^{............................................} ......................, dnia ............. r.

(imię i nazwisko)

..........................................

(oznaczenie pracodawcy)

Wniosek o przyznanie pracownikowi odprawy emerytalnej/rentowej

Zwracam się z prośbą o wypłacenie mi odprawy rentowej (emerytalnej), gdyż ustanie stosunku pracy, które miało miejsce w dniu ............. nastąpiło w związku z przejściem na rentę z tytułu niezdolności do pracy (emeryturę).

Oświadczam, że dotąd nie została mi wypłacona odprawa emerytalno-rentowa przez innego pracodawcę.

W załączeniu przedkładam decyzję organu rentowego o przyznaniu renty (emerytury).

.........................................................

(podpis wnioskodawcy)