Rzęsistkowica (trichomoniasis)
Epidemiologia: jedna z najczęstszych( o ile nie najczęstsza) choroba przenoszona drogą płciową. Szacuje się, że co 10 kobieta na świecie jest zakażona rzęsistkiem pochwowym. Rzęsistki przenoszą się głównie drogą płciową, ale ponieważ mogą sie utrzymywać w środowisku wilgotnym do 24h, możliwe są zakażenia pośrednie na skutek używania wspólnych ręczników, gąbek, wanien. W krajach rozwiniętych o wysokim poziomie higieny zakażenia pośrednie należą do rzadkości. U 30- 40% mężczyzn, partnerów kobiet z rzęsistkowicą stwierdza się zakażenie dróg moczowo- płciowych. Stwierdzenie rzęsistkowicy u mężczyzn jest o tyle trudne, że środowisko cewki moczowej męskiej nie sprzyja kolonizacji przez Trichomonas( brak glikogenu, spłukiwanie przez strumień moczu). Powoduje to, że odsetek wyników dodatnich maleje wraz z upływem czasu. Dla porównania, Trichomonas stwierdza się u 70% partnerów kobiet zakażonych po 48h od odbycia stosunku. W 1-7% przypadków zakażenie rzęsistkiem u mężczyzn może prowadzić do rozwoju NGU. Zakażenie rzęsistkowe często może współistnieć z rzeżączkowym. Jednym z najpoważniejszych powikłań jest zakażenie okołoporodowe dziewczynek( 5% noworodków matek zakażonych).
Etiopatogeneza: W organiźmie człowieka można stwierdzić obecność 3 gatunków rzęsistka: Trichomonas tenax, Trichomonas hominis, Trichomonas vaginalis, z czego tylko ostatni jest patogenem. Pozostałe wyst. jako saprofity w jamie ustnej i dalszych odcinkach przewodu pokarmowego. Krótka charakterystyka postaci: Rzęsistek jest jednokomórkowym pierwotniakiem o elipsoidalnym kształcie. Posiada włókno osiowe, 4 witki, falującą błonę. Po zakażeniu rzęsistki przyczepiają się do komórek nabłonka pochwy powodując miejscowy stan zapalny, którego intensywność zależy od typu serologicznego Trichomonas oraz odpowiedzi immunologicznej gospodarza. W mechaniźmie obronnym organizmu największe znaczenie ma zwiększenie liczby leukocytów wielojądrzastych w pochwie, powodowane przez sustancje chemotaktyczne rzęsistka. Odpowiedź humoralna, której wykładnikiem jest poziom przeciwrzęsistkowych przeciwciał klasy IgA oraz komórkowa prowadząca do aktywacji limfocytów T- nie mają większego znaczenia, gdyż zakażenie nie prowadzi do uodpornienia. Rzęsistek powoduje uszkodzenie nabłonka pochwy( chyba warstwy kolczystej, ale ja nie mam pojęcia co autor miał na myśli!). Zakażenia dotyczą głównie pochwy, cewki moczowej, gruczołów Skenego, pęcherza moczowego, prostaty, bardzo rzadko narządów spoza układu moczowo- płciowego.
Obraz kliniczny: Okres wylęgania choroby wynosi od 3 do 28 dni. Do najczęstszych objawów należą obfite upławy( przeważnie koloru szarego, rzadziej żółtozielone, pienieste- jest to spowodowane produkowaniem gazu przez bakterie często towarzyszące rzęsistkowi, cuchnące), świąd sromu i pochwy oraz bolesność w trakcie stosunku( dyspareunia), w przypadku zajęcia cewki moczowej pojawiają sie objawy dysurii i potrzeba częstego oddawania moczu. Do rzadkich objawów zalicza się ból w dole brzucha. Ważną cechą obrazu klinicznego jest nasilanie objawów w trakcie lub po miesiączce. W trakcie badania przedmiotowego można zaobserwować zaczerwienienie i bolesność sromu, zaczerwienienie przedsionka pochwy i samej pochwy, zmiany wyprzeniowe w obrębie warg sromowych oraz otaczającej skóry( w przypadkach przebiegających z obfitymi upławami). Przy wziernikowaniu można stwierdzić bolesność pochwy, zaczerwienienie ścian pochwy, obecność pienistej wydzieliny, krwawe wybroczyny na szyjce macicy( strawberry cervix) oraz ścianach pochwy. Ważną cechą diagnastyczną jest przesunięcie pH pochwy w kierunku zasadowego( ale poniżej 5).
Rozpoznanie: ustala się na podstawie obcności Trichomonas vaginalis w wydzielinie z pochwy oraz objawów klinicznych.
Różnicowanie:
bakteryjne zakażenie pochwy
kandydoza pochwy
rzeżączka--> wydzielina ropna, obecność gonokoków w wydzielinie. Rzeżączka często współistnieje z rzęsistkowicą.
chlamydialne zapalenie szyjki macicy--> wydzielina śluzowo- ropna, dodatni wynik badania na Chlamydia
opryszczka narządów płciowych--> zmiany typu pęcherzykowego lub/i nadżerkowego na skórze w okolicy sromu i błonie sromu, dadatni test Tzanka, dadatnie wyniki badań na obecność wirusa
Zakażenie mieszane mogą wyst. w każdym z wymienionych przypadków.
Diagnostyka rzęsistkowicy
badanie w " kropli wiszącej"- na szkiełko podstawowe należy nałożyć 1-2 krople 0,9%NaCl. Materiał do badań pobrać z tylnego sklepienia pochwy za pomocą ezy lub jałowego wacika. Materiał zmieszać z kroplą na szkiełku podstawowym, nakryć szkiełkiem nakrywkowym, lekko podgrzać( wzrost ruchliwości Trichomonas), ocena mikroskopowa. Czułość metody: 40- 80%. Badanie należy wykonać możliwie szybko( bo w warunkach suszy i chłodu rzęsistek popada w stagnację)
preparaty barwione- jak wyżej z zastosowaniem metod barwienia( Grama, Giemzy, błękitem metylenowym)
badanie fluorescencyjne- krople materiału badanego umieszcza się na szkiełku podstawowym, dodaje mieszaninę przeciwciał monoklonalnych przeciw antygenowi Trichomonas znakowanych fluoresceiną. Inkubuje się kilkanaście minut w temp. 37 stopni, ocena w mikroskopie fluorescencyjnym
hodowla- najczulsza metoda wykrywania( 95% wykrywalności). Stosuje się podłoże liofilizowane( na bazie wyciągu z mięsa wołowego z dodatkiem surowicy końskiej), do którego dodaje się kroplę materiału badanego. całośc inkubuje się w temp. 37 stopni przez 48h, później nanosi na szkiełko podstawowe--> ocena w mikroskopie z ciemnym polem widzenia
inne: pośrednia metoda hemaglutynacji, aglutynacja lateksowa, test ELISA
Leczenie:
- metronidazol 2g raz dziennie lub 500mg 2 razy dziennie przez 7 dni( doustnie)
- metronidazol 500mg raz dziennie( na noc) przez 7 dni( dopochwowo)- u kobiet w pierwszym trymestrze ciąży lub karmiących
W przypadkach nawrotów stosować metronidazol 500mg 2 razy dziennie
- tynidazol 2g raz dziennie lub 150mg 2 razy dziennie( doustnie- po posiłkach) przez 7 dni
- ornidazol 1,5g jednorazowo- doustnie, po posiłku lub 1g doustnie + 500mg dopochwowo