Ja, niżej podpisany, dnia ................................................................... udzielam pełnomocnictwa Panu (i).......................................................................................................................................... zamieszkałemu w ......................................................................................................................... legitymującego się dowodem osobistym seria ....................nr .................................................... wydanym przez........................................................................................................................ do wykonywania w moim imieniu wszystkich czynności określonych w art. 91 Kodeksu postępowania cywilnego w sprawie pomiędzy mną a.................................................................................................................................................... o ................................................................................................................................................... sygn. akt .............................. w sądzie rejonowym w...................................................................
..........................................
podpis Mocodawcy