Oznaczenie Przedsiębiorcy:........................................................................................................................
(Nazwisko i imię przedsiębiorcy)
Nr PESEL:
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( Nazwa firmy)
Miejsce zamieszkania:
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3. Siedziba i adres zakładu głównego
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4. Oddziały bądź inne miejsca wykonywania działalności
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Określenie przedmiotu działalności gospodarczej (zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności):
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Data rozpoczęcia działalności:………………………………………………
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Podpis Przedsiębiorcy