CENTRALNY INSPEKTORAT STANDARYZACJI

Zgłoszenie towaru do oceny jakości handlowej

1. Nazwa podmiotu zgłaszającego towar do oceny

..............................................................

..............................................................

(miejscowość) (ulica i nr domu)

REGON ............................ NIP .......................

2. Nazwa podmiotu dokonującego obrotu z zagranicą

..............................................................

..............................................................

(miejscowość) (ulica i nr domu)

REGON ........................ NIP............................

3. Nazwa i rodzaj towaru

..............................................................

PCN ..........................................................

4. Ilość towaru ..............................................

5. Klasa jakości towaru ......................................

6. Rodzaj opakowania .........................................

7. Określenie kontraktu (umowy) ..............................

8. Nazwa i siedziba dostawcy lub producenta...................

9. Kraj przeznaczenia towaru..................................

10. Proponowane miejsce oceny.................................

11. Proponowana data oceny....................................

12. Imię i nazwisko osoby upoważnionej przez podmiot dokonujący obrotu za zagranicą do odbioru orzeczenia i ewentualnego wniesienia odwołania

..............................................................

13. Zgłoszenia dokonano w ....................................

(nazwa ekspozytury, granicznego lub terenowego punktu kontroli)

dnia ................... godzina..............................

..............................................................

(imię i nazwisko oraz podpis osoby upoważnionej do zgłoszenia)