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nr sprawy ......................................................

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pieczęć Wnioskodawcy

Starostwo Powiatowe

w Zgierzu

Wydział Ochrony Środowiska,

Rolnictwa i Leśnictwa

ul. Sadowa 6A

95-100 Zgierz

Wniosek

o zatwierdzenie programu gospodarki

odpadami niebezpiecznymi.

Wnoszę o zatwierdzenie programu gospodarki odpadami niebezpiecznymi , wytwarzanymi w związku z prowadzoną działalnością ................................................

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(podpis i pieczątka )

Załączniki :

program gospodarki odpadami niebezpiecznymi

zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej lub odpis z KRS-u

zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON

dokument potwierdzający tytuł prawny do terenu, na którym będą magazynowane odpady.

Podstawa prawna: art.17 ust.1 pkt 1, art.19, 20, art.63 ustawy z dnia 27.04.2001r. o odpadach

(Dz. U. Nr 62, poz. 628 ze zm.);

rozp. Ministra Środowiska z dnia 27.09.2001r. w sprawie katalogu odpadów

(Dz. U. Nr 112, poz. 1206).

Program gospodarki odpadami niebezpiecznymi.

1.Wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do wytwarzania, z podaniem ich kodów (w przypadkach, gdy określenie rodzaju nie jest wystarczające do ustalenia zagrożeń, jakie te odpady mogą powodować, właściwy organ może wezwać wnioskodawcę do podania podstawowego składu chemicznego i właściwości odpadów):

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2.Określenie ilości odpadów poszczególnych rodzajów przewidzianych do wytwarzania w ciągu roku :

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3.Informacje wskazujące na sposoby zapobiegania powstawaniu odpadów lub ograniczania ilości odpadów i ich negatywnego oddziaływania na środowisko :

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4.opis dalszego sposobu gospodarowania odpadami, z uwzględnieniem zbierania, transportu, odzysku i unieszkodliwiania odpadów:

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5.wskazanie miejsca i sposobu oraz rodzaju magazynowanych odpadów :

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6.określenie czasu prowadzenia działalności związanej z wytwarzaniem odpadów :

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(podpis i pieczątka )