Ekspozycja zawodowa
Zasady bezpiecznej pracy
Zgodnie z polskim Kodeksem pracy oraz cytowaną już dyrektywą Parlamentu Europejskiego pracodawca zobowiązany jest do przeciwdziałania narażeniu pracowników na działanie szkodliwych czynników, w tym również biologicznych. Zasady bezpiecznej pracy obejmują zarówno procedury, jak i środki ogólnej i indywidualnej ochrony pracowników. Szacując ryzyko narażenia na czynniki biologiczne, bierze sie pod uwagę rodzaj (w tym klasyfikację do jednej z obowiązujących kategorii czynników), stopień i czas narażenia pracownika. W przypadku narażenia na kilka grup (kategorii) czynników biologicznych ryzyko powinno być oceniane łącznie.
Wskazane jest, aby procedury dotyczące zasad bezpiecznej pracy były jasno określone i łatwo dostępne dla pracowników.
Środki ochrony ogólnej
Obejmują zarówno infrastrukturę szpitala (np. sprawną wentylację, odpowiednie wyposażenie), jak i stworzenie procedur mających na celu minimalizację ryzyka wystąpienia zakażeń szpitalnych (np. procedury izolacji, transportu chorych, dezynfekcji, sterylizacji itd.).
W celu ustalenia odpowiednich procedur zapobiegawczych zapewniających bezpieczeństwo pracy stworzono klasyfikacje czynności w zależności od stopnia hermetyczności przy ich wykonywaniu:
· I stopień hermetyczności - czynności, w trakcie których rzadko dochodzi do niewielkiego kontaktu z materiałem potencjalnie zakaźnym (płynami ustrojowymi, tkankami, wydzielinami) oraz nie istnieje ryzyko zakażenia przez aerozol. Na przykład: badania radiologiczne bez użycia kontrastu, EKG, EEG, badanie fizykalne bez badania okolic naturalnych otworów ciała.
· II stopień hermetyczności - czynności, w trakcie których może dochodzić do kontaktu z materiałem zakaźnym w taki sposób, że może nastąpić zakażenie czynnikiem z grupy 2. lub 3.**. Na przykład iniekcje, pobieranie krwi, punkcje, zabiegi operacyjne, zaopatrywanie ran, intubacja, ekstubacja, odsysanie pacjenta podłączonego do respiratora, usuwanie i transport odpadów potencjalnie zakaźnych, czyszczenie i dezynfekcja skażonych powierzchni i przedmiotów, konserwacja skażonego sprzętu medycznego.
· III stopień hermetyczności -czynności, w trakcie których może dochodzić do kontaktu z materiałem zakaźnym w taki sposób, że może to spowodować zakażenie czynnikiem z grupy 3., oraz czynności, w trakcie których istnieje wiele możliwości ekspozycji (np. w związku z tworzeniem się aerozoli).
· IV stopień hermetyczności -czynności, w trakcie których dochodzi do kontaktu z czynnikami zakwalifikowanymi do 4. grupy ryzyka.
Tabela 12.2 przedstawia zalecenia postępowania w zależności od hermetyczności wykonywanych czynności, ujęte w załączniku dyrektywy 2000/54/WE Parlamentu Europejskiego.
Tabela 12.2. Załącznik V dyrektywy 2000/54/WE Parlamentu Europejskiego, wskazówki dotyczące środków hermetyczności oraz stopni hermetyczności
Środki hermetyczności
|
Stopień hermetyczności
|
||
|
2 |
3 |
4 |
Miejsce pracy powinno być odseparowane od otoczenia |
Niewymagane |
Zalecane |
Wymagane
|
Powietrze wyprowadzane i wprowadzane do miejsca pracy powinno być filtrowane przez filtry (HEPA) lub podobne |
Niewymagane |
Wymagane dla powietrza wyprowadzanego |
Wymagane dla powietrza wyprowadzanego I wprowadzanego |
Dostęp ograniczony tylko do osób uprawnionych |
Zalecane |
Wymagane |
Wymagane, przez śluzę powietrzną |
Miejsce pracy posiada uszczelnienie pozwalające na dezynfekcję |
Niewymagane |
Zalecane |
Wymagane |
Wyszczególnione są procedury dezynfekcji |
Wymagane |
Wymagane |
Wymagane |
Miejsce pracy powinno być utrzymywane w podciśnieniu w stosunku do bezpośredniego otoczenia |
Niewymagane |
Zalecane |
Wymagane |
Skuteczna ochrona przed przenosicielami, np. gryzoniami i owadami |
Zalecane |
Wymagane |
Wymagane |
Powierzchnie nieprzepuszczalne dla wody i łatwe do czyszczenia |
Wymagane dla stołów |
Wymagane dla stołów i podłogi |
Wymagane dla stołów, ścian, podłogi i sufitu |
Powierzchnie odporne na wodę, kwasy, zasady, rozpuszczalniki oraz środki dezynfekujące |
Zalecane |
Wymagane |
Wymagane
|
Bezpieczne składowanie czynnika biologicznego |
Wymagane |
Wymagane |
Wymagane, zabezpieczony pojemnik |
Okno do obserwacji lub podobne rozwiązanie, aby pracownicy mogli być widoczni |
Zalecane |
Zalecane |
Wymagane
|
Laboratorium powinno być wyposażone we własny sprzęt |
Niewymagane |
Zalecane |
Wymagane |
Nad skażonym materiałem, włącznie z wszelkimi zwierzętami, powinno się pracować w bezpiecznym pomieszczeniu lub izolatce, lub innym odpowiednim pomieszczeniu zamkniętym |
Tam, gdzie konieczne |
Wymagane, gdzie zakażenie przenoszone jest drogą powietrzną |
Wymagane |
Indywidualne środki ochrony pracowników
Do ochrony przed czynnikami biologicznymi stosowane są: odzież, rękawice ochronne, sprzęt ochraniający układ oddechowy, oczy i twarz. Stosuje się je w zależności od stopnia narażenia oraz dróg transmisji patogenów.
Odzież ochronna
Jej zadaniem jest ochrona przed kontaminacją florą szpitalną oraz zanieczyszczeniem materiałem zakaźnym.
Odzież ochronna dzieli się na odzież jednorazowego użytku (np. fartuchy fizelinowe, foliowe) i odzież wielorazowego użytku.
Odzież wielorazowego użytku (mundurki, fartuchy) chroni przed kontaminacją i zanieczyszczeniem odzieży prywatnej. Powinna być wykonana z materiałów umożliwiających pranie w wysokiej temperaturze i prasowanie. Błędem jest zabieranie jej do czyszczenia/prania w warunkach domowych.
Odzież jednorazowego użytku, nakładana na odzież wielorazowego użytku, służy do dodatkowej ochrony przed zanieczyszczeniem, a w przypadku fartuchów stosowanych przy zabiegach operacyjnych wyjałowiona zapobiega również kontaminacji pola operowanego.
Rękawice ochronne
Rękawic ochronnych używa sie w celu profilaktyki zanieczyszczenia rąk przez mikroorganizmy, co zmniejsza ryzyko przeniesienia drobnoustrojów z rąk personelu na pacjenta; zabezpiecza również pracownika przed zakażeniami krwiopochodnymi.
W służbie zdrowia zastosowanie znajduje wiele rodzajów rękawic, które można zakwalifikować do dwóch grup: rękawice chirurgiczne, rękawice diagnostyczno-zabiegowe. Rękawice chirurgiczne są wykorzystywane w czasie zabiegów chirurgicznych. Ich zadaniem jest zabezpieczenie przed kontaktem rąk z mikroorganizmami pacjenta, a także ochrona miejsca operowanego (zazwyczaj jałowego) przed florą skóry operatora. Rękawice chirurgiczne muszą być sterylne, a ze względu na konieczną pewność chwytu i precyzję, powinny mieć anatomiczny kształt i różne rozmiary, aby móc je dobrze dopasować do ręki.
Drugą grupę stanowią rękawice diagnostyczno-zabiegowe, które znajdują zastosowanie w czasie zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych oraz kontaktu z zanieczyszczonym materiałem (np. odpadami medycznymi). Mogą być sterylne lub niesterylne, wykonane z różnych materiałów. Zastosowanie określonego rodzaju tych rękawic jest uzależnione od wykonywanej czynności. Ich zadaniem jest przede wszystkim ochrona pracownika przed kontaktem z materiałem zakaźnym, ale także zmniejszenie ryzyka transmisji patogenów na pacjenta.
Rękawice medyczne powinny charakteryzować się odpowiednimi właściwościami mechanicznymi, być wykonane z materiałów spełniających wymagania odnośnie nieszkodliwości dla organizmu ludzkiego oraz spełniać normy dotyczące wielkości.
Procedura mycia/dezynfekcji rąk
Jak już wspomniano, rolą rękawic jest ochrona skóry przed kontaktem z patogennymi mikroorganizmami. Stosowanie tego środka ochrony nie zwalnia jednak z obowiązku mycia i (lub) dezynfekcji rąk. W materiale, z którego wykonane są rękawice, mogą być mikropory, przez które zanieczyszczenia przedostają się na skórę. Do kontaminacji może dojść również w czasie zdejmowania rękawic.
Obecnie zaleca się mycie lub dezynfekcję skóry. Nie należy stosować środków dezynfekcyjnych zaraz po myciu, gdy skóra rąk jest wilgotna.
Ochrona układu oddechowego
Do ochrony przed mikroorganizmami przenoszonymi drogą kropelkową lub powietrzną służą maski. Ich dobór zależy od rodzaju patogenu (jego zjadliwości) i wielkości cząstek aerozolu.
Sprzęt ochronny (filtrujący, maski) znajdujący zastosowanie w codziennej praktyce mieści się w klasie od P1 do P3:
klasa P1 - zastosowanie, gdy cząstki aerozolu mają rozmiar powyżej 1 mm,
klasa P2-zastosowanie, gdy cząstki aerozolu mają wielkość do 0,3 mm,
klasa P3 - zastosowanie przy zagrożeniu aerozolem o wielkości cząstek poniżej 0,3 mm.
Maseczki znajdują zastosowanie zarówno u pracowników medycznych, jak i pacjentów. W przypadku patogenów transmitowanych drogą powietrzną (np. Mycobacterium tuberculosis) stosowane maski powinny być wykonane z odpowiednio filtrującego materiału, muszą zakrywać szczelnie nos i usta w sposób uniemożliwiający zaciąganie nieprzefiltrowanego powietrza. Należy podkreślić, że zwykłe maseczki chirurgiczne nie spełniają tego zadania. Natomiast mogą one być zastosowane przez pacjenta (np. w czasie badania, mówienia, transportu itp.), przy czym należy zwrócić uwagę na fakt ich przeciekania po kilkunastu, kilkudziesięciu minutach stosowania, przez co same stają się źródłem produkcji aerozolu.
Ochrona śluzówek, spojówek
W celu ochrony błon śluzowych i oczu przed zanieczyszczeniem materiałem zakaźnym w czasie zabiegów, w których występuje ryzyko zachlapania lub tworzenia aerozolu, należy stosować osłony (okulary, przyłbice itp.). Dostępny i wskazany jest sprzęt chroniący oczy i błony śluzowe jednocześnie oraz drogi oddechowe.
Szczepienia
Zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień pracownikom medycznym zaleca się szczepienie przeciw WZW typu B, o ile nie byli wcześniej mu poddani na zasadach obowiązku dostępności. Preparaty dostępne w Polsce zawierają rekombinowany antygen HBs i charakteryzują się dużą immunogennością i bezpieczeństwem. Ponad 95% osób zaszczepionych wytwarza odporność humoralną i komórkową wystarczającą do ochrony przed zakażeniem. Obecnie nie przewiduje się podawania dawek przypominających ze względu na długo utrzymującą się pamięć immunologiczną, nawet po spadku miana przeciwciał anty-HBs do wartości niewykrywalnych.
Zgodnie z załącznikiem Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 28.11.2005 r. w sprawie wykazu stanowisk pracy oraz szczepień ochronnych wskazanych do wykonania pracownikom podejmującym pracę lub zatrudnionym na tych stanowiskach (Dz.U.2005.250.2113) pracownicy obsługujący osoby przyjeżdżające z obszarów występowania błonicy powinni być również szczepieni przeciw tej chorobie.
W kalendarzu szczepień na 2006 r. pracownikom medycznym zalecane jest także szczepienie przeciw grypie.
Profilaktyka poekspozycyjna zakażeń krwiopochodnych
Pod pojęciem profilaktyki poekspozycyjnej rozumiane są działania mające na celu zmniejszenie ryzyka zakażenia po kontakcie z materiałem zakaźnym. Terminu tego używa się głównie w przypadku ekspozycji na zakażenia krwiopochodne (HBV, HCV i HIV). Obejmuje działania nieswoiste oraz swoiste - zmniejszające ryzyko transmisji wybranych patogenów - HIV i HBV. Jak dotąd nie opracowano skutecznej swoistej profilaktyki poekspozycyjnej dla wirusa C zapalenia wątroby.
O fakcie zaistniałej ekspozycji należy poinformować przełożonego oraz dążyć do zabezpieczenia do badań serologicznych po 5 ml surowicy pochodzącej od osoby eksponowanej i źródła zakażenia w celu wykonania następujących badań :
· osoba eksponowana: anty-HIV, anty-HCV, miano anty-HBs w przypadku osoby uprzednio zaszczepionej lub HBsAg, anty-HBc u osoby niezaszczepionej,
· źródło ekspozycji: anty-HIV, anty-HCV, HBsAg, anty-HBc.
Należy pamiętać, że badań tych, zwłaszcza oznaczenia anty-HIV, nie wolno wykonać bez uzyskania zgody osoby, od której pobrano krew na wymienione badania.
Profilaktyka nieswoista. Polega na działaniach nieswoistych zmniejszających ryzyko zakażenia. Po ekspozycji należy przemyć zranioną skórę wodą z mydłem, a w przypadku ekspozycji na błony śluzowe lub spojówki - przepłukać kilkakrotnie wodą. Nie należy tamować krwawienia, o ile to możliwe, do 2 godzin od ekspozycji zażyć 250-300 mg zydowudyny (AZT, Retrovir).
Profilaktyka swoista. Zastosowanie profilaktyki swoistej możliwe jest tylko w odniesieniu do zakażenia HIV i HBV. O jej zastosowaniu powinien decydować specjalista chorób zakaźnych po uprzedniej ocenie stopnia ryzyka zakażenia i korzyści płynących z zastosowania leków.
Profilaktyka HIV polega na przyjmowaniu przez 28 dni dwóch, a w przypadku ekspozycji o dużym ryzyku - trzech leków antyretrowirusowych. Leczenie należy wdrożyć jak najszybciej, przed upływem 72 godzin od ekspozycji, dlatego też wskazane jest jak najszybsze zgłoszenie się do ośrodka referencyjnego. Ryzyko szacowane jest w zależności od statusu serologicznego źródła zakażenia, rodzaju materiału zakaźnego, rodzaju ekspozycji, rodzaju sprzętu przy zakłuciach/skaleczeniach, okoliczności towarzyszących ekspozycji, czasu jej trwania, zastosowaniu środków ochrony osobistej itp. Ze względu na toksyczność leki nie powinny być stosowane przy ekspozycjach o żadnym lub małym ryzyku transmisji HIV. Również o ich doborze decyduje specjalista.
Znacznie większe jest ryzyko transmisji HBV. Profilaktyka poekspozycyjna tego zakażenia polega na podaniu swoistej immunoglobuliny osobie nieuodpornionej oraz rozpoczęciu u niej szczepienia. Pracownikom wcześniej poddanym immunizacji, u których nastąpił spadek liczby przeciwciał poniżej miana ochronnego (1:10), podaje się dawkę przypominającą szczepionki.
Jak już wspomniano, nie ma swoistej profilaktyki zakażenia HCV. Jednak dzięki procedurze postępowania poekspozycyjnego, która zakłada również kontrolne wykonanie badań serologicznych pracownika, możliwe jest wykrycie świeżego (ostrej fazy) zakażenia HCV. Stwarza to możliwość odpowiednio szybkiego wdrożenia leczenia przyczynowego, dzięki czemu rokowanie jest lepsze w porównaniu z terapią przypadków przewlekłych.
Główne zasady bezpiecznej pracy z materiałami biologicznymi obejmują:
· częste i staranne mycie rąk,
· używanie odzieży ochronnej i rękawiczek zmienianych po zakończeniu pracy z tym samym chorym (niedopuszczalne jest np. pobieranie krwi kilku pacjentom w tych samych rękawiczkach),
· natychmiastowe usuwanie wszystkich plam z krwi, zabrudzonych gazików, plastrów itp.,
· składowanie zużytych igieł i innych ostrych narzędzi w twardych, plastikowych pojemnikach,
· stosowanie środków dezynfekcyjnych o udowodnionej skuteczności wobec patogenów, w odpowiednim stężeniu i przez określony czas oraz kontroli aktywności preparatów w czasie ich używania,
· pobieranie krwi w systemach zamkniętych,
· ścisłe przestrzeganie procedur sterylizacji sprzętu medycznego, stosowanie tylko nowoczesnych metod sterylizacji i ich kompleksową kontrolę.
fragment publikacji Zakażenia szpitalne. Podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń wydanej nakładem Wydawnictwa Lekarskiego PZWL w roku 2009
Źródło: Zakażenia szpitalne. Podręcznik dla zespołów kontroli zakażeń
Autor: red. nauk. Piotr B. Heczko i Jadwiga Wójkowska-Mach
Data dodania: 2010-01-04 10:32:26
Data modyfikacji: 2010-06-04 08:26:40