W

........................................ dnia .......................

PREZES

URZĘDU REGULACJI TELEKOMUNIKACJI I POCZTY

przez: SEKRETARIAT

KOMISJI EGZAMINACYJNEJ D/S OPERATORÓW

URZĄDZEŃ RADIOWYCH W SŁUŻBIE

RADIOKOMUNIKACYJNEJ MORSKIEJ

I ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ

(Tel. [phone], fax [phone])

email: [e-mail]

adres: URZĄD REGULACJI TELEKOMUNIKACJI I POCZTY

POMORSKI ODDZIAŁ OKRĘGOWY

W GDYNI

ul. Kielecka 103

81-650 Gdynia

NIOSEK

o wydanie / ponowne wydanie¹⁾

ś

nazwa świadectwa

wiadectwa OPERATORA ŁĄCZNOŚCI DALEKIEGO ZASIĘGU

w służbie radiokomunikacyjnej morskiej i żeglugi śródlądowej

1. Imię i nazwisko .................................................................................................................................................................

2. Imię ojca ...............................................................................................................................................................

3. Data i miejsce urodzenia ..................................................................................................................................................

4. Nazwisko rodowe (dla mężatek) .................................................................................................................................

5. Obywatelstwo .........................................................

6. Adres do korespondencji ............................. ...................................................................................................

kod

miejscowość

................................................................................. .................... ......................... ........................................

ulica

nr domu

nr mieszkania

telefon

7

URTiP POO

. Opłatę w wysokości .....................................zł - za egzamin i świadectwo, wniosłem (am) dnia ...................... na konto:

- Tytuł konta: ...................................

-

73101011400178352231000000 *

„za egzamin i świadectwo”

Nr: ....................................................................................................., tytuł wpłaty: ..........................................

*Uwaga: Zastrzega się możliwość zmiany numeru konta

WMU-2/1a

8. A. Do wniosku „o wydanie” świadectwa dołączam:

1. Dwa aktualne, jednakowe, zdjęcia (podpisane) o wymiarach (35 x 45) mm. ................

2. Dowód lub kserokopię dow. wniesionej opłaty za egz. i św. ................

3. Zaświadczenie o odbytym szkoleniu w ośr. szkoleniowym morskim(dla świadectw

wg. ust. 9 pkt b-g) . ................

4. Zaświadczenie o odbytej praktyce (druk WMU-4/2) oraz kserokopia ks. żegl. lub „wyciąg” pływania

z okresu praktyki (dla świadectw n/w - ust. 9, pkt a-c),

( dla świadectw pkt (a-b) z dodatkowym potwierdzeniem wykonywania

czynności radioelektronika) ................

lub

kserokopia ks. żegl. z potwierdzeniem, w okresie ostatnich 5 lat, przed egzaminem , odbycia co najmniej

12 miesięcznej praktyki pływania, na stan. co najmniej oficera wachtowego – dla św. –ust 9 pkt c ................

lub

zaświadczenie o odbytej praktyce, w sł. radiokom. morskiej, odbytej w ramach studiów

i zg. z programem studiów,w wyższej szkole morskiej (do wglądu, dyplom ukończenia studiów)

dla św. – ust.9 ,pkt b-c .............

lub

zaświadczenie o odbytej praktyce, przewidzianej programem studiów- po ukończeniu studiów

w zakresie transportu morskiego i odbyciu szkolenia dla św. – ust.9 pkt c ..............

e) Znaki opłaty skarbowej (5zł - na wniosek, 50gr na każdy z załączników). ................

8 B. Do wniosku „o ponowne” wydanie świadectwa dołączam:

a) Jedno aktualne, zdjęcie (podpisane) o wymiarach (35 x 45) mm. ................

2. Dowód lub kserokopię dowodu wniesionej opłaty za egz. i św.

3. Świadectwo pierwotne lub jego kserokopia, co najmniej zgodna z wnioskiem/ w terminie do 12 miesięcy po upływie ważności/ . ...............

d) Dla oficerów wachtowych i kapitanów – kserokopia książeczki żeglarskiej z zapisem

potwierdzającym zatrudnienie na w/w stan. (min.12 miesięcy) w okresie ważności

świadectwa . ................

e) Znaki opłaty skarbowej (5zł - na wniosek, 50gr na każdy z załączników). ................

Oświadczam, że zostałem (am) uprzedzony (a) o odpowiedzialności karnej art. 233 Kodeksu Karnego

Art. 233  1 Kodeksu Karnego - „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu

prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.

............................................ ....................................................

data podpis wnioskodawcy

....................................................

9

podpis sekretarza sesji potwierdzający sprawdzenie danych

.Informacja o wysokości opłat za: wydanie świadectwa, egzamin

1. Radioelektronika I klasy 45 zł 200 zł

2. Radioelektronika II klasy 40 zł 200 zł

3. Ogólne operatora 30 zł 160 zł

4. Ograniczone operatora 25 zł 140 zł

5. Operatora stacji nadbrzeżnej 25 zł 150 zł

6. Operatora radiotelefonisty w służbie śródlądowej 25 zł 100 zł

7. Operatora łączności dalekiego zasięgu 25 zł 120 zł

8. Operatora łączności bliskiego zasięgu 25 zł 100 zł

9. Operatora radiotelefonisty VHF 25 zł 80 zł

10. Opłata za egzamin poprawkowy wynosi połowę kwoty, podanej w kolumnie „egzamin”, dla danego rodzaju świadectwa

11. Opłata za egzamin uzupełniający, przed ponownym wydaniem świadectwa - 100 zł

12. Opłata za wydanie duplikatu świadectwa - 100% opłaty za wydanie świadectwa

13. Opłata za wymianę lub ponowne wydanie świadectwa wynosi 50% opłaty za wydanie danego rodzaju świadectwa

W/w informacje są zg.z rozp. MI z dnia 29 sierpnia 2005r. w sprawie świadectw operatora urządzeń radiowych (Dz.U. nr 168/05 poz. 1407).

10. Numer protokołu egzaminu ...............................................................................................................................

odbytego w dniu................................................ w ........................................................................................... .

Kwituję odbiór świadectwa nr ............................ .........................................................................................

nazwisko i imię osoby odbierającej świadectwo

....................................................

data i podpis

U

WMU-2/1a

wagi:

¹⁾ Niepotrzebne skreślić