

• Większość przypadków z wcześniej rozwiniętych raków dobrze lub nisko zróżnicowanych

• Makroskopowo: duży guz z wylewami krwi i martwicą, naciekający przylegające struktury (krtań, tchawicę, gardło, przełyk)

• Rozprzestrzenianie się typowo przez ciągłość

• Wszystkie niezróżnicowane raki zaliczane do T4

CARCINOMA ANAPLASTICUM CYTOPATOLOGIA

• Rozmaz typowo bezkomórkowy , komórki pojedynczo lub w grupkach, znacznie nasilony pleomorfizm jądrowy, komórki płaskie, olbrzymie, wrzecionowate, występują jądra dziwaczne

• Chromatyna gruboziarnista, nierównomiernie rozłożona, liczne, wyraźnie jąderka

• W tle martwica, granulocyty (uwaga na rozpoznanie ostrego zapalenia)

CARCINOMA ANAPLASTICUM – IMMUNOHISTOCHEMIA

• Cytokeratyny (+) 40-100% (CKE1/AE)

• EMA (+) 30-50%

• Thyreoglobulina (-)

• TFF-1 rzadko (+)

• TP53(+++)

RAK ANAPLASTYCZNY TARCZYCY

• Stanowi około 5-10% raków tarczycy

• Rak jest bardzo złośliwy. Rokowanie jest złe. Dominują chorzy w wieku starszym

• Charakteryzuje się szybkim wzrostem miejscowym(wysoka aktywność mitotyczna komórek raka), szybko daje przerzuty.

• Histologicznie jest rakiem niezróżnicowanym, nie dającym różnicowania ani pęcherzykowego ani brodawkowatego ani rdzeniastego.

WZNOWA RAKA TARCZYCY

Badania przy podejrzeniu wznowy:

1. Oznaczanie poziomu tyreoglobuliny

2. RTG klatki piersiowej

3. TK klatki piersiowej

4. Scyntygrafia całego ciała, scyntygrafia kości

5. USG szyi

6. TK/MRI szyi i śródpiersia

7. USG j.brzusznej (przy podejrzeniu rozsiewu)

8. PET (wykrywanie ognisk wznowy i rozsiewu w sytuacji wysokiego stężenia tyreoglobuliny i negatywnych wyników badań obrazowych)

ROKOWANIE W RAKACH TARCZYCY

10 letnie przeżycia stwierdza się:

• U ponad 90-95% chorych z rakiem brodawkowatym

• U ponad 85-90% u chorych z rakiem pęcherzykowym

• U 50% chorych z rakiem rdzeniastym

• U chorych z rakiem anaplastycznym średnie przeżycie wynosi 5-7 miesięcy

PATOLOGIA NADNERCZY

NOWOTWORY NADNERCZY

• Nadnercza składają się z kory i rdzenia, które pochodzą z innych listków zarodkowych

• Większość nowotworów nadnerczy ma charakter łagodny (gruczolaki), ale ze względu na czynność hormonalną ich obecność stanowi zagrożenie dla zdrowia i życia

• Guzy nadnerczy wykrywane przypadkowo w badaniach obrazowych i nieczynne hormonalnie określane są mianem incydentalnych

Wybrane nowotwory nadnerczy:

• Barwiak (pheochromocytoma)

• Ganglioneuroma (łagodny nowotwór, występuje również w śródpiersiu, przewodzie pokarmowym, przestrzeni zaotrzewnowej)

• Neuroblastoma i ganglioneuroblastoma (złośliwe, głównie u dzieci do 4 roku życia)

Diagnostyka:

• Dokładnie zebrany wywiad, wywiad rodzinny

• Ocena gospodarki hormonalnej. Guzy nieczynne hormonalnie noszą nazwę guzów incydentalnych. Nadmierna produkcja ACTH – zespół Cushinga, nadprodukcja mineralkortykosteroidów – zespół Conna, nadprodukcja androgenów – guzy wirylizujące

• Badania obrazowe jamy brzusznej (usg, TK, MRI)

• RTG klatki piersiowej (AP i boczne)

• Biopsja cienkoigłowa

• PET

Guz chromochłonny (barwiak chromochłonny, phaeochromocytoma, nerwiak chromochłonny):

• 90-95% to zmiany o charakterze łagodnym, 5-10% ma charakter złośliwy

• 90% chorych ma guz jednostronnie, 10% obustronnie. 85-90% guzów umiejscawia się w rdzeniu nadnerczy, pozostałe w pniu współczulnych (nerwiak przyzwojowy)

• 65% guzów wydziela adrenalinę i noradrenalinę, a guzy zlokalizowane poza nadnerczami wydzielają samą noradrenalinę. Guzy o charakterze złośliwych wydzielają też dopaminę

• 10% przypadków ma podłoże rodzinne – badanie pozostałych członków rodziny. w tych przypadkach „lubi” występować wspólnie z rakiem rdzeniastym tarczycy – zespół Sipple’a.

• Objawy: napadowe bóle głowy, kołatanie serca, napadowe nadciśnienie lub stałe, bladość skóry, napadowe poty, hiperglikemia i glikozuria, leukocytoza, spadek wagi w wyniku hipermetabolizmu

• Diagnostyka: ocena stężenia amin katecholowych i ich metabolitów w moczu i osoczu krwi, badania obrazowe dla zlokalizowania guza

• Leczenie: operacyjne – usunięcie guza, leczenie zachowawcze, głównie przełomu nadciśnieniowego, a także w guzach nieoperacyjnych i w sytuacji obecności przerzutów

Pheochromocytoma może być guzem drobnym ograniczonym do nadnercza lub też dużym krwotocznie zmienionym guzem ważącym kilka kilogramów. Średnia waga wynosi 100mg, istnieją jednak doniesienia o guzach drobnych wagi ok.1mg oraz bardzo dużych do 4000mg. Większe guzy są otoczone tkanką łączną lub też uciśniętą tkanką nadnercza, Pasma bogato unaczynionej tkanki łącznej dzielą nowotwór na zraziki.

Na przekrojach małe guzy są żółtawo-brązowej barwy, w większych stwierdza się wylewy krwawe, ogniska martwicy, torbiele. Umieszczenie świeżej tkanki guza w roztworze dwuchromianu potasu powoduje zmianę zabarwienia guza na ciemnobrązowy z powodu oksydacji katecholamin, stąd nazwa guz chromochłonny.

Obraz histologiczny pheochromocytoma jest różnorodny.

Guz utworzony jest z wielobocznych komórek tworzących małe gniazda lub pęcherzyki otoczone bogato unaczynionym podścieliskiem.

Cytoplazma komórek nowotworu jest lekko ziarnista, co dobrze uwidacznia się po srebrzeniu, są to ziarnistości zawierające katecholaminy.

W mikroskopie elektronowych stwierdza się różną ilość otoczonych błonami elektronowogęstych ziarnistości, które są katecholaminami lub niekiedy innymi peptydami.

Komórki wykazują przeważnie pleomorfizm, zwłaszcza w zmianach o budowie pęcherzykowej. Często widzi się komórki olbrzymie i dziwaczne. Podziały komórkowe są nieliczne, a ich obecność nie przesądza o złośliwości nowotworu. Naciekanie torebki jaki i naczyń można zaobserwować w zmianach łagodnych. Tak więc o ZŁOŚLIWOŚCI

NOWOTWORU ŚWIADCZY JEDYNIE OBECNOŚĆ PRZERZUTÓW.

Guz chromochłonny przerzutuje do regionalnych węzłów chłonnych, a także do odległych narządów takich jak wątroba, płuca, kości.

ZESPOŁY RODZINNEGO WYSTĘPOWANIA PHEOCHROMOCYTOMA

Zespół	Składowe
MEN, typ II lub IIA	Rak rdzeniasty tarczycy i rozrost komórek C Pheochromocytoma i rozrost komórek rdzenia nadnerczy Rozrost przytarczyc
MEN, typ III lub IIB	Rak rdzeniasty tarczycy i rozrost komórek C Pheochromocytoma i rozrost komórek rdzenia nadnerczy Nerwiaki błon śluzowych Marfanoidna budowa ciała
Zespół von Hippel-Lindau	Torbiele nerek, wątroby, trzustki, najądrza Rak nerki Pheochromocytoma Naczyniakowatość Hamangioblastoma móżdżku
Zespół von Recklinghausen	Nerwiakowłókniakowatość Plamy barwy kawy z mlekiem na skórze Schwannoma, oponiaki, glejaki Pheochromocytoma
Zespół Sturge-Webera	Naczyniaki jamiste piątego nerwu czaszkowego Pheochromocytoma

BLOK 2

OUN

Nowotwory OUN

• zachorowalność na pierwotne nowotwory OUN 2-19 przypadków na 100 000 osób/rok

• pierwszy szczyt 0-4 r.ż.

• drugi pomiędzy 50 a 79 rokiem życia

• M:K = 3:2

Klasyfikacja WHO

• nowotwory neuroepitelialne

• nowotwory nerwów czaszkowych i rdzeniowych

• nowotwory opon i mezenchymalne nie pochodzące z nabłonka opon

• chłoniaki

• germinalne

• torbiele i zmiany nowotworopodobne

• przerzutowe

Guzy OUN

• glioblastoma 30%

• astrocytoma 20%

• meningioma 18%

• pozostałe 9%

• nowotwory rdzenia kręgowego 15%

• przerzuty 10%

• 90% guzów u osób dorosłych jest zlokalizowana ponadnamiotowo

• 70% guzów mózgu u dzieci zlokalizowana jest w tylnym dole czaszki – głównie móżdżek

Złośliwość biologiczna guzów OUN

• stopień złośliwości histologicznej

• lokalizacja w określonych strukturach anatomicznych

• naciek rozlany, ograniczony

• guzy OUN o niskim stopniu złośliwości histologicznej mogą mieć złe rokowanie ze względu na lokalizację (brak dostępu chirurgicznego)

Guzy OUN

• w większości przypadków brak jest chromosomalnych aberracji, ale są wyjątki:

  • uszkodzenie w obrębie chromosomu 22 (oponiaki)

  • chromosomu 7 lub 10 (glejaki)

• wzrost zapadalności u: anatomów (patomorfologów), farmerów, pracowników zakładów chemicznych

• częściej obserwuje się chłoniaki mózgu u pacjentów z immunosupresją spowodowaną infekcją wirusa HIV

• istotne zróżnicowanie występowania poszczególnych guzów w różnych grupach wiekowych

• u dzieci najczęstsze rdzeniaki, wyściółczaki i gwiaździaki włosowatokomórkowe

• u młodych dorosłych najczęstsze gwiaździaki rozlane i skąpodrzewiaki

• u osób starszych najczęstsze glejaki wielopostaciowe i oponiaki

Objawy guzów OUN

• bóle głowy

• napady padaczkowe

• neurologiczne objawy ogniskowe (ubytkowe)

• objawy spowodowane masą guza i wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego

  • bóle głowy

  • senność i zaburzenia świadomości

  • pogorszenie widzenia

  • nudności i wymioty

  • zaburzenia równowagi

  • sztywność karku

  • tarcza zastoinowa

  • niedowład nerwu odwodzącego

Astrocytomata – gwiaździaki

• guz wywodzący się z komórek glejowych

• 60% nowotworów OUN

• występują w zespołach:

  • Li-Fraumeni

  • stwardnienie guzowate

  • zespół Turkota

  • neurofromatosis I

• 4 wspólne cechy:

  • rozlany naciek niezależnie od stopnia złośliwości

  • wzrost złośliwości w wznowach

  • najczęściej występują w półkulach mózgu

  • zwykle u dorosłych

Astrocytomata	Stopień złośliwości histologicznej
Astrocytoma pilocyticum	I
Astrocytoma gigantocellulare subependymale	I
Astrocytoma diffusum A. fibrilare (najczęstszy) A. protoplazmaticum A. gemistocyticum	II
Astrocytoma anaplasticum	III
Glioblastoma multiforme	IV

Astrocytoma gigantocellulare subependymale – podwyściółkowy gwiaździak olbrzymiokomórkowy (I)

• dobrze odgraniczony od otoczenia

• często w świetle komory

• duże komórki (zniekształcone astrocyty) z dużym jądrem i jąderkiem

• rzadko figury podziału i martwica

• okolica otworu Monroe – wodogłowie

• nowotwór wieku dziecięcego współistnieje ze stwardnieniem guzowatym

Astrocytoma pilocyticum (juvenile) – gwiaździak włosowatokomórkowy (I)

• guz dzieci i młodzieży

• dobrze odgraniczony i wysoko zróżnicowany

• bez tendencji do transformacji złośliwe

• rzadki w półkulach mózgu, częściej w okolicach III komory, skrzyżowania wzrokowego oraz podwzgórza

• mikroskopowo:

  • wydłużone bipolarne komórki, podłużny kształt, liczne włókienka Rosenthala, ziarniste ciałka eozynochłonne

Astrocytoma

• dziecko – móżdżek

• większość guzów dzieci jest zlokalizowana podnamiotowo

• są często torbielowate

• nazywane juvenile astrocytoma

Wysoko zróżnicowany astrocytoma (grade II)

• II – IV dekada życia

• rośnie w istocie białej półkul mózgowych

• nadnamiotowo, w płatach skroniowych i czołowych

• 5-letnie przeżycie sięga 65%, 10-letnie sięga 20%

• leczenie chirurgiczne

• obraz makroskopowy:

  • szary, nieostro odgraniczony guz

  • obszary zwyrodnienia torbielowatego

  • czasem galaretowany

  • tkanka słoninowata, galaretowata lub śluzowa

Astrocytoma anaplasticum – gwiaździak anaplastyczny (III)

• III – V dekada życia

• większość wywodzi się prawdopodobnie z astrocytoma diffusum

• wzrost komórkowości guza, wzrost aktywności mitotycznej, pleomorfizm jądrowy, komórki wielojądrowe, zagęszczenie komórek, ANAPLAZJA

• brak martwicy i proliferacji naczyń

• leczenie chirurgiczne – średnia przeżywalność po operacji 2 lata

Glioblastoma multiforme – glejak zarodkowy (IV)

• najczęstszy nowotwór mózgu

• najbardziej złośliwy ze wszystkich glejaków

• V – VI dekada życia, najczęściej de novo, nieco częściej u mężczyzn

• półkule mózgu, zwoje podstawy, rzadko móżdżek

• objawy kliniczne burzliwe

• przeżywalność poniżej 1 roku

• jeden z najlepiej unaczynionych npl(VEGF)

• obraz makroskopowy:

  • ciemnobrązowe wybroczyny, krwawe, żółtawe obszary martwicy i torbiele

• obraz mikroskopowy:

  • centrum guza – polimorficzne komórki nowotworowe (pleomorficzne komórki nowotworowe – komórki olbrzymie, gemistocyty, małe anaplastyczne komórki)

  • wysoka aktywność mitotyczna, proliferacja endotelium naczyń z tworzeniem struktur „kłębuszkowych”

  • martwica palisadowata

  • wzrost komórkowości, znaczna hyperchromazja i pleomorfizm jądrowy, tkanka łączna, duża ilość naczyń, obecność martwicy palisadowatej

Żółtakowiaździak pleomorficzny (II)

• bardzo rzadki

• zrośnięty z oponą, torbielowaty

• włókienkowe astrocyty

• duże komórki wielojądrzaste zawierające lipidy w zwakuolizowanej cytoplazmie – komórki ksantomatyczne

• nacieki z limfocytów, eozynochłonne kule

• dobrze odgraniczone od otoczenia

• II stopień złośliwości

• dzieci i młodzież, w okolicy skroniowej

Oligodendroglioma – skąpodrzewiak (II)

• M > K, III – VI dekada życia

• głównie w istocie białej, ale mogą też naciekać istotę szarą, lubią „pełzać” po powierzchni kory

• dobrze odgraniczony, miękki, galaretowaty, na obwodzie ze zwapnieniami

• wolno rosną

• rzadko transformacja złośliwa

• dychotomiczne naczynia krwionośne

• duża gęstość komórkowa

• satelitoza okołoneuronalna (zwiększenie liczby oligodendrocytów wokół komórek nerwowych)

• komórki z małym, okrągłym, nadbarwliwym jądrem i pustą cytoplazmą i wyraźną błoną komórkową – obraz plastra miodu

• S-100, Leu-7, czasem GFAP, VIM

Oligodendroglioma anaplasticum = skąpodrzewiak anaplastyczny (III)

• duże zagęszczenie komórek

• proliferacja śródbłonków naczyniowych (kłębuszki naczyniowe)

• figury podziału

• komórki olbrzymie wielojądrzaste

• martwica

• podobieństwo do GBM

Ependyoma – wyściółczak (II)

• umiejscowione w linii lub przy linii środkowej

• wnikają do światła komór (często IV)

• częste u dzieci i młodych dorosłych

• średni stopień aktywności biologicznej

• duża wrażliwość na napromienianie

• obraz makroskopowy

  • dobrze odgraniczony, szaro-czerwony guz, rzadko nacieka, obecne zmiany martwicze (żółte) i torbiele

• obraz mikroskopowy

  • wyraźne jądro z ziarnistą chromatyną

  • promieniste układy wokół naczyń krwionośnych z jądrem umieszczonym na obwodzie = rozetki

• typy

  • brodawkowaty

  • jasnokomórkowy

  • śluzakowato-brodawkowy (rdzeń)

  • anaplastyczny

Nowotwory opon

• wywodzą się z nabłonka oponowego

• guzy przymózgów

• nie naciekają tkanki mózgowej ale ją wypierają

• mają wzrost ekspansywny

• typowy oponiak meningotealny

Meningioma – oponiak (II)

• 15% wewnątrzczaszkowych i 25-32% wewnątrzrdzeniowych guzów u dorosłych

• częstsze u kobiet – wpływ estrogenów

• 90% nadnamiotowe

• dobrze odgraniczony guz o konsystencji gumy zrośnięty z oponą, czasem cienka torebka, zmiany zanikowe przylegającej kości lub rozrost – objaw radiologiczny

• typy

  • meningotealny

    • płaty okrągłych, owalnych epitelioidnych komórek z przejaśnieniami wewnątrzjądrowymi

  • włóknisty

    • wydłużone komórki przypominające fibroblasty

  • przejściowy

  • psammomatyczny

    • zawierający zwapnienia

• biologia guza nie zależy od podtypu

• rosną powoli

• mogą penetrować do zatok – polipy nosa

• złośliwy (III stopień złośliwości)

• typ mieszany

Oponiak złośliwy

• duża zdolność nawrotów

• duże jąderka, hyperchromazja, martwica, figury podziału

• nacieka przylegającą tkankę i daje przerzuty

• dobrze odgraniczony, żółto-czerwony guz poniżej opony twardej i sierpa mózgu

Schwannoma (neurilemmoma)

• 5-10% wszystkich guzów wewnątrzczaszkowych

• V i VI dekada życia lub poniżej, K>M

• w młodszym wieku/obustronny – często związany z naurofibromatozą

• często dotyczy nerwów czaszkowych: V, VIII, IX, X

• VIII najczęstszy – guz kąta mostkowo-móżdżkowego

• gładki, otorebkowany, łagodny, rośnie powoli

• objawy uszkodzenia słuchu i móżdżkowe

• wewnątrzrdzeniowy S (30% wszystkich S), częstszy w segmencie lędźwiowym

• może rosnąć wewnątrz i na zewnątrz opony twardej

• duże zmiany mogą blokować otwory międzykręgowe

• makroskopowo:

  • żółto-czerwone

• mikroskopowo

  • antoni A – jądra komórkowe układają się w wiry, pasma lub palisady

  • antoni B – luźno ułożone okrągłe komórki z jasną cytoplazmą

• rzadko transformacja złośliwa

• leczenie chirurgiczne – gdy resekcja nie jest kompletna możliwość nawrotów

Neurofibroma

• często związany z neurofibromatozą

• łagodny guz

• młodzież i młodzi dorośli

• otorebkowane sitkowate powiększenie przebiegu nerwu raczej niż wyraźny guzek

• wzdłuż nerwów czaszkowych i korzeni rdzenia kręgowego, zwojów pni współczulnych, nerwów tułowia i kończyn

Guzy mózgu

• embrionalne

  • medulloblastoma, ependymoblastoma, medulloepithelioma, PNET

  • niskozróżnicowane/niezróżnicowane komórki

  • IV stopień złośliwości

• guzy przerzutowe

  • kilka dobrze odgraniczonych guzów

  • rak płuca, sutka, czerniak

• guzy germinalne

• chłoniaki – chorzy na AIDS, niedobory odporności

Choroby naczyniopochodne

• stopień uszkodzenia mózgu zależy od szybkości rozwoju niedokrwienia i czasu jego trwania

• 8-9 minutowe całkowite niedotlenienie jest przyczyną nieodwracalnego zahamowania procesów życiowych

• najbardziej wrażliwe na niedotlenienie są komórki Purkinjego, hipokampa i komórki kory mózgu

Niedokrwienie mózgu

• całkowite/globalne, miejscowe/ograniczone

• niedokrwienie – hipoksja – kwasica metaboliczna – obrzęk mózgu – rozlane uszkodzenie – martwica

• makroskopowo mózg o wygładzonej powierzchni, z wybroczynami krwawymi, miękki

• mikroskopowo

  • mikrowodniczki w cytoplazmie neuronów

  • czerwone neurony – eozynochłonna, homogenna cytoplazma, pyknotyczne jądro

Zawał mózgu – encephalomalacia

• pierwsze makroskopowe objawy po 24h – zblednięcie, zatarcie struktury, rozmiękanie

• mikroskopowo

  • do 12h – pojawiają się czerwone neurony

  • 12 – 48 h – stadium leukocytarne

  • >48h do kilka tygodni, miesięcy – stadium fagocytarne

  • stadium organizacji – proliferacja naczyń i astrocytów na obwodzie zmiany

• zejściem większych ognisk martwicy są jamy, mniejszych – blizny astroglejowe

• zawał krwotoczny – liczne erytrocyty, hemosyderyna, hemosyderynofagi

Krwotok śródmózgowy

• > 60 r.ż.

• nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, szkliwienie tętniczek

• okolica jąder podstawnych i torebki wewnętrznej

• mikrotętniak Charcota-Bouchardta – prosówkowy – w naczyniach średnicy <300µm w wyniku angiopatii nadciśnieniowej/amyloidowej/zapalnej

Krwotok podpajęczynówkowy

• w wyniku pęknięcia tętniaka (>5-10 mm średnicy)

  • workowatego – najczęstszy, wrodzony, głównie w rozwidleniach tętnic – s.carotis interna, koło tętnicze mózgu

  • septycznego – infekcja bakteryjna

  • rozwarstwiającego

  • traumatycznego

  • prosowatego

• krew w przestrzeni podpajęczynówkowej obejmuje całe mózgowie – najwięcej na podstawie

• czasem następuje przebicie do układu komorowego

Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego

• obrzęk mózgu

  • naczyniopochodny – bariera krew-mózg – międzykomórkowy

  • cytotoksyczny – uogólnione niedotlenienie/kwasica – wewnątrzkomórkowy

• wodogłowie – wzmożona produkcja bądź utrudniony odpływ

  • powiększenie głowy

  • poszerzenie komór

  • wodogłowie z próżni – następstwo: zanik mózgu

Zapalenie opon mózgowych

• ropne – czynnik etiologiczny

  • noworodni – streptokoki z grupy B

  • dzieci i młodzież – H. influenzae

  • dorośli – N. meningitidis

  • starsi – S. pneumoniae

• objawy – sztywność karku, ból głowy, wymioty, przymroczenie i utrata przytomniści

• zwykle wyleczenie, możliwe powikłania – zwłóknienie opon miękkich, wodogłowie, zarostowe zapalenie opony pajęczej

• wirusowe – czynnik etiologiczny: enterowirusy, echowirusy, wirus coxsackie

  • aseptyczne – trudny do wykazania czynnik etiologiczny

  • nacieki okołonaczyniowe z limfocytów i plazmocytów

Zapalenie mózgu

• ropnie:

  • pierwotne – w ciągłości z procesem zapalnym – zatok, zębów, kości

  • wtórne – np. ostre bakteryjne zapalenie wsierdzie, ropnie na obwodzie

  • ropa oddzielona torebką z młodej ziarniny, później tkanki łącznej włóknistek

• ropniak nad- i podtwardówkowy – złamanie kości czaszki

• zapalenie mózgu – naciek z limfocytów, plazmocytów i makrofagów, ciałka wtrętowe, grudki mikroglejowe, odczyn glejowy

Choroby prionowe

• choroba Creutzfelda-Jacoba, kuru, GSS, rodzinna i sporadyczna śmiertelna bezsenność

• prion – nieprawidłowa izoforma białka

• zmiany gąbczaste – makroskopowo niewidoczne, mikroskopowo: gąbczastość istoty szarej –liczne wakuole w neurapilu i cytoplazmie komórek nerwowych, tworzenie się mikrotorbielek

• spadek liczby neuronów, glejoza

• brak odczynu zapalnego

• otępienie, podostry postępujący przebieg

Choroby demielinizacyjne – SM

• przyczyna środowiskowa/genetyczna/immunologiczna/infekcja?

• przeciwciała przeciw białkom mieliny

• limfocyty CD4, CD8, plazmocyty, makrofagi

• ogniska demielinizacyjne – plaki, dobrze odgraniczone, wzmożona konsystencja

• plaki

  • aktywne – często okołonaczyniowe, obfity naciek z limfocytów i makrofagów, rozpad mieliny

  • nieaktywne – zanika naciek, na obwodzie odczyn astrocytarny, z czasem pojawiają się przerosłe astrocyty

Choroby zwyrodnieniowe – choroba Alzheimera

• po 50 r.ż.

• zmiany neuropatologiczne (amyloidowe płytki starcze, zbitki neurofibrylarne, płytki starcze, angiopatia amyloidowa) – apoptoza neuronów – spadek neurotransmiterów (ACTH, serotoniny, dopaminy) – otępienie

• kluczowe: akumulacja amyloidu Ab (działanie neurotoksyczne, reakcja odczynowa makro- i mikrogleju)

• makroskopowo – zanik mózgu, głównie płat czołowy, skroniowy, ciemieniowy

Choroba Parkinsona

• zmiany zwyrodnieniowe i utrata melaninowych neuronów istoty czarnej – niedobór dopaminy

• 6-7 dekada życia

• utrata neuronów i glejoza, zwyrodniałe neurony, ciała Lewy’ego – eozynochłonne wtręty z rdzeniem dobrze wysyconym barwnikiem (ubikwityna, alfa-synukleina, neurofilamenty)

• bradykinezja (chód, objaw poduszki powietrznej, zmrożenia), sztywność mięśniowa (plastyczne zwiększenie napięcia mięśniowego, twarz maskowata), drżenie spoczynkowe, pro- i retropulsja, objawy wegetatywne

Choroba Picka

• asymetryczny zanik kory mózgowej

• utrata komórek nerwowych trzech górnych warstw kory, neurony zwyrodniałe – obrzmiałe, balonowate z ciałkami wtrętowymi Picka widocznymi po impregnacji srebrowej

• postępujące otępienie i zaburzenia osobowości

Choroba Huntingtona

• pląsawica przewlekła postępująca

• dziedziczona autosomalnie dominująco

• ruchy pląsawicze, postępujące otępienie, zaburzenia psychiczne, sztywność pozapiramidowa

• białko huntingtyna nabywa właściwości toksyczne – stymulacja apoptozy

• zanik prążkowia, kory mózgu i istoty białek płatów czołowych i ciemieniowych

BLOK 2

NOWOTWORY TKANEK MIĘKKICH

Czynniki prognostyczne

• rozmiar guza

• głębokość – zmiany powierzchowne rokują lepiej niż głębokie

• lokalizacja

• typ histologiczny utkania nowotworowego

• marginesy cięcia chirurgicznego

• grading (średnica guza, liczba figur podziału, martwica)

• staging (obecność lub brak przerzutów)

• DNA – ploidia

• proliferacja komórkowa (indeks Ki-67)

• mutacje onkogenów – mutacje p53 i zaburzona ekspresja genu retinoblastoma wskazują na gorsze rokowanie

Nowotwory tkanki tłuszczowej – łagodne

• tłuszczak (lipoma)

  • 40-60 r.ż.

  • grzbiet, kark, powłoki brzucha, śródmięśniowo

  • dojrzałe adipocyty, torebka

  • postacie: fusocellulare, angio-, myo-, myelo-lipoma; w narządach wewnętrznych

  • choroba Madelunga – mnogie, bolesne tłuszczaki szyi

• zimowiak (hibernoma)

  • kark

  • tłuszcz brunatny

  • centralnie jądro, liczne wodniczki z lipidami

Lipoma

• najczęstszy nowotwór tkanek miękkich wieku dorosłego, 40-60 r.ż., głównie otyli

• skórne i głębokie

• typowy tłuszczak, fibrolipoma, angiolipoma, spindle cell lipoma, myelolipoma, pleomorphic lipoma

• dobrze odgraniczony, otorebkowany guz zbudowany z dojrzałej tkanki tłuszczowej

• tkanka podskórna proksymalnych części kończyn i tułów, poniżej 5% liczne tłuszczaki

• zespół Bannayan-Zonana (liczne tłuszczaki, makrocefalia, naczyniaki)

• głębokie tłuszczak – większe, słabo odgraniczone

Nowotwory tkanki tłuszczowej – złośliwe

• tłuszczako-mięsak

  • 50-60 r.ż.

  • pośladki, kończyny, zaotrzewnowo

  • 5-10 cm, torebka, guzki satelitarne

  • lipoblast – atypowa komórka z centralnie położonym, nadbarwliwym jądre, powrębianym przez liczne wakuole tłuszcowe (scalloping)

  • LG – dobrze zróżnicowany (lipoma-like, zapalny, stwardniały) – zaotrzewnowo

  • HG – pleomorficzny
    okrągło-komórkowy

  • odróżnicowany = LG-lipoma + HG-sarcoma (MFH)

Liposarcoma

• jeden z najczęstszych mięsaków dorosłych, głównie 40-60 r.ż.

• udo, przestrzeń zaotrzewnowa, okolica pachwinowa

• typy histologiczne:

  • dobrze zróżnicowany

  • myksoidny

  • okrągłokomórkowy

  • pleomorficzny

  • wrzecionowatokomórkowy

  • dedifferentiated

• komórka nowotworowa – lipoblast

• rokowanie zależne od typu histologicznego i lokalizacji

• dobrze zróżnicowany i myksoidny – niski stopień złośliwości: liczne nawroty, rzadko przerzuty

• dedifferentiated, pleomorficzny i okrągłokomórkowy – wysoki stopień złośliwości histologicznej – krótkie przeżycie, przerzuty płucne i trzewne

• guzy powierzchowne rokują lepiej

Guzy zróżnicowane w kierunku mięśni gładkich

• mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma)

  • łagodny

  • skórka (okołowłośne, naczyniowe), tkanka podskórna, narządy wewnętrzne (macica – atypowy, komórkowy, ze zwiększonym indeksem mitotycznym, żołądek)

  • dobrze odgraniczony, bez torebki

  • wiązkowe rozrosty wrzecionowatych, długich, kwasochłonnych komórek

  • jądro w kształcie cygara z wodniczkami wokół

  • układy palisadowate jąder, pola myxoidne, degeneracja (atypia, szkliwienie)

Leiomyoma

• łagodne nowotwory mięśniówki gładkiej, najczęstszy nowotwór kobiet

• macica, skóra, tkanka podskórna, rzadko głębokie tkanki miękkie

• z reguły 1-2 cm, utworzone z pęczków komórek wrzecionowatych o wydłużonych, tępo zakończonych jądrach, brak atypii, nieliczne mitozy

• leczenie chirurgiczne

Guzy zróżnicowane w kierunku mięśni gładkich

• mięsakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma)

  • osoby powyżej 60 r.ż., kobiety

  • złośliwy – atypia, martwica, nacieka, nawroty, przerzuty węzły, płuca, wątroba

  • wrzecionowata, kwasochłonna komórka o nadbarwliwym, cygarowatym jądrze z wodniczkami wokół

  • figury podziału

  • tkanki miękkie 1-4 /10HPF – potencjalnie złośliwy

  • zaotrzewnowo – przynajmniej 5 mitoz/10HPF złośliwy

  • macica
    powyżej 10/10 HPF (zwykłe, komórkowe)
    powyżej 5/10 HPF (nabłonkowate, komórki z atypią, martwicą, pleomorgizmem)

Leiomyosarcoma

• stanowią 10-20% mięsaków tkanek miękkich

• dorośli, częściej kobiety

• skóra, głębokie tkanki miękkie kończyn, przestrzeń zaotrzewnowa

• makroskopowo:

  • bezbolesne, twarde guzy, guzy przestrzeni zaotrzewnowej duże, z objawami brzusznymi

• mikroskopowo:

  • złośliwe komórki wrzecionowate, jądra pałeczkowatego kształtu, tworzące układy pęczkowe

• immunohistochemicznie: vimentyna, aktyna, desmina

• leczenie: rozmiar guza, lokalizacja, stopień zróżnicowania

• powierzchowne i skórne leimyosarcoma są zwykle małe i mają dobre rokowanie

• przestrzeni zaotrzewnowej – duże, nie mogą być wyleczone radykalnie, szerzą się miejscowo i dają przerzuty

Guzy o różnicowaniu naczyniowym

• naczyniaki krwionośne (hemangioma): dzieci, młodzież

  • łagodny rozrost komórek śródbłonka naczyń krwionośnych tworzących kanały naczyniowe

  • bez torebki, dobrze odgraniczony

• naczyniak włośniczkowy (skóra, tkanka podskórna)

• naczyniak jamisty (narządy wewnętrzne)

• naczyniak groniasty

• naczyniak tętniczo-żylny

• naczyniak ziarniakowaty u ciężarnych

  • IHD CD 31, CD34, F VIII

• naczyniaki limfatyczne (lymphangioma)

  • skóra, tkanka podskórna

  • nowotworowy rozrost komórek śródbłonka naczyń limfatycznych

• naczyniaki włośniczkowe

• naczyniaki jamiste

• naczyniaki torbielowate

• hygroma colli cysticum congenitum

• markery naczyniowe, brak erytrocytów

• śródbłoniak

  • wrzecionowatokomórkowy

  • komórki z wodniczkami

  • nabłonkowaty

  • na pograniczu nowotworów złośliwych i niezłośliwych

  • 40% nawroty, 20% przerzuty

  • duże, nabłonkowate komórki śródbłonka z prześwitem wewnątrz cytoplazmy – sarcoma LG

  • u kobiet odmiana w sutku – wyjątkowo złośliwy – przerzuty do kości

  • markery naczyniowe

• mięsak Kaposiego

  • guzowate, brunatne stwardnienia na skórze

  • wąskie, ostre kanały naczyniowe, nacieki z limfocytów i plazmocytów, hemosyderynofagi, ciałka szkliste

  • etapy: plamisty zapalny, naczyniakowaty, guzowaty

  • sporadyczny, przewlekle u starszych w skórze – dobre rokowanie

  • epidemiczny, mnogi, agresywny u młodych, skóra i narządy wewnętrzne – związany z obniżeniem odporności (immunosupresja, AIDS) – złe rokowanie

  • endemiczny, dzieci z plemienia Bantu

Nowotwory graniczne

• mięsak Kaposiego

  • forma przewlekła

  • forma z powiększeniem węzłów chłonnych (afrykańska, endemiczna)

  • forma związana z przeszczepieniem

  • forma związana z AIDS

Mięsak Kaposiego

• najczęstszy nowotwór u pacjentów z AIDS

• może pojawić się w każdym stadium choroby

• zmiany wieloogniskowe (skóra, błony śluzowe, przewód pokarmowy, płuca)

• produkty wirusa HIV, cytokiny mogą pełnić rolę w rozwoju tego nowotworu

• stadium plamy – skóra kończyn, poszerzone naczynia nieregularne i kątowe – wyścielone komórkami śródbłonka – podobne do ziarniny

• blaszki – poszerzone kanały naczyniowe, skupiska wrzecionowatych komórek, różowe szkliste kule

• guzek – wyspy proliferujących wrzecionowatych komórek, szczelinowate przestrzenie, krwotoki, złogi hemosyderyny, figury podziału, zajęcie węzłów chłonnych i narządów wewnętrznych

• klinicznie – na skórze czewonopurpurowe blaszki i plamy

• mikro: wyspy proliferujących wrzecionowatych komórek o obfitej cytoplazmie oraz przestrzenie naczyniowe

Kaposi sarcoma

• miejscowo agresywny nowotwór z komórek śródbłonka

• skóra w postaci licznych plam i guzków, również błona śluzowa, węzły chłonne, narządy wewnętrzne

• związany z infekcją human herpes virus 8 (HHV-8)

• zmiany wczesne – niecharakterystyczna delikatna proliferacja naczyń

• zwiększenie liczby i nieregularny kształt naczyń

• naciek zapalny

• szkliste kulki (zniszczone erytrocyty?)

• dobrze odgraniczone guzki z pęczków komórek wrzecionowatych z nieznaczną atypią i licznych naczyń

• rokowanie zależy od typu kliniczno-epidemiologicznego

• leczenie: chirurgia, radio-, chemioterapia

Guzy o różnicowaniu naczyniowym

• mięsak naczyniowy (angiosarcoma)

  • złośliwy rozrost komórek śródbłonka

  • skóra i tkanka podskórna i narządy wewnętrzne

  • sporadycznie u starszych

  • po przewlekłym obrzęku limfatycznym u młodszych (zespół Stewarda-Travesa, pozapalny, wrodzony)

  • po radioterapii

  • złe rokowanie

  • IHC, markery naczyniowe + CK

Guzy okołonaczyniowe

• hemangiopericytoma - nowotworowy rozrost komórek przydanki (pericytów)

  • komórka wrzecionowata, gęsto, promieniście otacza rozgałęzione kanały naczyniowe (poroża jeleni)

  • potencjalnie złośliwy

• glomangioma (kłębczak)

  • z komórek mięśniowych gładkich anastomoz tętniczo-żulnych

  • łagodny, 1-2 cm

  • pod paznokciem, podskórnie, twarz, uszy

  • tętni, boli

  • małe, okrągłe komórki i kanały naczyniowe

Nowotwory tkanki naczyniowej

• lymphangioma – łagodne, torbielowate zmiany naczyniowe utworzone z poszerzonych kanałów naczyniowych; światło puste lub wypełnione płynem

  • najczęściej od urodzenia lub w pierwszych latach życia

  • głowa, pacha, pachwina

Śródbłoniak naczyniowy krwionośny (haemangiothelioma)

• h. epithelioides – 40% wznowy, 20-30% przerzuty, 15% umiera

• mikro: komórki sześcienne o obfitej cytoplazmie, przypominają komórki nabłonka

Kaposiform haemangioendothelioma

• miejscowo agresywny nowotwór charakteryzujący się rozrostem komórek wrzecionowatych podobnie jak mięsak Kaposi

• najczęściej przestrzeń zaotrzewnowa i skóra

• dzieci, jak również w każdym wieku

• guzy przestrzeni zaotrzewnowej – guz jamy brzusznej, płyn w jamie otrzewnowej, niedrożność jelit, żółtaczka

• brak spontanicznej regresji, rokowanie zależy od lokalizacji i rozmiaru guza

• złe przy dużych guzach w przestrzeni zaotrzewnowej

Papillary intralymphatic anioendothelioma

• wznowy miejscowe i przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych

• bardzo rzadko zgon

Retiform haemagnioenothelioma

• miejscowo agresywny, rzedko dający przerzuty nowotwór naczyniowy

• charakterystyczne rozgałęziające się kanały naczyniowe wysłane komórkami śródbłonka o hufnalowym wyglądzie

• skóra, tkanka podskórna, zwłaszcza dystalne części kończyn

• wznowy – 60%, 1 przypadek przerzutów bez zgonu

Angiosarcoma

• złośliwy guz z komórek odtwarzających w różnym stopniu komórki śródbłonka

• rzadki guz, głównie skóra, czasami związany z zastojem chłonki, poniżej ¼ przypadków głębokie guzy tkanek miękkich

• w każdym wieku, najczęściej 7 dekada, rzadko dzieciństwo

• makro: wieloguzkowe masy krwotoczne, kilka do kilkanaście cm średnicy

• komórka nowotworowa od wrzecionowatej do epitelioidnej

• rozległe ogniska krwotoczne mogą imitować przewlekłego krwiaka

• większość guzów – znaczna atypia, aktywność mitotyczna (high grade)

• wznowy miejscowe, przerzuty do węzłów chłonnych, kości, tkanek miękkich, płuc

• niekorzystne rokowniczo czynniki: starszy wiek, lokalizacja w przestrzeni zaotrzewnowej, duża średnica, wysokie wartości Ki-67

Nowotwory łagodne i zmiany nowotworopodobne

• naczyniak krwionośny – włośniczkowy, jamisty

• ziarniniak naczyniasty (granyloma pyogenicum, hamangioma capillare lobulare)

• naczyniak limfatyczny

• kłębczak

• rozszerzenia naczyń

• aniomatomis bacillaris (AIDS)

BLOK 2

NOWOTWORY TKANEK MIĘKKICH I KOŚCI

Guzy kości:

- pierwotne złośliwe nowotwory kości stanowią 0,2% wszystkich nowotworów złośliwych

- najczęstsze:

1. szpiczak mnogi

2. osteosarcoma

3. chondrosarcoma

4. mięsak Ewinga

- diagnostyka

- wywiad

- badanie fizykalne

- badanie laboratoryjne

- RTG

- histopatologia

- genetyka i metody molekularne

- diagnostyka radiologiczna: RTG, tomografia (naczyniowa), rezonans magnetyczny

- opis radiologiczny:

1. dokładna lokalizacja i wielkość guza

2. reakcja kości (osteoliza, osteoscleroza) i okostnej wokół guza

3. struktura guza: margines, martwica, reakcja podścieliska (zwapnienia)

4. naciekanie, przerzuty

- materiał tkankowy:

1. biopsja cienkoigłowa (cytologia)

2. biopsja gruboigłowa (tkanka)

3. biopsja otwarta

* badanie śródoperacyjne (materiał diagnostyczny?, wstępna diagnoza)

* wycinki z guza

* cały guz (wyłuszczenie lub resekcja)

* preparat operacyjny (guz + kość + tkanki miękkie)

* preparat pooperacyjny lub guz po chemioterapii

- odwapnienie tkanki i zatopienie w bloczki parafinowe

1. metoda elektrolitowa

2. roztwory kwasów nieorganicznych

3. EDTA

- badanie bez odwapnienia - zatapianie w żywicach epoksydowych

Guzy z tkanki kostnej:

1. osteoid osteoma - łagodny guz z tkanki kostnej, najczęściej między 5-24 r.ż. K:M 1:2, śr. guza do

- objawy kliniczne: ból, często nocny

- lokalizacja: kości długie, najczęściej kość udowa i piszczelowa, kora, okolica przykorowa, przynasadowa, jama szpikowa, paliczki

- makro: guz szaro-czerwony, dobrze odgraniczony

- mikro: część centralna-bogatounaczyniona tkanka łączna z osteoblastami produkującymi osteoid oraz czasem kość z osteoklastami (nidus), komórki bez atypii, na zewnątrz dojrzewające beleczki kostne

- prognoza: bardzo dobra, sporadyczne wznowy

Osteoblastoma

- śr. 2 lub więcej cm, 1% guzów kości, M:K 2,5:1, wiek: 4-75 r.ż., 80% guzów do 30r.ż.

- lokalizacja: kości kręgosłupa, kości długie, szczęka i żuchwa

- mikro-nieregularna siatka z beleczek kostnych, między beleczkami tkanka łączna, beleczki pokryte jedną warstwą osteoblastów, różny stopień uwapnienia beleczek, czasem osteoblasty duże (epitelioidne) w skupiskach, sporadycznie atypowe osteoblasty, mitozy pojedyncze prawidłowe

- malignant osteoblastoma

- agressive osteoblastoma

Osteosarcoma

- guz kostny o wysokiej złośliwości, w którym komórki nowotworowe produkują osteoid

- 60% pacjentów poniżej 25r.ż., 30% powyżej 40r.ż. K:M 2:3

- postacie: pierwotny i wtórny (np. na podłożu ch. Pageta, RTG-terapia)

- lokalizacja: kości długie (kość udowa, szczęka, kości miednicy, kręgosłupa)

- obraz radiologiczny: guz + lokalizacja + reakcja okostnej (trójkąty Codmana i okołookostnowe tworzenie reaktywnej kości)

- podział kliniczno-radiologiczny:

I wewnątrzkostny: klasyczny (conventional), w kościach szczęki i żuchwy, po RTG- terapii, na podłożu ch. Pageta, na podłożu innych guzów łagodnych, teleangiektatyczny, drobnokomórkowy, osteosarcoma low grade, wieloogniskowy

II powierzchniowy (surface) - paraosteal, periosteal, osteosarcoma high grade

- objawy: ból, obecność guza, przerzuty, złamania patologiczne

- makro: guz na ogół duży (5cm), może imitować każdy inny nowotwór, szary, twardy, martwica

- mikro:

1) atypowe komórki: osteoblasty lub imitujące inne guzy: wrzecionowate, drobne, plazmocytoidne, nabłonkowopodobne, jasne, dwujądrowe, olbrzymie wielojądrowe

2) sarkomatyczne podścielisko

3) osteoid

- podstawowe postacie histologiczne: osteoblastic (50%), chondroblastic (25%), fibroblastic, odróżnicowany

- IHC: wimentyna, CD99

- prognoza: wiek?, płeć-gorsze rokowanie płeć męska, lokalizacja - obwodowe kości lepsza, wielkość guza, czas trwania objawów, staging, typ histologiczny?

- u 60-80% pacjentów udaje się uzyskać długie przeżycie

Guzy z tkanki chrzęstnej:

I osteochondroma (wyrośl chrzęstno-kostna)

- stanowi +/- 33% guzów kości, M:K 2:1, najczęściej do 30r.ż. (pierwsze 2 dekady życia 60% przypadków)

- objawy: wyczuwalny guz w okolicy nasady, ból, złamania patologiczne, ucisk na naczynia

- lokalizacja: najczęściej kość udowa, ramienna, piszczelowa, postacie pojedyncze i mnogie

- makro: postać wyniosła lub polipowata (grzybiasta)

- mikro: guzek pokryty chrząstką, w części centralnej beleczki kostne, między beleczkami może być tkanka tłuszczowa ze szpikiem lub wyspy tkanki chrzęstnej

- postacie mnogie: możliwa transformacja w mięsaka

II enchondroma (chondroma) - łagodny wewnątrzkostny guzek z chrząstki szklistej

- 4,9% wszystkich guzów kości, 16,3% guzów łagodnych

- zajmuje głównie drobne kości dłoni i stóp oraz kości długie, najczęściej od 2 do 4 dekady życia

- objawy kliniczne: ból, złamania patologiczne, często przebieg bezobjawowy

- makro: guzek galaretowaty, zrazikowy

- mikro: ubogokomórkowa chrząstka, częste zwapnienia

- postać wieloogniskowa, ujawnia się u dzieci deformacją kości i złamaniami patologicznymi, częściej u chłopców

1. zespół Olliera - najczęstszy, liczne guzki we wszystkich kościach

2. zespół Maffucci (z naczyniakami skóry i tkanek miękkich)

3. postać zajmująca drobne kości dłoni

- mikro: guzki bogatokomórkowe, chondrocyty o powiększonych jądrach, często dwujądrowe

- prognoza: możliwa transformacja, od 15-60%, w mięsaka-chondrosarcoma lub osteosarcoma

Chondrosarcoma:

- złośliwy guz z chrząstki szklistej i chondrocytów, brak osteoidu, możliwe zwyrodnienie śluzakowate, zwapnienia i reaktywne kościotworzenie

- postacie: pierwotne (90%) i wtórne

- wiek: szczyt zachorowań między 50-70 r.ż., częściej u mężczyzn

- lokalizacja: kości miednicy, kości udowe, ramienne, żebra, rzadko drobne kości dłoni i stóp, bardzo rzadko kości kręgosłupa i czaszki, stawy, oskrzela

- objawy: obecność guza, ból

- makro: guz płatowaty, szary, lekko niebieski, galaretowaty, torbiele, obszary śluzowe, struktury kostne

- mikro: szaroniebieska chrząstka z licznymi atypowymi chondrocytami (G:1-3)

- przebieg: na ogół powolny, guz agresywny lokalnie, przerzuty rzadko i późno (płuco)

- warianty: periosteal chondrosarcoma, chondrosarcoma w kościach dłoni i stóp (dobra prognoza), wtórny, odróżnicowany, mezenchymalny

Ewing sarcoma:

- definicja: nowotwór o wysokiej złośliwości z małych, drobnych okrągłych monomorficznych komórek; guz nie wykazuje jednoznacznego różnicowania neuroektodermalnego jak PNET, nie wytwarza podścieliska; opisany w 1921r.

- stanowi 6-8% guzów złośliwych kości (4 miejsce, u dzieci 2)

- K:M 1:4, około 80% guzów poniżej 20r.ż., szczyt w 2 dekadzie życia. Wybitnie rzadki powyżej 30r.ż. (Mayo Clinic 8 przypadków w 6 dekadzie życia)

- lokalizacja: części przynasadowe kości długich, żebra, kości miednicy, inne kości i tkanki miękkie rzadko

- objawy kliniczne: często długi przebieg bez objawów. Objawy guza, ból, niedokrwistość, leukocytoza, bardzo rzadko złamania patologiczne

- RTG: nawarstwianie okostnej, tworzenie nowej kości (nawarstwienia w kształcie liści cebuli), osteoliza, guz w tkankach miękkich wokół kości

- makro: guz miękki, szary z martwicą i wylewami krwi, przypomina czasami ropną wydzielinę

- mikro: komórki małe, ciemne, monomorficzne ze skąpą cytoplazmą, czasem (10% przypadków) pojedyncze duże komórki z wyraźnymi jąderkami, w tkankach miękkich mogą być komórki wrzecionowate, rozety Homer-Wright, komórki w układach rozlanych, wyspowych

- barwienia specjalne: paS, CD99, wimentyna, NSE

- genetyka: 85% przypadków translokacja t(11;22)(q24;q12)

- różnicowanie: PNET, neuroblastoma, RMS, chłoniaki, osteomyelitis, osteosarcoma (wariant drobnokomórkowy)

- leczenie i prognoza: chemio- i radioterapia

- 1961r. 5-letnie przeżycie 52%

- przeżycie WHO (2002r.) - 41%

Guz olbrzymiokomórkowy (GCT):

- guz zbudowany z monomorficznych drobnych komórek oraz dużych wielojądrowych przypominających osteoklasty

- stanowi 5% pierwotnych guzów kostnych i 20% guzów łagodnych

- wiek: 2-4 dekada życia, nieznacznie częściej u kobiet

- objawy: ból, złamania patologiczne

- lokalizacja: nasady kości długich, najczęściej udo i piszczel, kości miednicy, kości kręgosłupa

- makro: guz miękki, brunatny z żółtymi ogniskami, czasem przestrzenie torbielowate z krwią

- mikro: komórki wielojądrowe (do 100 jąder) oraz komórki nowotworowe - drobne, małe, monomorficzne, okrągłe, rzadko wrzecionowate, częste, ale prawidłowe figury podziałowe, makrofagi piankowate, wtórne torbiele tętniakowate, reaktywne beleczki kostne, rzadko wyspy tkanki chrzęstnej, martwica

- różnicowanie: chondroblastoma, torbiele tętniakowate i powikłane proste, osteosarcoma z komórkami wielojądrowymi, guzy brunatne kości w nadczynności przytarczyc

- leczenie: chirurgiczne, możliwe nawroty (25-50%), w 3% przerzuty do płuc

- złośliwy guz olbrzymiokomórkowy - bardzo rzadki mięsak powstający na podłożu GCT - osteosarcoma, MFH

- postacie: pierwotny złośliwy GCT, wtórny złośliwy GCT

Guzy i zmiany guzopodobne imitujące pierwotne nowotwory kostne:

1. torbiel tętniakowata i prosta

2. ganglion

3. torbiele naskórkowe

4. dysplazja włóknista kości

5. dysplazja włóknisto-kostna

6. fibromatozy

7. tkanka kostnawa po złamaniach

8. ziarniniaki resorpcyjne

9. ziarniniak kwasochłonny

10. zapalenie szpiku i kości

11. zawał kości

Guzy zróżnicowane w kierunku mięśni poprzecznie prążkowanych:

- mięśniak prążkowanokomórkowy (RHABDOMYOMA)

- wydłużona, poligonalna, kwasochłonna komórka, poprzeczne prążkowanie

- IHC desmina, mioglobina

- typ dorosły

- typ płodowy

- typ płciowy

- typ hamartomatyczny mezenchymalny

- mięsakomięśniak prążkowanokomórkowy (RHABOMYOSARCOMA)

1. typ embrionalny

- dzieci do 10r.ż. głowa, szyja, okolica moczowo-płciowa

- komórki niezróżnicowane, komórki małe, owalne i wstęgowate (komety) z kwasochłonną cytoplazmą i poprzecznym prążkowaniem

- groniasty (wpuklające się polipowato guzy pod błoną śluzową)

- wrzecionowatokomórkowy

2. typ pęcherzykowy

- dzieci do 10r.ż. głowa, szyja, okolica moczowo-płciowa, kończyny

- niskozróżnicowane, owalne komórki, guzowate skupiska, oddzielone przegrodami tkanki łącznej

3. typ pleomorficzny

- dorośli

- kończyny, tułów

- pleomorfizm komórkowy

- 2,3 - niekorzystne rokowanie

- IHC MyoD1,Myf4, mioglobina, aktyna

BLOK 2 SKÓRA, NARZĄDY ZMYSŁU - brak dostępnej prelekcji (doktor pokazywała jedynie zdjęcia i opowiadała, a jako lekturę uzupełniającą poleciła
Savoir-vivre, więc proszę doczytać)

BLOK 3
UKŁAD LIMFATYCZNY, KRWIOTWÓRCZY

FORMY ODCZYNÓW W WĘZŁACH CHŁONNYCH

1. Odczyny ziarniniakowe i martwica- gruźlica, sarkoidoza, toczeń trzewny, toksoplazmoza, choroba kociego pazura, ziarniniak weneryczny pachwin, kiła, mononukleoza, histoplazmoza, tularemia, bruceloza, choroba Kikuchi-Fujimoto

2. odczyny grudkowe- niespecyficzny rozrost grudkowy, kiła, AIDS, choroba reumatoidalna, choroba Castlemana, progresywna transformacja centrów

3. odczyny ze strefy T (rozlane)- infekcje wirusowe w tym mononukleoza, cytomegalia, grzybicze, odczyny poszczepienne, polekowe, choroby autoimmunologiczne, reakcja na choroby skóry

4. odczyn zatokowy- nieswoiste odczyny ostre i przewlekłe, histiocytoza w węzłach w pobliżu nowotworów, niektóre infekcje wirusowe( mononukleoza, HIV), toksoplazmoza, histoplazmoza, zmiany po limfangiografii, histiocytowa X, choroba Whippla, rozrost monocytoidalnych komórek B, histiocytoza zatokowa z masywnym powiększeniem węzłów

5. odczyn mieszany – toksoplazmoza, toczeń trzewny, reakcje na przewlekłe choroby skóry

CHOROBA CASTLEMANA

Giant (angiofollicular) lymph node hyperplasia

- nieznana etiologia wiek chorych 8-66 lat, K=M, możliwa transformacja w chłoniaka

- typ szklisto-naczyniowy (90% wszystkich przypadków)

- pojedynczy guz (nie węzeł), najczęściej śródpiersia, wokół oskrzeli, przestrzeń zaotrzewnowa

- brak objawów klinicznych

- rozrost grudek chłonnych w całym węźle z zanikiem ośrodków rozmnażania- włóknienie ale zachowane naczynie doprowadzające, koncentryczny układ drobnychlimfocytów wokół ośrodków, brak zatoki brzeżnej

- rokowanie dobre, leczenie chirurgiczne

- typ plazmatycznokomórkowy

- zajęta grupa węzłów- jama brzuszna, wzdłuż oskrzeli, przestrzeń zaotrzewnowa

- objawy- anemia, hipergammaglobulinemia

- his-pat – rozrost grudek w całym węźle, ośrodki rozmnażania wyraźne, płaszcz wąski, w strefie międzygrudkowej i w zatokach bardzo liczne plazmocyty

- rokowanie dobre, leczenie chirurgiczne

- podtyp plazmatycznokomórkowy wieloogniskowy, bardzo rzadki, zajęte węzły wielu okolic, występuje gorączka, utrata masy ciała, hepato- i splenomegalia, hipoalbuminemia

- rokowanie wątpliwe, 50% pacjentów umiera w ciągu 30 miesięcy

LIMFADENOPATIA W PRZEBIEGU AIDS

Persistent Generalized Lymphadenopathy (PGL)

- I okres – rozrost grudkowy z dużymi, nieregularnymi centrami rozmnażania, zajmuje 2/3 węzła, fragmentacja ośrodków przez małe limfocyty z uszkodzeniem siatki komórek dendrytycznych, płaszcz cienki, pobudzenie strefy T(immunoblasty)

- II okres – grudkowo-międzygrudkowy, grudki zmniejszają się, część zanika, włóknieje, szkliwieje, poszerzenie płaszcza, w strefie T liczne immunoblasty i plazmocyty, początek zaniku drobnych limfocytów

- III okres- zaniku ośrodków rozmnażania, dalszy zanik grudek z włóknieniem i szkliwieniem, poszerzenie strefy T, która zaczyna dominować, dalszy zanik drobnych limfocytów nadal liczne immunoblasty i plazmocyty, martwica

- IV okres – z zanikiem limfocytów- całkowity zanik grudek chłonnych i małych limfocytów, włóknienie, nieliczne immunoblasty i plazmocyty, zatoki szerokie

PROGRESYWNA TRANSFORMACJA OŚRODKÓW ROZMNAŻANIA

- etiologia nieznana, chorują głównie dzieci i osoby młode, często współistnieje z chorobą Hodgkina lub poprzedza jej rozwój

- powiększenie grupy węzłów chłonnych

- obraz his-pat- rozrost grudek chłonnych z aktywnymi ośrodkami rozmnażania w całym węźle

- rozfragmentowane ośrodki rozmnażania przez grupy drobnych komórek limfoidalnych

- zanik komórek płaszcza

- drobne skupiska komórek nabłonkowatych

RÓŻNICOWANIE ODCZYNOWEGO ROZROSTU GRUDEK CHŁONNYCH I CHŁONIAKA GRUDKOWEGO

Rozrost odczynowy	Chłoniak grudkowy
-zachowana architektonika węzła - grudki głównie w korze, różnej wielkości i kształtu, ostro odgraniczone - płaszcz z małych limfocytów wyraźny - wysoka aktywność mitotyczna i fagocytoza w centrach - skąpe nacieki zapalne w torebce	- zatarcie struktury węzła - grudki rozmieszczone równomiernie w całym węźle, prawie jednakowej wielkości i kształtu, zlewające się - zanikanie komórek płaszcza - brak fagocytozy, niska aktywność mitotyczna - nacieki w torebce i tkance tłuszczowej

INFEKCJE WIRUSOWE

- świnka, odra, różyczka, półpasiec

- powiększenie węzłów chłonnych w różnej lokalizacji innych narządów limfoidalnych (wyrostek robaczkowy, migdałki)

- zatarcie struktury węzła przez pobudzenie strefy T, proliferacja immunoblastów, proliferacja naczyń, w niektórych naczyniach skrzepliny, zanik drobnych limfocytów

- komórki olbrzymie wielojądrowe Warthina-Finkeldaya

- bardzo rzadko martwica naczyniopochodna

DERMATOPATYCZNE ZAPALENIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH

-w przebiegu przewlekłych chorób skóry – łuszczyca, pemfigoid, pemfigus, wypryski

- powiększenie węzłów pachy i pachwiny

- mikro – struktura węzła zachowana, mierne pobudzenie grudek chłonnych, poszerzenie zatok brzeżnych, znaczny rozrost strefy T z komórkami dendrytycznymi (palczastymi), plazmocytami, histiocytami i granulocytami kwasochłonnymi, w makrofagach tłuszcze i melanina

LIMFADENOPATIA W PRZEBIEGU TOCZNIA RUMIENIOWATEGO

- powiększenie węzłów szyjnych, obojczykowych, głównie u młodych kobiet

- zatarcie struktury węzła, dominuje odczyn ze strefy T, grudki małe, w strefie T liczne plazmocyty i immunoblasty, zatoki poszerzone, pola martwicy włóknikowatej otoczone histiocytami i makrofagami, w polach martwicy pył chromatynowy, ciałka hematoksylinowe, immunoblasty, brak neutrofili i eozynofili, vasculitis oraz martwica włóknikowa ścian naczyń, brak włóknienia

- różnicowanie- choroba Kikuchi-Fujimoto

MONONUKLEOZA

- infekcja wirusem EBV (infekcja często bezobjawowa, u 50% dzieci powyżej 3 lat, występują przeciwciała anty-EBV)

- zakażenie przez ślinę ,inkubacja 30-40 dni, chorują ludzie młodzi (szczyt 15-20 lat)

- objawy: gorączka, powiększenie węzłów, wątroby i śledziony

- częściowe zatarcie budowy węzła – silny odczyn strefy T, pobudzenie części grudek, poszerzenie zatok, proliferacja naczyń, plazmocytów, immunoblastów, niektóre przypominają komórki RSH lub komórki chłoniaka o wysokiej złośliwości

- rozpoznanie- dane kliniczne, testy serologiczne, badanie histopatologiczne

CHOROBA WHIPPLA

- powiększenie węzłów jamy brzusznej, rzadko obwodowych

- poszerzenie zatok z pustymi przestrzeniami po wypłukanym tłuszczu, liczne zwakuolizowane histiocyty, czasem tworzące ziarniniaki, w cytoplazmie pas pozytywne drobnoustroje (bakterie)

CHOROBA KOCIEGO PAZURA

- zakażenie bakteriami gram (-), w wywiadzie kontakt z kotem, powiększenie węzłów szyjnych, pachowych lub pachwinowych, stany podgorączkowe, chorują dzieci

- większość przypadków ulega samowyleczeniu, rzadko tworzą się przetoki skórne, dochodzi do zapalenia płuc, mózgu

- węzły w zrostach z tkankami otaczającymi, mikro-nacieki zapalne wokół węzła, pogrubienie torebki, rozrost grudek, w strefie T liczne plazmocyty, immunoblasty, eozynofile, histiocyty, w części podkorowej skupiska histiocytów z martwicą centralną i mikroropniami, wokół mikroropni palisadowaty układ histiocytów, sporadyczne komórki jądrowe typu Langhansa

TOKSOPLAZMOZA (Piringer – Kuchenka lymphadenopathy)

- większość infekcji Toxoplasma gongii bezobjawowa, większa część populacji ma przeciwciała przeciw TG

- objawy: powiększenie węzłów chłonnych, czasem gorączka, u osób z obniżoną odpornością zapalenie płuc, mięśnia sercowego, OUN, u ciężarnych wady płodu

- his-pat.: Odczyn mieszany z obu sfer, rozrost grudek z centrami rozmnażania, poszerzenie zatok, rozrost komórek monocytoidalnych B, nacieki zapalne w torebce, drobne ziarniniaki z komórek nabłonkowatych w strefie T, część ziarniniaków wnika w centra rozmnażania

- podobne zmiany mogą występować w mononukleozie i infekcji HIV

HISTIOCYTOZA ZATOKOWA

- występuje w węzłach w pobliżu nowotworów (pacha – rak gruczołu piersiowego) zmian zapalnych. Przyczyna i znaczenie tego rozrostu nie jest znana

- bardzo częsta zmiana w węzłach, w wielu przypadkach skojarzona z rozrostem grudkowym

- znaczne poszerzenie zatok, które wypełnione są histiocytami

- w węzłach śródpiersia w histiocytach mogą być złogi pyłu węglowego

LIMFADENOPATIA SILIKONOWA

- zajęte węzły w miejscu implantacji silikonu pod postacią żelu lub „woreczka” z żelem (gruczoł piersiowy, jama ustna, stawy)

- w miejscu implantacji reakcja typu „około ciała obcego”

- węzeł – zmiany wieloogniskowe, puste przestrzenie różnej wielkości, makrofagi z wakuolami, komórki wielojądrowe typu „około ciała obcego”, brak martwicy, włóknienia, atypowych komórek limfoidalnych

CHŁONIAK WIELKOKOMÓRKOWY B (DLBCL)

- stanowi ok. 30-40% chłoniaków u dorosłych, średnia wieku 70 lat, bardzo rzadko u dzieci, guz agresywny, potencjalnie wyleczalny

- postacie węzłowe i pozawęzłowe 40% (skóra, OUN, jądra, ślinianka, nerki, płuca, śledziona i migdałki

- etiologia jest nieznana, część przypadków ‘de novo’, część transformacja z CLL, MZLFL

- naciek z dużych atypowych komórek limfoidalnych zajmuje część lub cały węzeł

- warianty: centroblastyczny, immunoblastyczny, Tell/histiocyty rich, anaplastyczny, śródpiersia, plazmablastyczny, z ekspresją Alk, wewnątrznaczyniowy

- fenotyp: markery pan B (CD20, CD19, CD 79alfa) często CD30, bcl-6, bcl-2, CD10, rzadko CD5, CD138, Ki67 powyżej 40%

CHŁONIAK ANAPLASTYCZNY T-KOMÓRKOWY

- stanowi 35 % chłoniaków u dorosłych i 10-30 % chłoniaków u dzieci , większość pacjentów w pierwszych 3 dekadach życia

- lokalizacja: węzły chłonne, skóra, kości, tkanki miękkie, płuca, wątroba, w 10 % przypadków zajmuje szpik kostny, choroba o szybkim przebiegu

- węzeł nacieczony przez duże atypowe komórki limfoidalne,

- warianty: drobnokomórkowy, limfohistiocytarny, z komórek sygnetowatych

- fenotyp: CD30+,Alk + głównie u dzieci, EMA+, CD3+ w 25% przypadków, CD2 i CD4 często dodatnie, CD5 i CD7 często ujemne, CD43 często dodatnie

- rokowanie: przypadki Alk + 80% żyje 5 lat ,Alk – 40%

CHŁONIAKI STREFY BRZEŻNEJ MZL

1. pozawęzłowe chłoniaki B- komórkowe strefy brzeżnej z tkanki chłonnej błon śluzowych (MALT lymphoma)

- heterogenna grupa chłoniaków, stanowi 7-8% wszystkich chłoniaków B – komórkowych, najczęściej u dorosłych (mediana 61 lat)

- podłoże przewlekłe zapalenia, choroby z autoagresji, Helicobacter pylori

- lokalizacja: przewód pokarmowy( 50% w tym żołądek 85%) płuco, oczodół, tarczyca, ślinianka, skóra, sutek, gonady

- morfologia: naciek z komórek B wokół reaktywnych ośrodków rozmnażania z zachowaniem komórek płaszcza, komórki małe i średnie przypominające centrocyty, komórki monocytoidalne, epiteliotropizm

- fenotyp: CD20+, CD79alfa+, IgM+, CD43+/-, ujemne: CD5, CD10, CD23. możliwość transformacji w DLBCL

1. MZL śledzionowy

- poniżej 1% wszystkich chłoniaków, pacjenci najczęściej powyżej 50 r.z

- zajęcie śledziony, węzłów chłonnych wnęki, splenomegalia, nacieki szpiku

- komórka i typ nacieku jak w MALT lymphoma, możliwość różnicowania plazmocytoidalnego

- fenotyp: IgM +, czasem IgD, CD 43-, reszta jak wyżej

- przebieg powolny, chloniak słabo reaguje na leczenie, możliwość transformacji DLBCL

1. MZL węzłowy

- rzadki – 1,8% chłoniaków, szybkie zajęcie szpiku, możliwość transformacji w DLBCL, mediana przeżycia 5 lat, fenotyp jw..

ROZROSTY Z KOMÓREK PLAZMATYCZNYCH

Objawy : anemia, nawracające zakażenia, osłabienie, złamania patologiczne, niewydolność nerek, amyloidoza

Przyczyny: pestycydy, produkty ropopochodne, kosmetyki, azbest, naświetlania

Fenotyp komórek nowotworowych: IgG+, rzadko Iga,IgD,IgE,IgM, CD38+, CD138+, CD79alfa+, rzadko CD20+

1. szpiczak mnogi – nowotwór wieloogniskowy, naciekający szpik i kości z osteolizą, wydzielający białko monoklinalne

warianty: zlokalizowany, o powolnym(„leniwym”,”tlącym się”) przebiegu, agresywny, białaczkowy, nie-wydzielający

1. plazmocytoma – pojedynczy guz w kościach lub w tkankach miękkich

2. monoklonalna gammapatia – o nieokreślonym znaczeniu (MGUS)

CHOROBY SZPIKU KOSTNEGO

1. przewlekłe zespoły mieloproliferacyjne (MPD)- klonalna choroba macierzystej komórki hematopoetycznej, proliferacja co najmniej 1 linii komórkowej w szpiku z zachowanym dojrzewaniem, blastoza w szpiku <10% (CML, PV, ET, MF, CEL i inne)

2. zespoły mielodysplastyczne (MDS)- blastoza w szpiku <20%

3. zespoły mielodysplastyczne mieloproliferacyjne (MDS/MPD) – klonalny nowotwór z komórki hematopoetycznej w momencie prezentacji ma mieszane cechy MDS i MPD, dojrzewanie szpiku prawidłowe lub zaburzone, blastoza w szpiku <20% (CMNL, aCML, JMNL)

4. ostre białaczki szpikowe – klonalny rozrost blastycznych komórek szpiku z zajęciem szpiku, krwi i narządów wewnętrznych, brak dojrzewania lub minimalne dojrzewanie, blastoza w szpiku > 20 %

OSTRE BIAŁACZKI SZPIKOWE

1. Klasyfikacja FAB – klasyczne ostre białaczki szpikowe M0-M7, białaczki z bazofilów, myeloid sarkoma

2. ostre białaczki szpikowe ze zdefiniowanymi zaburzeniami genetycznymi:

- AML t(8;21)(q22;g22)

- AML inv(16)9p13q22) lub t(16;16)(p13;q22)

- AML t(15;17)(q22;q12)

-AML 11q23

3. ostra białaczka szpikowa z dysplazją wieloliniową (z MDS lub MDS/MDP)

4. ostra białaczka szpikowa i MDS związane z terapią (radio- chemioterapia)

5. ostre białaczki z niejednoznacznym różnicowaniem (białaczka niezróżnicowana, ostra białaczka dwuliniowa (np. dwie populacje komórek blastycznych mieloidalna i limfoidalna) , ostra białaczka dwufenotypowa (np. markery mieloidalne i limfoidalne na każdej komórce blastycznej)

ZESPOŁY MIELODYSPLASTYCZNE

- MDS – to grupa klonalnych chorób krwiotwórczej komórki macierzystej przebiegające z dysplazją i nieefektywną hematopoezą w co najmniej jednej linii komórkowej szpiku

- przebiegają z anemią lub pancytopenią,zwiększonym odsetkiem blastów w szpiku

- znaczna część MDS transformuje w AML

- najczęściej występuje u osób starszych (mediana 70 lat)

- 3 przypadki/100 tys osób , u osób po 70 r.z 20/100 tys.

- etiologia: nieznana- wirusy ?benzen? u części ludzi po radio- i chemioterapii

- MDS niesklasyfikowany MDS-U – dysplazja w jednej linii komórkowej, (<5% blastów w szpiku)

- zespół mielodysplastyczny z izolowaną delecją chromosomu 5q (5q syndrom)

- choruja kobiety w średnim i starszym wieku

- oporna na leczenie niedokrwistość makrocytarna, czasem nadpłytkowość i leukopenia

- dysplazja w linii czerwonokrwinkowej, czasem obniżenie ilości megakariocytów płatowych

- przebieg długotrwały, możliwa ewolucja w inne postacie MDS lub AML

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA EOZYNOFILOWA, CEL /ZESPÓŁ HYPEREOZYNOFILOWY ,HES

Klonalny rozrost prekursorowych komórek eozynofilów skutkujący eozynofilią w krwi i szpiku

Rozpoznanie- wykluczenie innych przyczyn eozynofilii :alergia, choroby infekcyjne, pasożytnicze, chłoniaki T – komórkowe i Hodgkina, ALL, mastocytoza, MDS, MPD, AML

Szczyt zachorowań – 4 dekada życia, HES- K:M 1:9,CEL?, przeżycie- 5 lat 80% pacjentów

Zawsze nacieki we krwi i szpiku , często w wątrobie i śledzionie

CEL zespół mieloproliferacyjny (nowotworowy) może występować dysplazja w każdej linii szpikowej

HES eozynofilia z naciekiem i uszkodzeniem narządów i szpiku ale brak jednoznacznych dowodów na chorobę nowotworową

Szpik: na ogół prawidłowa erytropoeza i megakariopoeza, liczne eozynofile z zachowanym dojrzewaniem, mieloblasty 5-19 %

BLOK 3
CYTOLOGIA

1) ZDEBEL

Podział:

• złuszczeniowa – są to komórki złuszczające się, które są nieprawidłowe z powodu ich fizjologicznego obumierania, wymaz szczoteczkowy, narząd rodny i pęcherz moczowy

• aspiracyjna – polegająca na zaaspirowaniu żywych komórek za pomocą cienkiej igły, np. z guza

• odbitkowa – polegająca na pobraniu materiału i zrobieniu odbitki na szkiełku a następnie utrwaleniu, stosowana w hematopatologii

• cytologia płynów (popłuczyny płucne, cytologia moczu, płynów jam ciała, płynu mózgowo-rdzeniowego)

Profilaktyka raka szyjki macicy

Testem przesiewowym = skryningowym (screeningowym) dla raka szyjki macicy jest badanie cytologiczne:

• nieinwazyjne, tanie, łatwe do wykonania

• subiektywne, różna czułość i specyficzność w zależności od ośrodka, wymaga regularnego powtarzania, wymaga rozbudowanej logistyki

Skuteczność badania cytologicznego

• przygotowanie pacjentki

• przygotowanie położnej/ginekologa

• właściwe pobranie materiału

• właściwe utrwalenie materiału

• prawidłowe barwienie preparatów

• prawidłowa ocena preparatów

Barwienie preparatów

• rozmazy powinno barwić się metodą Papanicolaou

• stosuje się również barwienie hematoksyliną i eozyną

• użyte barwniki powinny być wysokiej jakości i znajdować się w okresie przydatności do użycia

• rekomenduje używanie się automatów do barwienia

Cytologia ginekologiczna – stan prawidłowy

• komórki powierzchowne

• komórki pośrednie

• komórki kanałowe

• komórki metaplastyczne

• leptotrix

• pałeczki kwasu mlekowego

• śluz, nieliczne granulocyty

Klasyfikacja Papanicolaou

1. norma
   (prawidłowe komórki warstw powierzchownych nabłonka wielowarstwowego płaskiego, komórki gruczołowe kanałowe, pojedyncze komórki zapalne, pałeczki kwasu mlekowego)

2. stany zapalne, zmiany regeneracyjne
   (+ liczne komórki zapalne, komórki metaplastyczne, komórki regeneracyjne)
   uwaga: brak komórek atypowych, „dysplastycznych” i nowowtworowych

3. obecne komórki „dysplastyczne” – atypowe

4. nieliczne komórki raka płaskonabłonkowego, komórki o cechach raka płaskonabłonkowego przedinwazyjnego

5. komórki nowotworowe o cechach raka płaskonabłonkowego naciekającego lub innego nowotworu złośliwego

System Bethesda

Osoba oceniająca rozmaz powinna:

1. określić, czy rozmaz zawiera materiał odpowiedni od oceny (ocena jakości rozmazu)

2. stwierdzić, czy obraz cytologiczny jest „prawidłowy”, czy też nie (ogólna ocena materiału)

3. interpretacja wyniku – dokładny opis stwierdzanych zmian, zgodny z terminologią stosowaną w patomorfologii (szczegółowe zaszeregowanie stwierdzanych zmian)

Cytologia ginekologiczna – zapalenia

• limfocyty, granulocyty

• komórki metaplastyczne

• brudne tło preparatu

• infekcja wirusowa HVP (koliocytoza)

• HPV 16,18 – wysokie ryzyko raka

• Infekcja Trichomonas vaginalis

• Infekcja grzybicza Candida

• Infekcja bacterial vaginosis

• Niespecyficzna infekcja bakteryjna

• Infekcja bakteryjna Actinomyces

• Infekcja wirusowa HSV

• Infekcja Chlamydia T

Neoplazja śródnabłonkowa

• nieprawidłowe komórki nabłonka płaskiego nieokreślone (ASC-US)

• nie można wykluczyć HSIL (ASC-H)

• LSIL – zmiany śródnabłonkowe niskiego stopnia obejmujące koliocytoze (HPV) i możliwość CIN1 (dysplazja małego stopnia)

• HSIL – zmiany śródnabłonkowe wysokiego stopnia mogące odpowiadać CIN2, CIN3/CIS (dysplazja średniego i dużego stopnia)

• rak płaskonabłonkowy

Nieprawidłowe komórki nabłonka gruczołowego

• endocerwikalne

• endometrialne

• nieokreślone

• komórki raka endocerwikalnego

• komórki raka endometrialnego

Atrofia szyjki macicy

• stan przedzanikowy

• zanik nabłonka tarczy szyjki macicy

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa – BAC

Wskazania:

• najczęstszym i najważniejszym wskazaniem jest stwierdzenie zmiany dostępnej palpacyjnie, w przypadku zmian niepalpacyjnych stwierdzanych w mammografii istnieje wskazanie do biopsji stereotaktycznej pod kontrolą radiologiczną

• badanie przedoperacyjne zamiast badania śródoperacyjnego

• pierwsze badanie u kobiet młodych, tzn. przed 30r.ż.

• badanie w okresie ciąży i laktacji

• badanie sutków po licznych biopsjach chirurgicznych

• diagnostyka przy braku zgody na operację

• guzki po mastektomii

Przeciwwskazania bezwzględne do BAC

• brak współpracy z pacjentem

• ciężka skaza krwotoczna

• leki przeciwzakrzepowe: acenokumarol (przejście na heparynę drobnocząsteczkową), warfaryna, klopidogrel (przerwa 3-5 dni), dozwolone – aspiryna, NLPZ, profilaktyczne heparyny niskocząsteczkowe (przerwa 8 godzin).
  Dopuszczalne – heparyna niskocząsteczkowa w dawkach terapeutycznych.

Zapalenie ślinianek

• limfocyty, granulocyty, zapalne fragmenty tkanki włóknistej, brudne tło

• mogą być komórki oksyfilne

Badanie cytologiczne guzów ślinianek

• BAC – pobranie materiału

• Tumor mixtus – komórki mioepitelialne, nabłonkowe, myxoidalne podścielisko

• Warthin tumor – limfocyty, komórki oksyfilne

• podejrzenie gruczolaka – grupy komórek nabłonkowych bez atypii

• rak ślinianki – komórki atypowe, nieregularne grupy/gniazda komórek atypowych, obecność figur podziału, nakładanie się jąder komórkowych

Cytologia węzłów chłonnych

• BAC – pobranie materiału

• zapalenie węzła chłonnego – polimorficzne limfocyty, komórki z ośrodków rozmnażania

• chłoniak – monomorficzne limfocyty

• przerzut – komórki raka przerzutowego, czerniaka, mięsaka

Cytologia płuc

• zapalenie – limfocyty, granulocyty, komórki migawkowe, makrofagi płucne, brudne tło

• rak płaskonabłonkowy – komórki nowotworowe z wyraźną błoną cytoplazmatyczną, mostki międzykomórkowe, komórki wrzecionowate, inkluzje wewnątrzjądrowe, figury podziału, duże poligonalne komórki rakowe

• gruczolakorak – komórki z tendencją do układania się w grupy z tworzeniem poronnych cewek, widoczne wyraźne jąderka

• rak drobnokomórkowy – jądra 2-3 razy większe od limfocyta, hyperchromazja jąder, gruboziarnista chromatyna jądrowa

• immunohistochemia CK, chromogranina, synaptofizyna, p63, TTF-1, CD56

Zawał płuca

• liczne makrofagi obładowane hemosyderyną

• komórki migawkowe

• nieliczne granulocyty

BAC płuca

• biopsja cienkoigłowa pod kontrolą TK

• rak płaskonabłonkowy, gruczołowy, drobnokomórkowy, przerzutowy

Cytologia guzów skóry i tkanek miękkich

• guzy skóry – torbiel naskórkowa, przydatkowiak, rak

• podejrzenie mięsaka – wskazane pobranie wycinka z badaniem histopatologicznym

• rak – przerzut raka

• czerniak – przerzut czerniaka

Cytologia płynów

• płyn jamy opłucnej – płyn białkowy, limfocyty, makrofagi, komórki międzybłonka

• mezothelioma – duże, atypowe komórki międzybłonka rozproszone, w grupach, w gniazdach

• przerzut raka – komórki rakowe płuca, jajnika, piersi

• płyn jamy brzusznej – ocena cytologii podobna do jamy opłucnej

• cytologia moczu – płyn białkowy, limfocyty, nabłonki płaskie, makrofagi, mogą być komórki raka urotelialnego

• płyn mózgowo-rdzeniowy – płyn białkowy, nieliczne limfocyty, mogą być krwinki czerwone, komórki nowotworowe

Cytologia wątroby

• BAC – pobranie materiału

• komórki wątroby bez atypii

• rak wątrobowokomórkowy – komórki atypowe, wodniczki wewnątrzjądrowe, wyraźne duże jąderka

• nowotwory przerzutowe wątroby – rak piersi, rak płuca, rak stercza, rak jelita grubego, rak jajnika, rak trzustki, rak żołądka
  komórki raka podobne do nowotworu pierwotnego

Wskazania do BAC tarczycy

• guzek wykryty badaniem fizykalnym, potwierdzony jako zmiana ogniskowa w USG (powyżej 5mm we wszystkich wymiarach) jeżeli nie jest guzkiem scyntygraficznie autonomicznym

• guzek powyżej 1cm w dwu wymiarach jeżeli jest lity, hipoechogeniczny

• guzek 0,5-1cm jeżeli obecna przynajmniej 1 cecha kliniczna lub 1 cecha USG o dużym ryzyku złośliwości

• każdej wielkości jeżeli są przerzuty do węzłów chłonnych

• guzki poniżej 5mm nie jest zalecana (trudna ocena USG i małe ryzyko kliniczne)

• wszystkie guzki powyżej 4cm ze względu na duże ryzyko złośliwości (duży guzek 2x aspiracja)

• torbiel powinna być opróżniona a ewentualna część lita poddana do BAC

Cechy zwiększonego ryzyka złośliwości guza tarczycy

• kliniczne

  • przerzuty do węzłów chłonnych lub odległe

  • dodatni wywiad rodzinny

  • ekspozycja na promieniowanie jonizujące

  • szybki wzrost guza, guzek twardy, zrośnięty z otoczeniem

  • powyżej 4cm

  • pojawianie się guzka przed 20 r.ż./pod 60 r.ż.

• ultrasonograficzne

  • węzły chłonne z przerzutem

  • naciekanie okolicznych narządów szyi

  • guzek z mikrozwapnieniami

  • guzek lity hipoechogeniczny

  • kształt guzka (wysokość > szerokość)

  • guzek o nieregularnych granicach

  • wzmożony chaotyczny przepływ wewnątrz guzka

Ograniczenia w cytodiagnostyce zmian tarczycy

• podobieństwo zmian łagodnych i złośliwych

• podobieństwo różnych typów nowotworów

• koegzystencja zmian nowotworowych i rozrostów

• nasilone zmiany zwyrodnieniowe naśladujące procesy złośliwe

Cytologia tarczycy

• wole koloidowe – koloid, tyreocyty, makrofagi

• wole koloidowe guzkowe – guz/guzy w USG, koloid, tyreocyty, makrofagi

Zapalenie tarczycy

• zapalenie limfocytarne – limfocyty, tyreocyty, zapalne fragmenty tkanki włóknistej, komórki oksyfilne

• zapalenie limfocytarne na tle autoimmunoagresji – wskazane wykonanie przeciwciał przeciwtarczycowych

• podostre zapalenie De Quervain – granulocyty, limfocyty, komórki wielojądrowe, zapalne fragmenty tkanki włóknistej

Nowotwory tarczycy

• guz pęcherzykowy bliżej nieokreślony – tyreocyty w układach pęcherzykowych różnej wielkości, koloid; kontrolna BAC za 3 lub 6 miesięcy

• podejrzenie nowotworu pęcherzykowego – liczne duże tyreocyty w układach pęcherzykowych

• rak brodawkowaty tarczycy – komórki nowotworowe w układach brodawkowatych, inkluzje wewnątrzjądrowe, bruzdy wewnątrzjądrowe, nakładanie się jąder

• rak rdzeniasty tarczycy – komórki w kształcie żagla, wodniczki wewnątrzjądrowe, atypia komórkowa, brak jąderek, ziarnista chromatyna jądrowa, dodatnie barwienie na kalcytoninę

• rak anaplastyczny – duża atypia komórkowa, rozproszenie komórek nowotworowych, gniazda atypowych komórek rakowych

Cytologia guzów piersi

• BAC – sposób pobrania materiału

• zapalenie piersi – limfocytarny lub granulocytarny wysięk zapalny, komórki nabłonkowe, zapalne fragmenty tkanki włóknistej, brudne tło rozmazu

• łagodny rozrost nabłonkowy bez atypii – komórki mioepitelialne, płaty komórek nabłonkowych, kontrola BAC za rok

• rozrost nabłonkowy z atypią – komórki mioepitelialne, grupy/gniazda atypowych komórek nabłonkowych, wskazana biopsja gruboigłowa

• fibroadenoma – wyraźny, dobrze odgraniczony guz w USG, liczne komórki mioepitelialne, grupy/płaty komórek nabłonkowych

• rak piersi – komórki atypowe rozsiane, w gniazdach, w grupach; mogą występować figury podziału; znaczna atypia jąder komórkowych

• chłoniak piersi – monomorficzne limfocyty średniej lub dużej wielkości

• mięsak piersi – atypowe komórki nienabłonkowe podobne do tkanki pochodzenia mięsaka/angiosarcoma, liposarcoma, leiomyosarcoma itd.

2) PAJĄK

Jest to metoda szybka i tania.

Podział:

• Złuszczeniowa

Są to komórki złuszczające się, które są nieprawidłowe z powodu ich fizjologicznego obumierania , narząd rodny i pęcherz moczowy

• Aspiracyjna

Polega na zaaspirowaniu żywych komórek za pomocą cienkiej igły, np.z guza

• Odbitkowa

Znajduje zastosowanie w hematopatologii, polega na pobraniu materiału i zrobieniu odbitki na szkiełku a następnie utrwaleniu.

Badanie cytohormonalne ( barwienie metoda Papanicolaou lub Shorra)

W niepłodności i zaburzeniach miesiączkowania uzupełnione o badanie biochemiczne

1. ROZMAZY

   1. 7 –10 dzień cyklu

   2. 11 – 12 dzień cyklu

   3. 14 – 18 dzień cyklu

owulacja

1. 21 dzień cyklu

2. tuż przed menstruacją

1. śluz szyjkowy w tych samych dniach ( indeks krystalizacji)

2. obserwacja ujścia szyjki macicy

3. krzywa temperatury

indeks dojrzewania (MI)

Jest to stosunek komórek przypodstawnych do warstwy pośredniej i powierzchownej.

MI 0 –30 – 70 przed owulacją

0 – 95 – 5

lub 5 – 95 – 0 klimakterium ( hyperestrogenizm )

100 – 0 – 0 przed dojrzewaniem płciowym i po menopauzie.

indeks kariopyknozy

Określa stosunek procentowy komórek warstwy powierzchownej do warstwy pośredniej,

wysoki świadczy o wysokim poziomie estrogenów ( faza proliferacyjna).

indeks eozynofili

Różnica barwliwości komórek, określa procentowo stosunek komórek kwasochłonnych do zasadochłonnych., np. EI 70 % to 70 kom. kwasochłonnych i 30 zasadochłonnych czyli faza folikularna ( wysoki poziom estrogenów).

indeks zwijania komórek ( FI)

Jest to stosunek między komórkami o cytoplaźmie nie pofałdowanej do kom. o pofałdowanej cytoplaźmie. FI oznacza się od 0 do +++. Wysoki FI jest typowy dla fazy lutealnej i ciąży a także występuje po lekach zawierających progesteron.

Indeks grupowania komórek( CI )

Określa proporcje między komórkami warstwy powierzchownej zgrupowanymi

( minimum 4 komórki ) a nie zgrupowanymi. CI oznaczamy od 0 do +++. wysoki CI charakteryzuje fazę lutealną i ciążę.

Wszystkie powyższe indeksy są niezbędnym minimum do badań zaburzeń miesiączkowania i niepłodności.

Klasyfikacja Papanicolaou

( rozmazy cytologiczne z szyjki macicy)

Służy do wczesnego wykrywania nowotworów szyjki macicy, jest to badanie masowe, rozmaz pobieramy z tarczy szyjki macicy i z ujścia zewnętrznego. Pozwala na wykrycie 90 % wszelkich patologii. W barwieniu HE lepiej uwidaczniają się jądra komórek. Badanie pozwala na rozpoznanie komórek atypowych.

1. prawidłowe komórki powierzchownych warstw nabłonka pokrywającego szyjkę macicy (paraepidermoidalnego), komórki prawidłowe z kanału szyjki ( nabłonki płaskie tarczy, komórki gruczołowe), oraz pojedyncze komórki zapalne ( leukocyty). Czysta fizjologia.

2. jak w pierwszym , komórki głębszych warstw nabłonka, komórki zwyrodniałe, metaplastyczne, pobudzone przez procesy regeneracyjne oraz komórki zapalne ( leukocyty, histiocyty, plazmocyty). Należy określić charakter zmiany na podstawie stwierdzonego obrazu morfologicznego, np. zapalenie, regeneracja i jeżeli to możliwe wskazać czynnik etiologiczny. Brak komórek dysplastycznych . Często u kobiet w procesach zapalnych oraz u kobiet zdrowych.

3. Jak w II, komórki o cechach dysplazji ( należy określić stopień dysplazji ponieważ decyduje on o postępowaniu leczniczym) np.dysplazja małego stopnia która jest zmianą wtórną do procesu zapalnego, wymaga tylko leczenia przeciwzapalnego.

Określając stopień dysplazji należy uwzględnić :

• Liczbę komórek patologicznych w rozmazie

• Stopień dojrzałości komórek ( obraz cytoplazmy)

• Atypię komórkową ( morfologia jądra)

1. niewielka liczba komórek atypowych i dysplastycznych ( komórki o cechach raka płaskonabłonkowego przedinwazyjnego)

2. bardzo liczne komórki nabłonkowe atypowe odpowiadające rakowi płaskonabłonkowemu naciekającemu lub innemu nowotworowi złośliwemu.

W cytologii ginekologicznej rozpoznanie IV. i V. wg Papanicoloau oraz III. (przy dysplazji dużego i średniego stopnia) muszą być przed leczeniem potwierdzone badaniem histopatologicznym.

Cytologia histologia CIN

I.	Prawidłowy nabłonek
II.	Zmiany zapalne, regeneracyjne, metaplastyczne
III.	Dysplazja, małego stopnia średniego stopnia dużego stopnia	CIN I CIN II CIN III
IV.	Rak przedinwazyjny	CIN III
V.	Rak naciekający	CIN IV

System Bethesda

Rozpoznanie cytologiczne wg Tego systemu składa się z trzech części:

1. określenie czy rozmaz zawiera odpowiedni materiał do oceny

2. ogólne stwierdzenie czy obraz cytologiczny jest prawidłowy czy nie

3. dokładny opis stwierdzanych zmian zgodnie z terminologią patomorf.

Ad.1

I. rozmaz odpowiedni do oceny cytologicznej

odpowiednie oznaczenie preparatu- wiek data ostatniej miesiączki, inne informacje takie jak np.
.kliniczne leczenie (hormonoterapia, radioterapia), odpowiednia liczba dobrze utrwalonych i
uwidocznionych komórek nabłonka płaskiego i/lub komórek kanału szyjki/ strefy przejściowej.

II. rozmaz nie jest odpowiedni ale nadaje się jeszcze do oceny

rozmazy ubogokomórkowe, niezbyt dobrze utrwalone, niezbyt dobrze czytelne z powodu licznych
komórek zapalnych, erytrocytów oraz rozmazy w których brak jest elementów komórkowych z
kanału szyjki/ strefy przejściowej lub brak info klinicznego.

III. rozmaz nie nadaje się do oceny cytologicznej

brak możliwości identyfikacji preparatu, rozmazy wysuszone, źle utrwalone, grube, zawierające
skrzepy krwi i/ lub bardzo liczne komórki zapalne, dobrze utrwalone komórki zajmują mniej niż 10
% powierzchni rozmazu.

Ad.2

I. obraz cytologiczny mieści się w granicach normy

II. obraz nieprawidłowy

Ad.3 - Rozwinięcie punktu 2

I. Zakażenia

grzybicze

bakteryjne

pierwotniakowe

wirusowe

II. zmiany odczynowe i reperacyjne

zmiany w komórkach nabłonkowych związane z zapaleniem( np. zmiany w cervicitis follicularis)

rzadkie zmiany( związane z radioterapią, chemioterapią, zanikiem, odpowiedzią na ciało obce, leczeniem hormonalnym.

III. obecność nieprawidłowych komórek nabłonkowych

komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego

a) nieprawidłowe komórki nabłonka trudne do jednoznacznej oceny( atypical
squamous cells of undetermined significance – ASCUS) – wskazane kontrolne badanie

- zmiany związane z zakażeniem wirusem HPV lub dysplazja małego stopnia CIN1

-dysplazja średniego lub dużego stopnia oraz rak „in situ” CIN 2i CIN 3

rak płaskonabłonkowy naciekający.

B. komórki gruczołowe

1. obecność komórek endometrialnych przed miesiączką lub po menopauzie

2. nieprawidłowe komórki endometrialne lub kanałowe ( atypical glandular cells of undetermined significance ACUS ) – wskazane kontrolne badanie

3. gruczolakorak pochodzący z szyjki macicy, trzonu macicy , lub nie związany z tym narządem.

C. Inne nabłonkowe nowotwory złośliwe

BIOPSJA ASPIRACYJNA CIENKOIGŁOWA - BAC

Wskazania:

1. najczęstszym i najważniejszym wskazaniem jest stwierdzenie zmiany dostępnej palpacyjnie, w przypadku zmian niepalpacyjnych stwierdzanych w mammografii istnieje wskazanie do biopsji stereotaktycznej pod kontrolą radiologiczną

2. badanie przedoperacyjne zamiast badania śródoperacyjnego

3. pierwsze badanie u kobiet młodych tzn. przed 30 r.ż.

4. badanie w okresie ciąży i laktacji

5. badanie sutków po licznych biopsjach chirurgicznych

6. diagnostyka przy braku zgody na operację

7. okalne i regionalne guzki po mastektomii

brak jest bezwzględnych przeciwskazań do BAC

DIAGNOSTYKA GUZÓW SUTKA

Pacjentka po menopauzie- wykonać mammografię ( aby wykryć dodatkowe miejsca wymagające biopsji) następnie przeprowadzić biopsję cienkoigłową lub chirurgiczną wyczuwalnego guza i zmian rozpoznanych w mammografii.

CECHY CYTOLOGICZNE MASTOPATII

bardzo skąpy materiał

mała ilosć komórek nabłonkowych

komórki w płatach mogą wykazywać cechy metaplazji apokrynowej ( ziarnista kwasochłonna cytoplazma, duże jadra)

w otoczeniu płatów komórkowych pojedyncze jądra komórek nabłonkowych, fibroblastów ale nie komórek mioepitelialnych.

dosyć często pojedynczo leżące komórki piankowate o obfitej cytoplaźmie i małych jądrach.

komórki luźno leżące i w płatach są takie same

część komórek w płatach ma duże jądra i jąderka.

Cytologia gruczolakowłókniaków sutka

Gruczolakowłókniaki składają się z części mezenchymalnej i nabłonkowej

duże płaty utworzone z regularnie ułożonych komórek nabłonkowych - jednowarstwowość (fibroadenoma intracanaliculare - niepokój cytologiczny - gniazda komórek - wielowarstwowość, dużo luźnych gołych jąder - jądra komórek mioepitelialnych.

Cechy cytologiczne raka sutka

• rożnej wielkości gniazda komórek ( nawarstwiania)

• komórki różnej wielkości ( atypia)

• figury podziału

• tło usiane komórkami nowotworowymi

czułość cytologicznego rozpoznawania typów histologicznych raka

Typ histologiczny raka	Średnia dokładność sugestii rozpoznania cyttologicznego danego typu raka %
Medullare Mucinosum Ductale Tubulare lobulare	88,5 76 75 50 44

Dokładność w cytodiagnostyce raka

Bac wykonane przez cytopatologa

autore
Srutu tutu i tak dalej jak kogoś interesuje co zrobili ci z tej tabeli to jest nienormalny

Wydolność metody

1. rozpoznanie błędne i ujemne ( błąd pobrania, błąd oceny)

2. rozpoznania błędnie dodatnie

max 5 %

BAC węzłów chłonnych

1. przerzuty nowotworów

2. stany zapalne ( polimorfizm komórek)

3. chłoniaki ( monotonia komórek)

4. ziarnica złośliwa- wydolność 20 % ]

5. AIDS

Cytodiagnostyka drzewa oskrzelowego

1. plwocina

2. fiberoskopia

• rozmazy szczoteczkowe

• BAL

1. popłuczyny z oskrzeli

2. nakłucia guzów- BAC

BAC płuc

Wskazania:

cienie okrągłe w badaniu rtg, raki drobnokomórkowe, przerzuty ( tylko gdy się chce operować)

Przeciwskazania:

Rozedma pęcherzowa podopłucnowa

Brak współpracy chorego

Zaburzenia układu krzepnięcia

Guzy naczyniowe

Powikłania : zator, odma, krwawienie