WNIOSEK

O USTALENIE WARUNKÓW ZABUDOWY

Niewłaściwe lub niedokładne wypełnienie wniosku spowoduje wezwanie inwestora do usunięcia braków

lub nieprawidłowości!

Maszewo, dnia………………………….

………………………………

………………………………

……………………................

/imię, nazwisko, adres,

stacjonarny numer telefonu

/

Urząd Miejski w Maszewie

pl. Wolności 2

72-130 Maszewo

Wnoszę o ustalenie warunków zabudowy dla inwestycji polegającej na …… ………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………na terenie działki nr…........................................................................... ………………………….położonej w ……………..……………………………………………………………………………………………………...

Do wniosku należy dołączyć:

1. Dwie mapy sytuacyjno - wysokościowe pochodzące z państwowego

zasobu geodezyjnego i kartograficznego) w skali 1:500 lub1:1000

(w stosunku do inwestycji liniowych w skali 1:2000) (załączona

mapa winna zawierać obszar trzykrotnej szerokości frontu działki

objętej wnioskiem ) W przypadku braku mapy syt-wys. dopuszcza się

mapę ewidencyjną w skali 1:500 lub 1:1000

2. Sposób zagospodarowania terenu inwestycji w formie opisowej i

graficznej, w tym.

a) wysokość obiektów b) geometrię dachów c) powierzchnię zabudowy

INFRASTRUKTURA TECHNICZNA (* niepotrzebne skreślić)

Zgłaszam zapotrzebowanie na wykonanie nowych przyłączy:

• wodę……………………………………………….m³ /dobę z wodociągu, lub:

*woda – studnia kopana………………………………………………….m³/ dobę,

*woda – studnia wiercona………………………………………….…….m³/dobę.

• energię elektryczną…………………………………………………....kW

• gaz……………………………………………………………………m³/dobę

• rodzaj ogrzewania planowanej inwestycji………………………………………

• odprowadzenie ścieków:

* do kanalizacji sanitarnej

* szczelny zbiornik bezodpływowy

* przydomowa biologiczna oczyszczalnia ścieków.

( W przypadku posiadania warunków przyłączeniowych do istniejącej sieci należy załączyć kserokopię )

Włączenie się do drogi publicznej:

* dostęp bezpośredni - włączenie się do ulicy/drogi ………………..- działka nr ……

*dostęp pośredni - ustanowienie służebności drogowej na działce nr…………………

i włączenie się do *drogi/*ulicy………………-działka nr…………

Planowana inwestycja (należy przeanalizować podłączenie działki do infrastruktury technicznej wymienionej wyżej we wniosku):

*będzie naruszać istniejące cieki wodne (proszę podac numer działki):

……………………………………………………………………………………………………......................................................

*nie będzie naruszać cieków wodnych

W PRZYPADKU INWESTYCJI ZWIĄZANEJ Z DZIAŁALNOŚCIĄ GOSPODARCZĄ PROSZĘ

OPISAĆ:

• liczbę zatrudnionych osób

• charakterystykę: produkcji, usług lub innej działalności gospodarczej

• technologię: parametry środków technicznych, rodzaj maszyn i urządzeń, itp.

• Wpływ inwestycji na środowisko jeżeli nie ma obowiązku przeprowadzenia postępowania administracyjnego

w tej sprawie

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

*UPRZEDZONY/*UPRZEDZONA (* niepotrzebne skreślić)

o odpowiedzialności karnej z art. 233 § l Kodeksu Karnego oświadczam, że:

*1. działka o numerze…………………………………..położona w obrębie geodezyjnym nr………………….. w …………………………………………………….. na dzień złożenia wniosku o ustalenie warunków zabudowy dla w/w inwestycji zabudowana jest następującymi obiektami budowlanymi:

• rodzaj ………………………………………………….. powierzchnia ………………………………..

• rodzaj ………………………………………………… powierzchnia…………………………………

• rodzaj…………………………………………………… .powierzchnia………………………………...

• rodzaj……………………………………………………. powierzchnia………………………………...

*2. działka o numerze....................położona w obrębie geodezyjnym nr................ w...............................na dzień złożenia wniosku o ustalenie warunków zabudowy dla w/w inwestycji jest niezabudowana.

POUCZENIE:

Art. 233 §1 Kodeksu Karnego. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

Niewłaściwe lub niedokładne wypełnienie, wniosku o ustalenie warunków zabudowy dla zamierzonej inwestycji zgodnie z art. 64 §2 Kodeksu postępowania administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. z 2000 r. nr 98 póz. 1071), spowoduje wezwanie wnioskodawcy do usunięcia braków lub nieprawidłowości.

/podpis/……………....................

W przypadku składania wniosku w imieniu podmiotu gospodarczego do wniosku należy dołączyć kserokopię z KRS.

W przypadku składania wniosku w imieniu osoby fizycznej do wniosku należy podłączyć pełnomocnictwo.