ZAŁ Nr 31.

........................... dnia ................... rok ............. /

...............................

/Pieczątka geodety

Ośrodek Dokumentacji

Geodezyjnej i Kartograficznej

w .................................................

Na podstawie art. 12 ustawy Prawo Geodezyjne i Kartograficzne / jedn. tekst Dz.U. Nr 100z 2000 r. poz.1086 z późniejszymi zmianami/ o zgłaszania robót geodezyjnych i kartograficznych oraz przekazywania materiałów powstałych w wyniku tych robót, przekazuję operat techniczny ..................................................................................................................................................

dotyczący obiektu położonego w.................................... ul..................................................

Gmina ..............................Obręb.......................................... Nr działki ..................................

KERG ....................... nr ks. robót .......................................celem przyjęcia do zasobu geodezyjnego.

Wyszczególnienie przekazywanych akt:

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

...............................................

/podpis wykonawcy /

POKWITOWANIE

Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej w........................................

kwituje odbiór ww. akt.

................................. dnia ............................. rok..................

.......................................................................................

/pieczęć ośrodka i podpis przyjmującego/