Nowotwory - część 1

Zagadnienia:

1. Zaburzenia dojrzewania i różnicowania tkanek

2. Stany przedrakowe

3. Rozrosty rzekomonowotworowe

Naturalna historia nowotworu

jest procesem wieloetapowym, o różnym czasie trwania;

• pod wpływem różnych czynników (środowiskowych i patologicznych) następuje niszczenie i następowa odnowa tkanek;

• jeżeli te procesy trwają długo i nawzajem po sobie następują, mogą prowadzić do różnych zmian - nawet nowotworów.

• okres latencji może być różnie długi, a wczesny rozwój przebiega na poziomie komórkowym i mikroskopowym

Naturalna historia raka:

1. Tk. normalna stan przedrakowy ca in situ rak (carcinoma)

2. Zmiana w kariotypie euploidalna populacja kom. aneuploidia

3. Inicjacja promocja progresja: inwazja i przerzuty

Nieprawidłowe różnicowanie i dojrzewanie prowadzi do szeregu zmian patologicznych, stanów przedrakowych, a w konsekwencji do nowotworu!!!

Różnicowanie -differentiatio

- uzyskanie przez komórki macierzyste zdolności do przekształcenia się jedynie w komórki o cechach morfologicznych i czynnościowych typowych dla danej tkanki (np. nabłonek paraepidermoidalny jamy ustnej, szyjki macicy)

- różnicowanie komórek w trakcie rozwoju osobniczego jest wynikiem różnej informacji genetycznej zawartej w ich genomie.

- określone typy komórek mają także zdeterminowaną liczbę podziałów ( np. komórki macierzyste krwi dzielą się co kilka godzin, podczas gdy komórki nerwowe bardzo rzadko lub w ogóle)

Dojrzewanie - maturatio

- przybieranie przez komórki macierzyste cech morfologicznych i czynnościowych typowych dla danej tkanki (np. zdolności do wydzielania śluzu, keratohialiny, melaniny itp.. - dzięki wykształceniu systemu enzymatycznego, syntetyzującego i wydzielniczego)

- komórki, które utraciły zdolności samokontroli nad procesami różnicowania dojrzewania i wzrostu, stają się komórkami nowotworowymi!!!

W organizmie człowieka proliferacja komórek jest równoważona ich śmiercią.

Czasami równowaga ta jest zakłócona i komórki zróżnicowane, które znajdują się poza cyklem komórkowym w fazie G0, zwanej stanem spoczynkowym komórki - zaczynają się dzielić w sposób niekontrolowany.

W komórki nowotworowe mogą się przekształcić prawie wszystkie komórki zróżnicowane!

Mówimy o nowotworach dojrzałych i zróżnicowanych lub niedojrzałych i niezróżnicowanych.

Komórki niezróżnicowane są morfologicznie jednorodne lecz czynnościowo wieloważne !

Komórki zróżnicowane są morfologicznie wielopostaciowe, lecz potencjalnie ograniczone

Metaplazja - przemiana

-to przekształcenie tkanki w pełni dojrzałej i zróżnicowanej w inną, również w pełni dojrzałą i zróżnicowaną, czyli pojawienie się komórek odmiennych morfologicznie i czynnościowo od swojej macierzy.

Warunkiem metapazji

jest utrata przez komórki nabytej uprzednio dojrzałości i odróżnicowanie;

• pod wpływem patologicznych bodźców, zniszczony zostaje nabłonek właściwy dla danej okolicy, z zachowaniem warstwy podstawnej - podczas odrostu mnożą się komórki tworzące początkowo tkankę niedojrzałą, z której powstaje tkanka odmienna od macierzy.

Przyczyny metaplazji:

1. Ogólnoustrojowe:

a) niedobór witaminy A;

b) genetycznie uwarunkowana dysfunkcja gruczołów zewnętrznego wydzielania;

2. Miejscowe:

a) przewlekłe zapalenia;

b) nadmiar hormonów np. estrogenów;

c) inne czynniki;

I. Metaplazja tkanki nabłonkowej:

1. Płaskonabłonkowa - w nabłonku pokrywnym:

typu walcowatego, rzadziej gruczołowego

typu przejściowego

2. Gruczołowa

szczególną postacią jest metaplazja w nabłonku pęcherza moczowego w nabłonek gruczołowy z licznymi komórkami kubkowymi

jelitowa (intesinalis) - w żołądku (przewlekłe zapalenia)

przewlekłe zapalenie jelita cienkiego w chorobie Crohna - metaplazja krypt jelitowych w gruczoły typu odźwiernikowego lub gruczoły dwunastnicze (Brunnera)

3. Apokrynowa

4. ”Adaptacyjna” - tzw. przełyk Barreta

II. Metaplazja tkanki łącznej:

- to tzw. metaplazja osteo- lub chondroplastyczna;

- tkanka łączna może przekształcić się w tkankę kostną lub chrzęstną, bądź tłuszczową i śluzowatą;

przykłady: blizny,

miażdżyca tętnic,

tracheobronbopathia osteoplastyczna;

nowotwory

myositis ossificans traumatica (zapalenie mięśni kostniejące)

myossitis ossificans progressiva tło genetycznie

uwarunkowane;

w dzieciństwie, obejmuje wszystkie mięśnie;

objawia się obrzękiem mięśni ⇒ do rozrostu tkanki łącznej ⇒ zwapnieniami z wytworzeniem kości w postaci płaskich płytek ⇒ mięsień niezdolny do wykonania swojej funkcji;

równocześnie wady w układzie kostnym;

Przykłady metaplazji w macicy:

1. Metaplazja pośrednia - metaplasia indirecta

komórki subcylindryczne nabłonka kanału szyjki różnicują się w nabłonek płaski;

2. Metaplazja bezpośrednia - metaplasia directa

w endometrium przy hyperestrogenizmie

3. Metaplazja w nowotworach trzonu macicy

carcinoma cum metaplasia plana v. squamosa (adenoacanthoma vel adenocancroid) - nabłonek płaski nierakowy w dość znacznej proporcji w stosunku do raka gruczołowego;

carcinoma mixtum vel adenosquamosum - utkanie gruczołowe i płasko nabłonkowe nosi cechy anaplazji; rokuje gorzej niż rak gruczołowy; stanowi 15% przypadków raka endometrium;

Przykłady metaplazji w jajniku

Mezodermalny nabłonek pokrywający jajnik ma dużą możliwość metaplazji - co daje początek różnym nowotworom:

1. Rakom surowiczym - nabłonek jajowodowy

2. Rakom śluzowym - nabłonek typu szyjkowego lub jelitowego

3. Rakom endometrioidalnym- nabłonek typu endometrioidalnego

Kataplazja

-niezdolność komórek do wykonania czynności mimo swojego podobieństwa do komórek prawidłowych; np. fibroblasty nie wytwarzają kolagenu lub proteoglikanów

Prozoplazja

-polega na przekroczeniu przez tkankę zakresu różnicowania; np. nabłonek pareepidermoidalny ulega rogowaceniu

Dysplazja

-to odbiegający od normy, ale jeszcze nienowotworowy rozrost, cechujący się zaburzeniami ich struktury oraz układu w tkance

-w obrazie morfologicznym dysplazję obrazują cechy opóźnionego i spaczonego różnicowania pojedynczych komórek

Pojęcia dysplazji:

a) dysplazja komórkowa

b) dysplazja nabłonkowa

c) dysplazja narządowa

Dysplazja komórkowa

• Dotyczy zmian struktury komórki - dyskariosis (dys- zaburzenie; karyos - jądro)

• do cech cytologicznych dysplazji należą:

a) macrocytosis - powiększenie całej komórki, bez zmian strukturalnych z zachowaniem stosunku N/C

b) heterocytosis - nieregularny kształt komórki (rozmazy)

c) vacuolosatio -zmiany wodniczkowe dookoła jądra

d) polynucleosis - 2 lub > jąder (czasem „bukietowate”)

e) macronucleosis - powiększenie jądra; N/C > cecha ta przemawia za młodym charakterem komórek

f) hyperchromatosis - nadbarwliwość jądra dotyczy silnego wysycenia jądra barwnikami zasadowymi,

grudkowe zagęszczenie chromatyny oraz wysycenie błon jądrowych -zwiększenie DNA ;

jest poważnym zaburzeniem struktury jądra;

g) hypernucleosis - jest to macronucleosis i hyperchromatosis

Podana kolejność zmian w komórce odpowiada coraz to większemu uszkodzeniu komórek;

Zaburzenia w budowie jądra świadczą zawsze o poważnym procesie, które może doprowadzić do raka.

Cytodiagnostyka nowotworów

-metoda rozpoznawania nowotworów na podstawie cech morfologicznych izolowanych komórek nowotworowych

-dzieli się na:

a) złuszczeniową (deskwamacyjną)

b) aspiracyjną (bac)

Diagnostyka złuszczeniowa

• Twórcą jest Papanicolau - ocena rozmazów szyjki

• można stosować ją masowo; jest tania i powtarzalna

• w diagnostyce nowotworów powstających w obrębie błon śluzowych lub surowiczych (złuszczanie do jam ciała i naturalnych przewodów)

rozmazy z odkrztuszonej plwociny

bronchoskopia z wymazem szczoteczkowym

gastroskopia

cytologiczne badanie osadu moczu na kom. noe

osady z płynów zaaspirowanych z jam ciała

tzw. imprinty „z odbicia”

Diagnostyka aspiracyjna (bac)

• Nakłucie strzykawką 10-20cm, igłą 0,6-0,8mm

• wykorzystuje się zmniejszoną łączność międzykomórkową

• niewyczuwalne guzy nakłuwa się pod kontrolą rtg, USG, TK

• działem diagnostyki aspiracyjnej jest diagnostyka szpiku kostnego - diagnostyka hematologiczna

Dysplazja nabłonkowa

• W obrazie mikroskopowym stwierdza się:

komórki o różnym stopniu uszkodzenia jąder i o różnym stopniu rozrostu

upośledzone jest dojrzewanie komórek

zachwiany jest układ osiowy komórek w nabłonku

warstwowość w pewnym stopniu zachwiana, chociaż zachowana

Ocena stopnia dysplazji

Dysplasia epithelii gradus minoris (levioris) - stwierdza się liczne komórki o małym nasileniu zmian lub pojedyncze komórki o dość znacznym uszkodzeniu;

Dysplasia epithelii gradus mediocris - zmiany są bardziej nasilone, warstwowość zachowana, ale może być zachwiana przez rozrost komórek;

Dysplasja epithelii gradus maioris - poważne zmiany w jądrze komórkowym, występują w dużej liczbie komórek, komórki są ułożone chaotycznie, osie długie nie są równoległe, warstwowość zachwiana (glikogen w szyjce macicy <<<)

Nowotworzenie śródnabłonkowego -intraepithelial neoplasia

Zajęcie przez komórki dysplastyczne i atypowe nabłonka na całej grubości

•CIN I0 - cervical intraepithelial neoplasia -w szyjce macicy oznacza dysplazję nieznacznego stopnia,

a pojedyncze komórki atypowe pojawiają się w 1/3 dolnej nabłonka

•CIN II0 - zmiany morfologiczne zajmują 2/3 grubości nabłonka

•CIN III0 - określa dysplazję dużego stopnia, a zmiany wypełniają nabłonek na całej grubości

•CIN III0 - określa również raka przedinwazyjnego!

Określenia dysplazji w innych narządach:

•VIN - vulvar intraepithelial neoplasia

•VaIN - vaginal intraepithelial neoplasia

•PIN - prostatic intraepithelial neoplasia

Międzynarodowe Towarzystwo Patologów i Ginekologów do CIN III0 zalicza:

• erytroplazję Queyerata

• dysplazję przerostową z atypią

• chorobę Pageta

Dysplazja nabłonka gruczołowego:

• różnego stopnia dyskarioza, zwłaszcza hiperchromazja

• jądra występują na różnej wysokości, co stwarza błędne wrażenie nawarstwiania się komórek

• zagęszczenie komórek i jąder z hiperchromazją (komórki stają się bardzo wąskie)

• ujednolicenie komórek oraz zanik cech morfologicznych ich czynności (np. brak komórek głównych, okładzinowych, zanik wydzielania śluzu itp..)

• brodawkowaty rozrost powierzchownej warstwy błony śluzowej.

Spaczenie procesów metaplazji ma swój wyraz w dysplazji, a odróżnienie dysplazji od raka przedinwazyjnego jest często bardzo trudne!!!

Dysplazja jest stanem przedrakowym;

może się cofnąć - ok. 6% przypadków;

może prze jakiś czas zatrzymać się w swoim rozwoju;

w 50% przypadków przechodzi w raka in situ w ciągu 5 lat;

Dysplazja narządowa

- dotyczy zmian proliferacyjno-zanikowych (dysplasia fibrosa cystica)

- występuje w:

sutku i tkance kostnej

- zaburzenia hormonalne

Anaplazja

-skrajny wyraz niezdolności do różnicowania i dojrzewania, przy zachowaniu zdolności do rozrostu

-charakterystyczna dla nowotworów złośliwych

Zestawienie zaburzeń różnicowania i dojrzewania:

---