Konstantynów Łódzki,31.07.2014r.

Jolanta Danielewska

ur. 15.12.1966 r.

zam.: ul.Łaska 34a

95-050 Konstantynów Łódzki

Uniwersytet Łódzki

Centrum Obsługi Studenta

Sprawy Bytowe Studentów

ul. Lumumby 1/3

90-927 Łódź

Oświadczenie

Oświadczam,że moje składki na ubezpieczenie zdrowotne za rok 2013 odprowadzonej do ZUS w wysokości 9% wyniosła 2463zł i 57gr.

Jestem świadoma odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

W załaczeniu druk RMUA Starostwa Pabianickiego w Pabianicach.

..........................................................

podpis

Dotyczy: wezwania z dnia 24.07.2014r. dla Dominiki Danielewskiej Nr.Albumu 3087

Dotyczy: Wniosku o przyznaniew roku akademickim 2014/2015 stypendium socjalnego Piotra Danielewskiego Nr.Albumu 335829