wniosek dzialalnosc 2011 pup olkusz, DLA FIRM


WNIOSKODAWCA: Nr wniosku ………………….

…………………………………………………………….

/imię i nazwisko/

…………………………………………………………….

/adres/

…………………………………………………………….

/numery telefonów/

Powiatowy Urząd Pracy

w Olkuszu

WNIOSEK

O PRZYZNANIE JEDNORAZOWO ŚRODKÓW NA PODJĘCIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ w roku 2011

Wnioskuje o przyznanie jednorazowych środków na podjęcie działalności

gospodarczej:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….………………………………………………………

/ nazwa rodzaju działalności gospodarczej bezwzględnie z numerem PKD 2007 - informacje

www.stat.gov.pl, podać dokładny nr PKD pod jakim będzie prowadzona główna działalność/

Wnioskowana kwota ……………………………………….. zł;

słownie ……………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Dane osobowe wnioskodawcy.

1. Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………..

2. Data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………………………….

3. Telefon………………………………………….. tel. kom…………………………………………….………………….

4. Dowód osobisty: seria …………………. numer ………………………………………… wydany przez

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PESEL …………………………………………………………………… NIP …………………………………………………..

5. Stan cywilny ………………………………………………………………………………………………………………….

6. Stosunek majątkowy współmałżonków:

wspólność majątkowa  rozdzielność majątkowa  nie dotyczy 

7. Adres zamieszkania:

  1. pobyt stały ……………………………………………………………………………………………………..…………

  2. pobyt tymczasowy …………………………………………………………………………………………………….

8. Adres do korespondencji ……………………………………………………………………………………………..

9. Stosunek do służby wojskowej /należy wpisać: uregulowany, odroczony-podać od kiedy /

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

10. Data rejestracji w PUP Olkusz ……………………………………………………………………………………..

11. Ostatnie miejsce pracy /data, tryb i przyczyna rozwiązania stosunku pracy/

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

12. Informacje o wcześniejszym prowadzeniu działalności gospodarczej;

  1. rodzaj prowadzonej działalności ………………………………………………………………….………….

  2. okres prowadzenia od ………………………………………… do…………………….………………………

  3. przyczyny rezygnacji …………………………………………………………………….…………………………

13. Jako zabezpieczenie zwrotu środków proponuję:

  1. poręczenie,

  2. weksel z poręczeniem wekslowym (aval)

  3. gwarancja bankowa,

  4. zastaw na prawach i rzeczach,

  5. blokada rachunku bankowego,

  6. akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika.

/ podkreślić wybraną formę zabezpieczenia/

  1. Informacje dotyczące wnioskodawcy.

  1. Wykształcenie.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Kwalifikacje zawodowe.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Posiadane doświadczenie zawodowe związane z kierunkiem prowadzonej działalności.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Charakterystyka planowanej działalności gospodarczej.

  1. Rodzaj planowanej działalności gospodarczej zgodnie z numerem PKD

/PKD 2007 - www.stat.gov.pl/

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Adres planowanej działalności gospodarczej.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Forma własności lokalu.

lokal własny  lokal wynajęty 

  1. Dokumenty potwierdzające własność lokalu.

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Forma prawna planowanej działalności.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Szczegółowy opis planowanego przedsięwzięcia.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Analiza rynku.

  1. Charakterystyka konkurencji.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Potencjalni klienci /do kogo skierowany jest produkt/usługa; czy zostały nawiązane kontakty z potencjalnymi klientami/

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Potencjalni dostawcy /liczba potencjalnych dostawców; nawiązane wstępne kontakty handlowe/

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Inne działania podjęte na rzecz rozpoczęcia działalności gospodarczej.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. W jaki sposób działalność będzie konkurencyjna w stosunku do już istniejących firm o podobnym profilu.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Analiza finansowa.

  1. Wnioskowana kwota.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Środki własne.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………


  1. Specyfikacja i harmonogram wydatków w ramach wnioskowanych środków.

Lp

Rodzaj wydatku

Uzasadnienie wydatku

Termin wydatku

(do 30 dnia od dnia podjęcia działalności gospodarczej)

Koszt + Vat

Wypełnia PUP

Uwagi

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


Środki na podjęcie działalności gospodarczej nie mogą być przeznaczone na:

powinowatych linii prostej.

  1. Jaki rodzaj produktu będzie sprzedawany, bądź jaka usługa będzie oferowana?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Ocena stopnia zapotrzebowania na produkt, usługę w poszczególnych miesiącach.

Skala

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

  1. Czy sprzedaż danego produktu/usługi wymaga posiadania zezwoleń, koncesji?

/jeżeli tak to w jaki sposób i kiedy będzie możliwość uzyskania/

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

  1. Kalkulacja kosztów związanych z podjęciem działalności gospodarczej oraz źródła ich finansowania.

Lp

Wyszczególnienie zakupów i innych przedsięwzięć niezbędnych do podjęcia działalności gospodarczej

Wartość w zł

Ogółem

Środki własne

Dotacja z PUP

1

Maszyny, urządzenia, środki transportu, wyposażenie itp:

2

Wartości niematerialne i prawne:

3

Towary handlowe:

4

Surowce, materiały:

5

Koszty pozyskania lokalu:

-

-

-

6

Inne (zezwolenia, koncesje, opłaty itp):

-

-

-

Ogółem całkowity koszt uruchomienia działalności:

  1. Plan przychodów na pierwszy rok prowadzenia działalności gospodarczej.

Prognoza przychodów

Produkt/usługa/towar

I kwartał

II kwartał

III kwartał

IV kwartał

Razem

Proszę krótko umotywować powyższą prognozę.

  1. Analiza SWOT planowanej działalności.

  2. Mocne strony

    Słabe strony

    Szanse

    Zagrożenia

    1. Informacje dodatkowe.

    1. Rachunek bankowy wnioskodawcy :

    Nazwa Banku ………………………………………………………………………………………………………………….

    Oddział ……………………………………………………………………………………………………………………………

    Numer rachunku …………………………………………………………………………………………………………….

    Do wniosku należy dołączyć :

    1. Oświadczenie wnioskodawcy - załącznik nr 1;

    2. Przyrzeczenie koncesji (dotyczy działalności gospodarczej wymagającej koncesji);

    3. Zaświadczenia o udzielonej pomocy de minimis, w tym również o pomocy de minimis w rolnictwie i rybołówstwie, jakie otrzymał w ciągu 3 ostatnich lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udzielenie pomocy;

    Wnioski bez kompletu załączników nie będą rozpatrywane.

    Kserokopie przedłożonych dokumentów powinny być potwierdzone za zgodność z oryginałem.

    Pouczenie!

    W celu właściwego wypełnienia poniższego wniosku, należy go staranie przeczytać zapoznać się z informacją dotyczącą przyznawania bezrobotnemu jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej /www.pup-olkusz.pl/.

    Wniosek obejmuje zestaw zagadnień, których znajomość jest niezbędna do przeprowadzenia kompleksowej analizy formalnej i finansowej przedsięwzięcia i podjęcia przez Powiatowy Urząd Pracy w Olkuszu właściwej decyzji.

    Sam fakt złożenia wniosku i pozytywne jego zaopiniowanie przez komisję nie gwarantuje otrzymania pomocy ze środków Funduszu Pracy - ostateczna decyzja należy do Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Olkuszu.

    Modyfikowanie i usuwanie elementów druku wniosku jest niedopuszczalne.

    Wszelkie błędy i braki we wniosku spowodują jego odrzucenie.

    Po złożeniu wniosku w PUP nie będzie możliwe jego modyfikowanie i uzupełnianie.

    Złożenie wniosku nie zwalnia z obowiązku stawiania się na obowiązkowe wizyty w Urzędzie w

    wyznaczonych terminach.

    Złożenie wniosku skutkuje skierowaniem do doradcy zawodowego w celu przeprowadzenia badania uzdolnień przedsiębiorczych.

    Podstawa prawna :

    1. Ustawa z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy teks jednolity

    (Dz. U. z 2008 r. Nr 69, poz. 415 z późn. zm.);

    1. Rozporządzenie MP i PS z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 62, poz. 512 z 2009 wraz z późniejszymi zmianami);

    2. Rozporządzenie Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15.12.2006r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu o pomocy de mini mis (Dz. Urz. UE L 379 z 28.12.2006r. str.5)

    Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem:

    …………………………………………… ………………………………………….

    /Miejscowość i data / /Czytelny podpis wnioskodawcy/

    Załącznik nr1

    OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

    Świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych oświadczeń wynikającej z art. 233 § 1i § 6 kodeksu karnego oświadczam, że:

    1. W okresie 12 miesięcy przed dniem złożenia wniosku nie prowadziłem działalności gospodarczej.

    2. Korzystałem/nie korzystałem* z bezzwrotnych środków Funduszu Pracy lub innych środków publicznych na podjęcie działalności gospodarczej lub rolniczej, założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej.

    3. Zobowiązuję się do niepodejmowania zatrudnienia w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.

    4. Rezygnuję z możliwości zawieszenia prowadzenia działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy po dniu rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej.

    5. W ciągu ostatnich 3 lat od daty złożenia wniosku :

      1. uzyskałem pomoc de minimis w wysokości* …………………zł …………………euro

      2. nie korzystałem z pomocy de minimis*

    6. W okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku nie byłem karany/byłem karany* za przestępstwa przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. - Kodeks Karny.

    7. Nie złożyłem wniosku o przyznanie środków na podjęcie działalności gospodarczej lub środków na założenie lub przystąpienie do spółdzielni socjalnej do innego Starosty- Urzędu Pracy.

    8. W okresie 12 miesięcy poprzedzających dzień złożenia wniosku nie odmówiłem bez uzasadnionej przyczyny przyjęcia propozycji odpowiedniego zatrudnienia, innej pracy zarobkowej, szkolenia, przygotowania zawodowego dorosłych, wykonywania prac interwencyjnych lub robot publicznych.

    9. Podlegałem/nie podlegałem* karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności.

    10. Zobowiązuję się do wykorzystania przyznanych środków zgodnie z przeznaczeniem.

    11. Zobowiązuję się do złożenia w dniu podpisania umowy dodatkowego oświadczenia o uzyskanej pomocy publicznej, jeżeli w okresie od złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy, otrzymałem pomoc publiczną.

    12. Zapoznałem się z treścią i spełniam warunki określone w Rozporządzeniu MP i PS z dnia 17 kwietnia 2009 r. w sprawie dokonywania refundacji kosztów wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy dla skierowanego bezrobotnego oraz przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej (Dz. U. Nr 62, poz. 512 wraz z późniejszymi zmianami);

    13. Zapoznałem się z treścią informacji dotyczącej przyznawania osobie bezrobotnej jednorazowo środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz refundowania kosztów pomocy prawnej, konsultacji i doradztwa.

    * niepotrzebne skreślić

    Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem :

    …………………………………………….. …………………………………….

    /Miejscowość i data / /podpis bezrobotnego/

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 Nr 101 poz. 926 r. z późniejszymi zmianami ).

    ……………………………………….. /data i podpis/

    10 z 14



    Wyszukiwarka

    Podobne podstrony:
    informacje podjecie dzialalnosci, DLA FIRM
    Ocena wartości marki dla firm działających w różnych sektorach rynku
    Oceny koncowe 2011 2012 MO dla Starosty
    Życzenia wielkanocne dla firm
    Rachunki dla firm wyjaśnienia
    2011 02 Elektronika dla informatyków Niedoskonałość kondensatorów
    2011 01 Elektronika dla informatyków
    Sprawozdanie o użyciu i działaniu amunicji strzeleckiej, materiały dla policjantów
    Wniosek o udzielenie urlopu macierzyńskiego, Prawo dla rodziców - wnioski o urlop macierzyński
    2011 Zestaw tematów dla 1 klasy technik budownictwa, praktyki zawodowe, 2 tb budowlaniec
    lab2-rec, Odzysk - rozumie się przez to wszelkie działania, nie stwarzające zagrożenia dla życia, zd
    Prowadzenie księgowości dla firm
    PROGRAM GOSPODARKI ODPADAMI DLA FIRM 2
    Wniosek o przyznanie zapomogi z Funduszu Zdrowotnego dla nauczycieli czynnych
    formularz pomoc de minimis, DLA FIRM

    więcej podobnych podstron