Mleko matki:

• Lepsza tolerancja karmienia dojelitowego, skrócenie czasu karmienia pozajelitowego

• Skrócenie czasu opróżniania żołądka (u wcześniaków karmionych mieszanką może być nawet dwukrotnie dłuższy)

• Przyspieszenie dojrzewania jelit przez obecność czynników troficznych i aktywnych enzymów

• Zmniejszenie zagrożenia wystąpienie NEC (martwiczego zapalenia jelit), sepsy, zakażeń szpitalnych

• Zmniejszenie zagrożenia chorobami alergicznymi

• Prawidłowe wzrastanie wszystkich tkanek

• Optymalny rozwój i dojrzewanie siatkówki oka (częstość występowania retinopatii wcześniaczej jest 2,3 razy większa u wcześniaków karmionych mieszanką)

• Zwiększenie zdolności poznawczych (wcześniaki karmione piersią wykazują wyższy IQ, jest to związane z występowaniem w mleku matki wielonienasyconych kwasów tłuszczowych o długich łańcuchach DHA i endogennych aminokwasów)

• Zabezpieczenie przed patogenami obecnymi w środowisku

• Stabilna równowaga wodno-elektrolitowa

Skład mleka wcześniaczego:

• Bardziej kaloryczne, ok. 58-70 kcal/100ml

• Ma większe stężenie lipidów, białek, sodu, chlorku, potasu, żelaza, magnezu

• Więcej białka z optymalnym składem aminokwasów

• Więcej immunoglobuliny SIgA, laktoferryny, cholesterolu, fosfolipidów

• Więcej średniołańcuchowych kwasów tłuszczowych MCT

• Mniej laktozy

• Więcej przeciwciał

• Bardziej podobne do siary

• Składniki niedoborowe to wapń i fosfor

• W ciągu 4-6 tygodni dojrzewa do składu mleka donoszonego

Wzmacniacze pokarmu kobiecego (BMF):

• Konieczne jest skorygowanie niektórych niedoborów składników poprzez suplementację

• Wzmacniacze stanowią uzupełnienie pokarmu podstawowego – odciągniętego mleka matki

• Stosowanie wzmacniaczy polepsza wzrost, bilans azotowy i mineralizację kości

• Zawierają hydrolizaty białek mleka krowiego, elektrolity, witaminy i minerały (wapń, fosfor)

• Wzmacnianie rozpoczyna się przy pełnym karmieniu dojelitowym, a kończy przy wypisaniu z oddziału intensywnej opieki

• Suplementacja mlekiem II fazy – jest to porcja mleka odciągniętego po 3-5min wstępnego odciągania; jest skoncentrowanym źródłem lipidów, kalorii, ma małą objętość, małą osmolarność i łatwą przyswajalność

Laktoinżynieria – nauka pozwalająca dostosować pokarm matki do potrzeb dziecka:

Zawartość lipidów i kaloryczność mleka matki można określić za pomocą kreamatokrytu (odwirowanie małych próbek mleka w kapilarze w celu określenia zawartości lipidów). Na podstawie tych wyników określa się czas odciągania wstępnego przed uzyskaniem mleka II fazy.

Zależność procesów ssania, oddychania i koordynacji oddechowej od stopnia dojrzałości noworodka

• Możliwość trawienia zależy od występowania i aktywności enzymów przewodu pokarmowego, a zdolność do przyjmowania pokarmu z piersi matki od odruchów szukania, ssania, połykania, koordynacji z oddychaniem

• Laktaza – 24 tydzień

• Lipaza śliniankowa i żołądkowa – 26 tydzień

• Płód połyka płyn owodniowy ok. 16 tygodnia, jednak u 75% wcześniaków połykanie odżywcze zsynchronizowane ze ssaniem pojawia się po 34 tygodniu życia

• Odruch ssania – 18-24 tydzień

• Odruch wymiotny 26-27 tydzień u wcześniaka

• Zlizywanie wyciśniętego z brodawki mleka – 28-30 tydzień

• Odruch szukania – 32 tydzień, pełny (ze zwrotem głowy w kierunku bodźca) - 34 tydzień

• Koordynacja ssania, połykania i oddychania – 32-35 tydzień

• Efektywne karmienie – od 35 tygodnia

Podstawowe informacje przydatne do oceny ssania:

• Schemat niedojrzałego ssania:

  • krótki czas trwania karmienia 3-5 min

  • długie przerwy, częste wypuszczanie brodawki z ust

• Schemat przejściowego ssania:

  • serie 6-10 zassań

  • cykle zassań trwają równie długo jak przerwy następujące po przypadkowym wypuszczeniu brodawki z ust

  • możliwe bezdechy (dłuższe przerwy w ssaniu)

• Schemat dojrzałego ssania:

  • 10-30 zassań w serii

  • krótkie przerwy

  • stosunek ssania / połykania równy 1:1

  • możliwe zaburzenia rytmu ssania, zmniejszenie aktywności ssania, nieprawidłowe ruchy języka i szczęk

• Ssanie nie odżywcze (bez uzyskiwania mleka)

  • od 18 tygodnia życia płodowego

  • częstotliwość – 2 ruchy ssące na sekundę

  • słabe, nieskoordynowane

  • charakterystyczne nie tylko dla wcześniaków, również donoszone dzieci wykonują podobny rodzaj ssania

  • brak aktu połykania

  • szybsze zwiększenie masy ciała dziecka

  • uczucie sytości

  • działanie uspokajające

  • nauka tego ssania przez przystawienie do opróżnionej piersi matki w okresie karmienia sondą dożołądkową

Kiedy i dlaczego rozpoczynać żywienie enteralne wcześniaka?

• Pierś czy butelka?

  • dawniej uważano, że karmienie butelką jest męczące dla dziecka i wprowadzano karmienie piersią dopiero w chwili, gdy wcześniak wypijał całą porcję pokarmu z butelki

  • karmienie piersią jest mniej stresujące dla dziecka

  • rzadziej występują powikłania takie jak hipotermia, hipoksja (niedobór tlenu w tkankach powstający w wyniku zmniejszonej dyfuzji tlenu w płucach lub transportu tlenu przez krew), hiperkarbia (podwyższenie prężności dwutlenku węgla we krwi), bezdech, bradykardia, desaturacja (stan, w którym obniżone jest nasycenie krwi tlenem), zaburzenia rytmu oddychania

  • zastosowanie butelek, smoczków terapeutycznych, nakładek na brodawki sutkowe tylko do osiągnięcia przez dziecko terminu porodu

• Kiedy wprowadzić żywienie doustne u noworodków VLBW?

  • jeśli to możliwe jak najwcześniej pokarmem matki, siarą

  • przechować zamrożone porcje siary jeśli rozpoczęcie żywienia doustnie jest niemożliwe, potem podawać siarę w kolejności jej uzyskiwania

• Żywienie troficzne

  • Odżywienie komórek błony śluzowej przewodu pokarmowego, przyspieszenie jego dojrzewania strukturalnego i czynnościowego

  • Minimalne żywienie enteralne w trakcie żywienia pozajelitowego

  • 10 – 15 ml/kg mc. /d.

  • W ciągu pierwszych 12 - 48h życia od 0,5-2,0 ml/h

  • Szybkość zwiększania pożywienia:

    • urodzeniowa masa ciała <1000g – 5-10ml/kg mc./d.

    • 1000-1500g – 10-20ml/kg mc./d.

    • 1500-2000g – 20-30ml/kg mc./d.

• Podczas karmienia za pomocą sondy dożołądkowej część pokarmu ulega stracie

• Największe straty dotyczą lipidów i występują podczas wolnych ciągłych infuzji (podawanie dożylnie), dlatego preferuje się jeśli to możliwe podawanie pokarmu w bolusach (duże, ale optymalne stężenia dawki) co 3-4h

Prawidłowe postępowanie w laktacji po porodzie przedwczesnym

• Elementy opieki poporodowej ułatwiające karmienie piersią:

  • Rozmowa z matką (świadoma decyzja dot. Sposobu karmienia)

  • Wczesne odciąganie pokarmu (6-12h po porodzie)

  • Skuteczny sprzęt do odciągania

  • Jak najwcześniejszy kontakt „skóra do skóry”

  • Pielęgnacja metodą kangura

  • Jak najwcześniejsze przystawienie do piersi (opróżnionej lub pełnej)

  • Dokarmianie z użyciem metod alternatywnych (sonda przy piersi, pipetka, SNS, kubeczek, łyżeczka)

  • Wystymulowanie laktacji odp. Potrzebom dziecka przed wypisaniem matki

  • Ustalenie zasad współpracy po wypisaniu matki do domu (sprzęt odciągający, przechowywanie mleka, dostarczanie pokarmu, odwiedziny, kontakt z dzieckiem, karmienia)

  • Zasady współpracy po wypisaniu dziecka (częste kontrole)

• Pielęgnacja metodą kangura:

  • Rozebrane dziecko kładzie się pod koszulkę matki przykryte z góry ciepłą pieluszką

  • Kontakt „skóra do skóry”

  • Wskazane także ojcom

  • Uspokaja dziecko

  • Daje poczucie ciepła, bliskości, miłości, komfort

  • Zwiększa laktację i odruch szukania u dziecka

• Pozycje do karmienia piersią wcześniaka:

  • Podtrzymywanie głowy (chwyt „tancerza”)

  • Pozycja „spod pachy” lub „krzyżowa”

Ocena ilości przyjmowanego mleka:

• Karmienie z pozycji kangurowania – ważenie dziecka codziennie lub co drugi dzień

• Test wagowy – ważenie przed karmieniem i po (do ustalenia ilości suplementacji lub problemów z wypływem mleka)

• Obserwacja karmienia i poziomu laktacji matki

• Jeśli za mała ilości przyjmowanego pokarmu – SNS (specjalny dren do karmienia) lub jeśli problem dotyczy brodawki – nakładki na brodawki

Odciąganie pokarmu:

• 6 - 12 h po porodzie

• 8 - 12 razy na dobę przez pierwsze 7 – 10 dni

• używanie elektrycznych pomp klasy szpitalnej o podwójnej końcówce jednoczesne odciąganie zwiększa stężenie prolaktyny i wydajność mleka

• w obecności dziecka podczas kontaktu „skóra do skóry” lub tuz po nim

• jeśli potrzeba stosować leki i zabiegi pobudzające laktację

Przechowywanie i mrożenie pokarmu:

• w pojemnikach lub woreczkach przeznaczonych do tego celu

• mleko z każdego odciągnięcia przechowywać w oddzielnym pojemniku (unikanie skażenia)

• pojemniki zaopatrzyć w naklejki z nazwiskiem dziecka, datą i godziną odciągnięcia (dla odpowiedniej kolejności zużycia)

• świeże mleko przechowywać w lodówce 24-48h

• odciągnięte mleko podawać w temp. ciała 36-37st.

• jeśli dziecko nie wypije całej porcji mleka nie można przechować ponownie w lodówce i podać później

• można zamrozić w małych porcjach

• rozmrażać wkładając do pojemnika z ciepłą wodą lub pod bieżącą wodą

• nie wolno rozmrażać ani przygrzewać w kuchence mikrofalowej ani na piecu

• podawać do 24h po rozmrożeniu, nie wolno ponownie mrozić

• zamrożoną siarę można podać przed pierwszym mlekiem jeśli dziecko nie było karmione dojelitowo

Plan opieki nad dzieckiem zawiera:

• liczenie mokrych pieluch i stolców w ciągu doby wskazujące na dostateczną ilość mleka

• Kontrola masy ciała

• schemat żywienia (8 karmień/24h i snem 4h – gotowe do karmienia wyłącznie piersią)

• zalecenia dotyczące odciągania mleka i instrukcje sprzętów

• informacje o miejscu uzyskania pomocy i porady

• zasady przechowywania mleka kobiecego