.................................

(miejscowość, data)

...................................

(pieczęć pracodawcy)

Pan/i ........................................

.................................................

(oznaczenie członka rodziny)

Pismo o przyznaniu odprawy pośmiertnej

rodzinie pracownika

W następstwie śmierci pracownika Pana/i ........... w czasie trwania stosunku pracy przyznaję odprawę pośmiertną w wysokości ........... miesięcznego wynagrodzenia w kwocie ........... zł (słownie ...................................................................................................................................... )

...............................

(podpis pracodawcy)

Podstawa prawna:

Art. 93 Kodeksu pracy