ZASADY ETYCZNE

W społeczeństwie ludzkim funkcjonują różne zasady etyczne. Mają one swoje ugruntowanie w religii, tradycjach, a także w światopoglądzie świeckim. Zasady moralne, spełniając rolę regulatorów postępowania człowieka, są przewodnikami jego myślenia, motywują mają istotne znaczenie w podejmowaniu sądów i decyzji, a także w określeniu powinności i obowiązków moralnych człowieka.

Według Rawlsa (1971) podstawowymi kryteriami dla zasad moralnych są: ogólność, uniwersalność, upublicznienie, porządkowanie i finalność.

Kryterium ogólności oznacza, że zasada jest bardzo szerokim uogólnieniem właściwości i relacji. Jako szerokie uogólnienie-zasady nie mogą dotyczyć ani poszczególnych ludzi, ani ich różnych zgrupowań. Bywają jednak odnoszone do bardzo wyraźnie wyodrębnionych grup, jak np. kobiet w ciąży. Nie spełniają one jednak wtedy kryterium uniwersalności.

Kryterium uniwersalności wymaga bowiem, aby zasada znajdywała zastosowanie powszechne, tj. uniwersalne. Oznacza zaś, że zobowiązuje każdego człowieka do jej respektowania, oraz że jej konsekwencje spełniają oczekiwania wszystkich ludzi.

Kryterium upublicznienia oznacza, że w danej społeczności wszyscy ludzie zasadę znają, a także, że ją przyjmują do kierowania się nią we własnym postępowaniu. Oznacza to także, że są zdolni do rozpoznawania sytuacji, w których zasada znajduje zastosowanie, oraz że reagują na jej respektowanie bądź brak respektowania.

Kryterium porządkowania wymaga z kolei, aby realizowanie zasady umożliwiało doprowadzenie do uporządkowania różnych wymagań pozostających w stosunku do siebie w konflikcie. Zasada porządkowania sugeruje więc, że jej stosowanie nie dopuszcza do wprowadzania w błąd, okłamywania, oszukiwania, a także używania siły w sytuacjach konfliktowych.

Kryterium finalności oznacza zaś, że od zasady moralnej nie ma jakichkolwiek odwołań. Ona bowiem jest zarówno instancją ostateczną, jak i najwyższą.

Oprócz słowa „zasada" - w terminologii etycznej znajduje także zastosowanie słowo „reguła". Najczęściej obydwa te słowa są używane zamiennie, choć wprowadzane jest także różnicowanie pomiędzy nimi. W tym różnicowaniu słowu „zasada" w stosunku do słowa „reguła" przyznawane jest znaczenie szersze, bardziej fundamentalne.

Wyróżnić można dwie najbardziej znaczące teorie etyczne: utylitaryzmu i deontologii, z ich najbardziej fundamentalnymi zasadami etycznymi.

W teorii utylitaryzmu tą fundamentalną zasadą jest czynienie dobra - przez każdego człowieka, w stosunku i dla każdego człowieka, a także zapobieganie złu, aby w ten sposób przyczyniać się do zwiększania szczęścia ogólnego. W myśl tej teorii dobrymi czynami człowieka są więc te, których konsekwencje przynoszą korzyść/szczęście dla możliwie największej liczby ludzi.

W teorii deontologii fundamentalną zasadą etyczną jest zasada szacunku dla człowieka jako istoty rozumnej. Jest to bardzo istotna korekta w stosunku do teorii utylitaryzmu. Kategoryczny imperatyw chroni bowiem człowieka przed ewentualnymi wymaganiami poświęceń dla zwiększania dobra ogólnego - np. do poświęcenia dla tego celu własnego życia, godności, praw. Według deontologii bowiem o tym, że czyn człowieka jest dobry albo zły - nie decydująjego konsekwencje, ale jego istota, natura, forma. Natura ta tkwi bowiem np. w mówieniu prawdy, w dotrzymywaniu słowa.

W świetle tych dwu teorii moralność spełnia dwie istotne funkcje: zarówno chroni pojedynczego człowieka (deontologia), jak i promuje rozwój ogólny (utylitaryzm). Potrzebna jest więc bardzo taka teoria etyczna, jaka w podejmowaniu rozstrzygnięć moralnych dostarczałaby środków koniecznych do balansowania pomiędzy chronieniem pojedynczego człowieka, a promowaniem rozwoju ogólnego. W opiece nad zdrowiem konieczne są także zasady- aby można było stosować je w różnych sytuacjach o charakterze etycznym i w różnych dylematach -zarówno na poziomie praktyki, jak na poziomie polityki zdrowotnej.

W opiece nad zdrowiem, w tym w praktyce pielęgniarskiej Davis & Aroskar (1991) jako fundamentalne wskazują trzy zasady: szacunku dla człowieka, czynienia dobra, sprawiedli­wości. Fry (1997) jako podstawowe przedstawia zasady: czynienia dobra, sprawiedliwości, autonomii, prawdomówności, wierności. Burkhardt & Nathaniel (1998) z kolei prezentują zasady: autonomii, czynienia dobra, czynienia zła, prawdomówności, poufności, sprawiedli­wości, wierności.

Najbardziej fundamentalne w etyce pielęgniarskiej zostaną przedstawione zasady według ujęcia Davis & Aroskar (1991), a w powiązaniu z nimi, jako zasady/ reguły o węższym zakresie: autonomia człowieka, prawdomówność, wierność, poufność. Podkreślenia wymaga, że przedstawienie to ma jedynie charakter sugestii i nie wyczerpuje tego złożonego zagadnienia.

Szacunek dla człowieka

Z przyjęcia jako prawdy stwierdzenia o unikatowości i godności człowieka wynika jego wielka wartość -jako podstawa fundamentalnej zasady moralnej: szacunku dla człowieka.

W tradycji religijnej o godności człowieka i jego wartości decyduje fakt, że został on stworzony na obraz i podobieństwo Boże. W tradycji racjonalistycznej główną miarą godności człowieka jest jego rozum i wolna wola. Rozum umożliwia człowiekowi rozróżnienie dobra od zła, a wolna wola dokonywanie wyborów moralnych. Dzięki rozumowi i woli człowiek ma poczucie odpowiedzialności i może czynić własne życie przedmiotem obserwacji, kierować nim, ustalać dla siebie prawa, podejmować samodoskonalenie. Zasada szacunku dla człowieka znalazła się u podstaw określania jego praw jako praw dla wszystkich ludzi jako równych sobie, a więc bez żadnych wyjątków, a także dla chronienia tych praw. Człowiek ma zatem obowiązek mo­ralny postępowania zgodnie z zasadą szacunku zarówno w stosunku do innych ludzi, jak i w stosunku do siebie. W myśl zaś zasad utylitaryzmu respektowanie szacunku dla człowieka ma największą wartość wtedy, gdy jako swoje konsekwencje przynosi ono możliwie największe korzyści dla możliwie największej liczby ludzi.

W opiece nad zdrowiem znajomość, głębokie rozumienie, przyjęcie i akceptacja zasady szacunku dla człowieka, przez tych wszystkich, którzy ją zapewniają - jest istotnych warunkiem moralnym osiągania jej celów. Najwyższe kompetencje profesjonalne nie mogą obejść się bez tego moralnego drogowskazu. Bez niego bowiem wysokie kompetencje mogą być użytkowane nawet na szkodę człowieka. Zasada szacunku dla człowieka stawia więc przed wszystkimi pracownikami służby zdrowia obowiązek moralny takiego kształtowania siebie, jakiego wymaga osiąganie celów tych wszystkich, którym zapewnia się opiekę.

Kierowanie się zasadą szacunku dla człowieka w sposób możliwie najbardziej właściwy i wnikliwy-jest kamieniem węgielnym praktyki i obowiązkiem moralnym pielęgniarki. Zadania przed nią stawiane i oczekiwania kierowane pod jej adresem wymagają bowiem nie tylko wysokiego poziomu motywacji i zaangażowania, wiedzy i refleksyjności, ale także gotowości do przejawiania akceptacji i szacunku w stosunku do każdego, komu pomaga, a także w stosunku do siebie samej. Szacunek dla człowieka warunkuje odchodzenie od traktowania pacjentów w sposób biurokratyczny, formalistyczny lub odpowiadający jedynie na żądanie pacjenta.

U podstaw humanizacji opieki nad zdrowiem, w czym znacząca rola przypisywana jest pielęgniarkom, tkwi także zasada szacunku dla człowieka. Kodeks MRP (1973)- przewodnik etyczny dla pielęgniarek na całym świecie, jako ich podstawową odpowiedzialność moralną wskazuje promowanie zdrowia, zapobieganie chorobie, przywracanie zdrowia i łagodzenie cierpienia, w ścisłym powiązaniu ze zobowiązaniem do zapewnienia tego:

• wszystkim ludziom - bez żadnej dyskryminacji

• z poszanowaniem życia, godności i praw każdego człowieka.

Kodeks ten w sposób bardziej szczegółowy zobowiązuje także pielęgniarki do kształtowania takiego środowiska tego, kim się opiekują, w którym respektuje się wartości, obyczaje i duchowe wierzenia.

Respektowanie zasady szacunku dla człowieka musi przejawiać się we wszystkich aktywnościach profesjonalnych pielęgniarki, a więc także w tych sytuacjach, w jakich wartości tego, kim się opiekuje - różnią się bardzo od jej własnych. Musi przejawiać się w różnych sytuacjach konfliktowych, w tym także w podejmowaniu decyzji w najtrudniejszych dylematach moralnych. Jednym z istotnych warunków przejawiania szacunku dla człowieka jest poszanowanie jego autonomii.

Autonomia człowieka

Autonomia człowieka jako jednostki ludzkiej oznacza, że jest on w pełni wolny w dokonywaniu wyborów i podejmowaniu decyzji odnoszących się do własnego życia, określania i realizowania jego celów, postępowania. Jako zasada moralna - autonomia człowieka zobowiązuje zatem do tego, aby nikt na nikogo nie wywierał nacisków, nie wprowadzał w błąd, nie oszukiwał, nie okłamywał, nie używał siły, aby kogoś do czegoś zmusić lub od czegoś powstrzymać. Każdy człowiek jednak, jako równy innym, w dokonywaniu wyborów własnego postępowania ma obowiązek kierowania się zasadami moralnymi - nie może więc postępować w sposób samowolny lub bezwzględny.

Współcześnie w opiece nad zdrowiem bardzo dużo uwagi skupia się wokół autonomii pacjentów w szpitalu. Początek dał temu ruch społeczny w latach 60-tych w szpitalach amerykańskich. Pacjenci wyrażali krytykę i sprzeciw w stosunku do niewłaściwego traktowania przez personel, a szczególnie przez lekarzy. Domagali się równocześnie respektowania ich prawa do otrzymywania koniecznych informacji dotyczących diagnozowania i leczenia -jako istotnego warunku podejmowania świadomych decyzji dotyczących własnego zdrowia i życia. Krytyce poddany był także brak poszanowania ich prywatności, intymności.

Ruch pacjentów zapoczątkował wprowadzenie do szpitali Karty Praw Pacjenta, najpierw jako etycznego regulatora jego autonomii, doprowadzając z kolei do państwowej legalizacji tych praw w wielu krajach świata. Możliwie pełna realizacja praw pacjenta wymaga przezwyciężenia postaw paternalizmu mocno zakorzenionych - szczególnie wśród lekarzy. Słowo „paternalizm" oznacza postawę ojcowską według której lekarz traktuje pacjentów jak dzieci niezdolne do podejmowania decyzji autonomicznych i wymagające ochrony przed zranieniem i szkodą. Do podejmowania tych decyzji jest bowiem konieczna głęboka wiedza kliniczna, której pacjenci nie posiadają. Ten sposób myślenia uznaje wiedzę kliniczną za jedyny czynnik znaczący w podejmowaniu tych decyzji, a ignoruje całkowicie wiele innych, które w tym procesie dla pacjenta mają istotne znaczenie. Czynnikami tymi są: wartości, role, wierzenia duchowe, styl życia, a więc nie tylko i wyłącznie konsekwencje kliniczne.

W sprawie paternalizmu i autonomii pacjentów toczy się dyskusja zarówno w medycynie jak i pielęgniarstwie. Porównywanie tych dyskusji wskazuje, że lekarze dostrzegają w paternalizmie wiele pozytywów, a pielęgniarki odrzucają go jako postawę nie respektującą autonomii człowieka. Zachodzi więc potrzeba uzgodnienia tych różnych stanowisk.

Burkhardt & Nathaniel (1998) wyłaniają cztery czynniki istotne w realizacji własnej autonomii przez pacjenta, wskazując w ten sposób na powinności pielęgniarek znaczące w zapewnianiu pomocy:

• pielęgniarkę cechuje szacunek dla człowieka

• pacjent jest zdolny do określania celów własnych

• pacjent jest zdolny do planowania własnego postępowania

• pacjent jest zdolny do podejmowania aktywności koniecznych do osiągnięcia zamierzo­nych celów.

Szacunek dla człowieka -jego przejawianie - stanowi zatem podstawowy warunek respektowania autonomii pacjenta.

Autonomia w zakresie określania celów własnych przez pacjenta oznacza, że określa je on w pełni samodzielnie. Właściwa pomoc pielęgniarki powinna mu to ułatwić - a więc nie może mu ona niczego sugerować, narzucać, lecz tylko przekazywać przydatne informacje i zapewniać konieczne wsparcie.

Autonomia pacjenta w planowaniu postępowania zmierzającego do osiągania założonych celów implikuje, że potrafi on rozważać różne możliwość postępowania i na tej podstawie ustalać plan. W tym rozważaniu istotnym ułatwieniem może być wzbogacenie posiadanych przez pacjenta wiadomości i wskazywanie różnych możliwości w dokonywaniu wyborów.

Aby pacjent mógł być aktywny w sferze realizacji planu - do powinności pielęgniarki winno należeć zapewnienie niezbędnych warunków i środków.

Obowiązki pielęgniarki związane z respektowaniem autonomii pacjenta wymagają także od niej różnych rozstrzygnięć wtedy, kiedy on sam jest niezdolny do korzystania ze swoich praw (np. dzieci, ludzie z upośledzeniem i zaburzeniami umysłowymi, sytuacje nagłego ratowania życia).

Burkhardt & Nathaniel (1998) zwracają także uwagę na wielkie ograniczenia autonomii pacjentów, jakie wprowadzają różne wymagania biurokratyczne i regulaminy określające np. to wszystko, co wiąże się z przyjmowaniem pacjenta do szpitala, z jego trybem życia w szpitalu, z pozbawieniem go możliwości realizowania przyzwyczajeń, z wielką liczbą nakazów i zakazów jako regulatorów życia pacjenta w szpitalu. Dostrzeganie tego wszystkiego wymaga dużej wrażliwość i gotowości do podejmowania działań na rzecz wprowadzenia możliwych zmian przez pielęgniarkę. We współczesnym funkcjonowaniu szpitala możliwości te są jednak często bardzo ograniczone.

Prawdomówność

Prawdomówność albo mówienie prawdy jest szeroko uznawaną wartością ludzką. Etyczna zasada prawdomówności zobowiązuje do mówienia prawdy, nie wprowadzania w błąd i nie oszukiwania innych. Do mówienia prawdy, a przez to przejawiania uczciwości i otwartości nakłaniają filozofowie. Prawdomówność jest ceniona przez większość ludzi, jest cnotą uznawaną powszechnie; do mówienia prawdy rodzice wdrażają swoje dzieci.

W opiece nad zdrowiem mówienie prawdy przez tych, którzy ją zapewniają, tym, którym jest ona zapewniana - warunkuje kształtowanie zaufania i opinii o poszczególnych ludziach, instytucjach społecznych, a także o całej opiece nad zdrowiem. Nie mówienie prawdy i kłamstwo wyrażają brak szacunku i wytwarzają bariery pomiędzy ludźmi.

Zagadnienia prawdomówności, kłamstwa i powstrzymywania się od mówienia prawdy pacjentowi przez lekarza są szeroko dyskutowane. Ellis (1991) np. zajmuje stanowisko, że niewłaściwym byłoby przyjęcie w etyce lekarskiej obowiązku bezwzględnej prawdomówności -człowiek chory potrzebuje bowiem nadziei, a nie odbierania jej. Promuje zdrowienie i przedłużanie życia. Odróżnia on więc kłamstwo od powstrzymywania się od powiedzenia prawdy i stwierdza, że absolutnym obowiązkiem lekarza jest unikanie kłamstwa, a nie powstrzymywanie się od powiedzenia prawdy np. o złej prognozie.

W etyce pielęgniarskiej mówieniu prawdy przez pielęgniarkę tym, którymi się opiekuje, poświęca się bardzo dużo uwagi. Kodeksy etyki pielęgniarskiej zobowiązują pielęgniarki do mówienia prawdy. Komunikowanie: pielęgniarka-pacjent odgrywa bowiem podstawową rolę w kształtowaniu relacji zaufania jako istotnego warunku zapewnienia pomocy i wsparcia, zaspokajania potrzeb, rozwijania współdziałania, okazywania szacunku i respektowania autonomii.

Współczesna pielęgniarka może znaleźć się w sytuacji trudnej wtedy, kiedy lekarz podejmuje decyzję, by nie przekazywać prawdy pacjentowi, a według jej rozeznania on tej prawdy oczekuje i ze względu na jego dobro powinna mu być przekazana. Jak się wtedy zachować?

Wierność

Zasada wierności zobowiązuje moralnie do dotrzymywania danego słowa, obietnicy, zobowiązania. W opiece nad zdrowiem dotrzymywanie wierności pacjentom - w kształtowaniu relacji zaufania - ma równie duże znaczenie, jak prawdomówność.

W etyce pielęgniarskiej dotrzymywanie słowa danego przez pielęgniarkę rozpatrywane jest podwójnie, tj. jako:

• dotrzymywanie obietnic dawanych pacjentom

• dotrzymywanie zobowiązań podejmowanych wraz z uzyskaniem uprawnień do wykonywania zawodu.

Odnośnie do dotrzymywania obietnic dawanych pacjentom, nawet drobnych, pielęgniarka powinna mieć jasną świadomość, że ich niedotrzymywanie może powodować całkowitą utratę zaufania, a przez to uniemożliwić zapewnienie takiej pomocy, do jakiej jest zobowiązana.

Pielęgniarka wraz z uzyskaniem uprawnień zawodowych przyjmuje także zobowiązanie w stosunku do społeczeństwa i do własnego zawodu. Burkhardt & Nathaniel (1998) piszą w tej sprawie, że proces przyznawania uprawnień zawodowych przeprowadzony jest po to, aby stwierdzać, że zarówno społeczeństwo jak profesja posiadają wyłączność przyznawania prawa do podejmowania praktyki w dziedzinie pielęgniarstwa. Pielęgniarka przyjmując to uprawnie­nie zobowiązuje się moralnie do dochowania wierności tym, którzy ten kontrakt z nią zawarli. Do dochowania tej wierności zobowiązującą także kodeksy etyki pielęgniarskiej. Kodeks MRP (1973) np. wskazuje, że pielęgniarka ponosi osobistą odpowiedzialność za praktykę, za zapewnianie najważniejszych standardów opieki pielęgniarskiej możliwej w danej sytuacji, a także za ciągły rozwój własnych kompetencji zawodowych. Zobowiązuje ją także do spełniania głównej roli w określaniu standardów praktyki pielęgniarskiej, do aktywności na rzecz rozwoju wiedzy pielęgniarskiej. Kodeks nakazuje także pielęgniarce zachowywanie właściwego etycznie stan­dardu całego jej postępowania - ze względu na znaczenie tego zaufania do zawodu.

Poufność

Zasada poufności zobowiązuje do nie rozpowszechniania/nie przekazywania informacji o charakterze prywatnym/intymnym, w które ktoś został wtajemniczony. Zasada ta jest wyraźnie związana z fundamentalnymi zasadami szacunku do człowieka, autonomii i wierności.

W opiece nad zdrowiem, zgodnie z zasadą poufności każdy, komu ta opieka jest zapewniona, ma prawo do decydowania, jakie informacje dotyczące jego osoby mają być traktowane jako prywatne i poufne. Respektowania tych praw obowiązuje nawet bez specjalnej prośby z jego strony (Marcus & Lockwood 1991). Zasada poufności zajmuje poczesne miejsce zarówno w etyce medycznej, jak i pielęgniarskiej. Przyrzeczenie zachowania poufności znalazło się w przysiędze Hipokratesa. Pielęgniarskie przyrzeczenie F. Nightingale zawiera również zobowiązanie do traktowania jako poufnych tych spraw osobistych pacjenta/rodziny, o których pielęgniarka dowiaduje się w czasie swojej praktyki. Zobowiązanie do zachowania poufności występuje we wszystkich kodeksach dla pielęgniarek i dotyczy wszelkich spraw osobistych tych, którymi pielęgniarka się opiekuje. Obowiązek ten w sposób szczególny odnosi się do tych informacji, których przekazywanie może wiązać się z zawstydzeniem człowieka, może powodować jego zranienie fizyczne bądź psychiczne, ranić jego osobistą godność lub przynieść mu jakąś inną szkodę - np. doprowadzić do jego dyskryminacji.

Zobowiązywanie do absolutnego zachowywania poufności budzi jednak poważne zastrzeżenie w tych sytuacjach, w których może szkodzić to innym, całkowicie niewinnym ludziom.

Pracownicy opieki nad zdrowiem w USA, w tym pielęgniarki, nie są współcześnie zobowiązani do zachowywania tajemnicy zawodowej w sposób absolutny. Obowiązek ostrzeżenia stawiany jest obecnie ponad obowiązkiem zachowania tajemnicy (Winston 1988). Pracownicy opieki nad zdrowiem są natomiast zobowiązywani do bardzo wnikliwego rozpatrywania poufnych spraw pacjentów pod kątem przewidywania, czy i jakie szkody może przynieść zaniechanie ostrzeżenia przed ewentualnym zagrożeniem innych – w tych sytuacjach, w których powinno być ono brane pod uwagę. W rozważaniach tych może zachodzić także potrzeba rozstrzygnięcia, komu zgłoszenie przekazać. Obowiązek ostrzeżenia nabiera specjalnego znaczenia wtedy, gdy na skrzywdzenie bądź zranienie narażony jest ktoś, kto sam bronić się nie może - np. dzieci. Na tej podstawie pielęgniarki są zobowiązywane do zgłaszania maltretowania dzieci.

Czynienie dobra

Czynienie dobra -jako zasada moralna oznacza świadczenie innym ludziom takiej pomocy, jaka im zapewni pomyślność, korzyść, osiąganie dobrostanu, a także takiej, jaka przyczyni się do chronienia ich przed krzywdą! do zmniejszenia ryzyka zagrożenia krzywdą natury fizycznej lub psychicznej.

Davis & Aroskar (1991) piszą, że czynienie dobra można rozpatrywać w sposób ciągły, tj. od nie czynienia zła do zapewniania takiej pomocy, jaka przynosi dobro.

Dla Frankena (1973) czynienie dobra oznacza:

• nie czynienie zła

• zapobieganie złu

• zwalczanie/usuwanie zła

• czynienie dobra.

Wszyscy cytowanie autorzy wskazują na nie czynienie zła jako na najbardziej podstawowe ukierunkowanie postępowania człowieka.

Według tych autorów nie czynienie zła oznacza i zobowiązuje do świadomego powstrzymywania się od takich czynów, których wyraźną intencją jest uczynienie komuś szkody, spowodowanie krzywdy. Czyn przynoszący szkodę może być podejmowany jedynie wtedy, gdy występuje uzasadnione prawdopodobieństwo, że podjęte ryzyko umożliwi osiągnięcie dobra (np. amputacja nogi dla ratowania życia).

Czynienie dobra oznacza zaś i zobowiązuje do podejmowania takich czynów, które:

• wyraźnie zmierzają do osiągnięcia korzyści przez tego, w stosunku do kogo są podejmo­wane

• są balansowaniem/wyważaniem pomiędzy tym, co dobre, a tym, co złe.

W etyce lekarskiej Primum non nocere stanowi podstawową zasadę i obowiązek moralny lekarza. Zasada ta jest uświęcona tradycją sięgającą przysięgi Hipokratesa.

W odniesieniu do etyki pielęgniarskiej nasuwa się więc pytanie, czy w niej także nie czynienie zła powinno stanowić bardziej fundamentalną zasadę, aniżeli czynienie dobra. Wskazywanie na opiekuńczą troskliwość -jako istotę pielęgniarstwa - sugeruje wysuwanie zasady czynienia dobra, przed zasadę nie czynienia zła.

Według Fry (1997) „W pielęgniarstwie nie czynienie zła jest równoważone przez zobowiązanie do czynienia dobra, a zakres obu (dopuszczalnego ryzyka i świadczonego dobra) jest określany przez normy/standardy praktyki pielęgniarskiej i kodeks etyki zawodowej".

Pielęgniarka w sprawie „dobra" powinna mieć jasną świadomość, że jego rozumienie może być różne. Na przykład w opiece terminalnej dla jednych dobrem jest podtrzymywanie życia za wszelką cenę (a więc należy to robić także wtedy, gdy dostępne środki nie umożliwiają łagodzenia cierpienia), dla innych tym dobrem jest „dobra śmierć", a więc na życzenie cierpiącego należy mu pomóc w „dobrym umieraniu". Przykładem wielkiej dyskusji toczącej się wokół rozumienia dobra jest dopuszczalność bądź niedopuszczalność aborcji. Wreszcie pamiętać trzeba, że każdy człowiek ma swój własny system wartości, w którym miejsce hierarchicznie naj­wyższe może zajmować inne dobro.

Zakres najwyższego dobra wskazywany pielęgniarce przez kodeks MRP (1973) określany jest jako „promowanie zdrowia, zapobieganie chorobie, przywracanie zdrowia i łagodzenie cierpienia z równoczesnym poszanowaniem życia, godności i praw człowieka".

Zobowiązania do czynienia pozytywnego dobra w kodeksach łączone są ze zobowiązaniem do zapobiegania i zwalczania zła. W Zasadach Etyki Zawodowej Polskiej Pielęgniarki i Położnej znajdujemy zobowiązanie do odmowy współdziałania i występowania „przeciwko

tym, którzy swoim niekompetentnym, nieetycznym bądź nielegalnym działaniem zagrażają zdrowiu, bezpieczeństwu i życiu człowieka".

Kodeksy określają także w sposób bardziej szczegółowy postępowanie pielęgniarki znaczące dla czynienia przez nią dobra oraz zapobiegania i zwalczania zła. Posługiwanie się nimi w praktyce wymaga poznawania ich z możliwie głębokim rozumieniem oraz kształtowania koniecznej refleksyjności. Inaczej mówiąc-pielęgniarka winna osiągać wysoką sprawność „ożywiania" kodeksu etycznego w różnych sytuacjach opieki.

Nie czynienie zła wymaga od pielęgniarki wyraźnej intencji powstrzymywania się od uczynienia jakiejkolwiek szkody lub spowodowania krzywdy człowieka, ale dopuszcza czyn o takim charakterze wtedy, gdy jest on uzasadniony możliwością korzyści - np. zadawanie bólu w związku z wykonywaniem różnych zabiegów wtedy, gdy uniknięcie go jest niemożliwe.

Zarówno czynienie dobra, jak nie czynienie zła wymagają od pielęgniarki wrażliwości, wiedzy, wnikliwości i staranności w podejmowaniu rozstrzygnięć moralnych. Rozstrzygnięcia te wymagają stosunkowo często balansowania pomiędzy dobrem a złem. Wymagają tego np. sytuacje, w których trzeba przewidywać nie tylko bliskie, ale także dalsze skutki podejmowanych decyzji. Wymagają tego także te, w których zachodzić może potrzeba wyborów pomiędzy dobrem jednego człowieka, a dobrem innych. Wiele trudności wywoływanych jest ograniczeniami kosztów-uniemożliwiających lub utrudniających dostępność do określonych środków lub zapewnienia zatrudnienia odpowiednio wykwalifikowanych ludzi. Różne przeszkody tworzą biurokratyczne przepisy. Na koniec dodajmy, że takiego balansowania wymagać mogą różnice pomiędzy standardami etycznymi i standardami prawnymi. Prawo nie zawsze służy wspieraniu standardów moralnych.

Sprawiedliwość jako uczciwość

W najszerszym rozumieniu sprawiedliwość dotyczy rozdzielenia w społeczeństwie tego, co dobre i tego, co złe, a więc tego, co przynosi człowiekowi korzyści bądź szkody. Etyczna zasada sprawiedliwości zobowiązuje do postępowania bezstronnego, słusznego i zgodnego z poczuciem etycznym człowieka i z zasadami moralnymi. Większość ludzi posiada poczucie sprawiedliwości.

Rawls (1971) sformułował zasadę sprawiedliwości jako uczciwości. Za podstawę dla tej zasady przyjął konieczność wyrównywania nierówności ekonomicznych i socjalnych w społeczeństwie w taki sposób, żeby największą korzyść z tego wyrównywania osiągali najbardziej poszkodowani: ludzie biedni, starzy, dzieci.

Z kolei Daniels (1981) przedstawił uzasadnienie etyczne przemawiające za szeroką dostępnością opieki zdrowotnej.

W USA zasada sprawiedliwości jako uczciwości znalazła się u podstaw wprowadzania wielkich reform opieki nad zdrowiem - w odniesieniu do dystrybucji środków i usług.

Realizowanie zasady sprawiedliwości jako uczciwości wymaga jej rozważania przez polityków na wszystkich szczeblach władzy, przez podejmujących decyzje w poszczególnych instytucjach, a także przez poszczególnych pracowników opieki nad zdrowiem w odniesieniu do zapewnianych przez nich świadczeń.

Współczesne pielęgniarki w podejmowanych przez siebie dyskusjach i badaniach dotyczących realizacji zasady sprawiedliwości jako uczciwości stwierdzają wielkie niewłaściwości występujące zarówno w dystrybucji, jak i w świadczeniach usług pielęgniarskich. Na ten temat ukazuje się wiele publikacji, opracowywane są dokumenty.

Amerykańskie Towarzystwo Pielęgniarskie w opracowanym przez siebie kodeksie (1985) przyjęło „potrzebę" opieki pielęgniarskiej za podstawę sprawiedliwej dystrybucji tej opieki -z równoczesnym wyjaśnieniem jej rozumienia, a także z określeniem potrzeby fundamentalnej. Potrzeba fundamentalna w tym określeniu występuje wówczas, gdy bez jej zaspokojenia ktoś jest zagrożony wielką szkodą zranieniem (np. krwotok).

Przyjęcie jako podstawy „potrzeby" pacjenta w zapewnianiu opieki pielęgniarskiej oznacza, że pielęgniarka jest zobowiązana do rozpoznawania potrzeb pacjenta i zapewniania pomocy-odpowiednio do jego potrzeb. Wydaje się jednak, że takie zobowiązanie może nie być możliwe do realizacji - w szerokim tego rozumieniu - oprócz pomocy w zaspokajaniu potrzeb fundamentalnych (Davis & Aroskar-1991).