........................... dnia ................... rok ............. /
...............................
/Pieczątka geodety
Ośrodek Dokumentacji
Geodezyjnej i Kartograficznej
w .................................................
Na podstawie art. 12 ustawy Prawo Geodezyjne i Kartograficzne / jedn. tekst Dz.U. Nr 100z 2000 r. poz.1086 z późniejszymi zmianami/ o zgłaszania robót geodezyjnych i kartograficznych oraz przekazywania materiałów powstałych w wyniku tych robót, przekazuję operat techniczny ..................................................................................................................................................
dotyczący obiektu położonego w.................................... ul..................................................
Gmina ..............................Obręb.......................................... Nr działki ..................................
KERG ....................... nr ks. robót .......................................celem przyjęcia do zasobu geodezyjnego.
Wyszczególnienie przekazywanych akt:
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
...............................................
/podpis wykonawcy /
Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w........................................
kwituje odbiór ww. akt.
................................. dnia ............................. rok..................
.......................................................................................
/pieczęć ośrodka i podpis przyjmującego/