Badania dodatkowe :Zlecanie i interpretacja w praktyce lekarza rodzinnego
Definicja - Grupa badań wykonywanych po ustaleniu rozpoznania wstępnego celem postawienia rozpoznania ostatecznego oraz ustalenia optymalnego modelu leczenia.
Podział
Badania dodatkowe podstawowe
dają największe szanse na wykrycie przyczyny schorzeń i ustalenie odpowiedniego postępowania leczniczego
Badania dodatkowe zalecane
umożliwiają dobór najskuteczniejszej metody leczenia
Rodzaje
Badania laboratoryjne
Badania obrazowe
Badania instrumentalne
Badania histopatologiczne
Badania serologiczne
Badania mikrobiologiczne
Badania genetyczne
Inne
Badania w POZ - finansowane ze środków NFZ
Lekarz rodzinny może skierować pacjenta na bezpłatne badania diagnostyczne:
hematologiczne
biochemiczne i immunochemiczne w surowicy krwi
moczu
kału
układu krzepnięcia
mikrobiologiczne
badanie elektrokardiograficzne
badanie ultrasonograficzne
zdjęcia radiologiczne
Badania w POZ - hematologiczne
morfologia krwi,
płytki krwi,
retikulocyty,
odczyn opadania krwinek czerwonych (OB);
Badania w POZ - biochemiczne i immunochemiczne surowicy krwi
sód, potas, wapń całkowity,
żelazo, stężenie transferazy,
kreatynina, mocznik, kwas moczowy,
glukoza, test obciążenia glukozą,
białko całkowite, proteinogram, albuminy
Badania w POZ - biochemiczne i immunochemiczne surowicy krwi
cholesterol całkowity, HDL, LDL,
triglicerydy (TG),
bilirubina całkowita, bezpośrednia,
fosfataza alkaliczna (ALP),
aminotransferaza asparaginianowa (AST),
aminotransferaza alaninowa (ALT),
gammaglutamylotranspeptydaza (GGT),
Badania w POZ - biochemiczne i immunochemiczne surowicy krwi
amylaza,
kinaza kreatynowa (CK),
fosfataza kwaśna całkowita (ACP),
czynnik reumatoidalny (RF),
miano antystreptolizyn O (ASO),
hormon tyreotropowy (TSH),
antygen HBs AgHBs,
VDRL,
białko C reaktywne (CRP);
Badania w POZ
badania moczu - ogólne z oceną mikroskopową osadu, ilościowe oznaczanie: białka, glukozy, wapnia, amylazy;
badania kału - badanie ogólne, pasożyty, krew utajona metodą immunochemiczną;
badania układu krzepnięcia - wskaźnik protrombinowy (INR), czas kaolinowo-kefalinowy (APTT), fibrynogen;
badania mikrobiologiczne - posiew moczu z antybiogramem, posiew wymazu z gardła, ogólny posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella;
Badania w POZ
badanie elektrokardiograficzne (EKG) w spoczynku;
badanie ultrasonograficzne (USG) jamy brzusznej;
zdjęcia radiologiczne - klatki piersiowej w projekcji AP i bocznej; kręgosłupa; kończyn i miednicy w projekcji AP i bocznej; czaszki i zatok w projekcji AP i bocznej; przeglądowe jamy brzusznej.
Badania laboratoryjne
Morfologia krwi
Badanie biochemiczne surowicy krwi
Badanie ogólne moczu
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego
Inne
Morfologia krwi - krwinki czerwone
Erytrocyty K: 3,6-5,0 x 1012/l
M: 4,2-5,4 x 1012/l
Ht K: 36-45% M: 40-54%
Hb K: 12-16 g/dl M: 13-18 g/dl
MCV 80 - 90 fl
MCH 27 - 31 pg
MCHC 31 - 38 g/dl
Retikulocyty 5 - 15 %o
Morfologia - niedokrwistość
Utrata krwi
Niedostateczna erytropoeza
niedokrwistości niedoborowe, aplastyczne, zniszczenie szpiku przez tkankę nowotworową
Rozpad krwinek czerwonych
pod wpływem czynników toksycznych, immunologicznych, spowodowany enzymopatiami
Morfologia- nadkrwistość
Objawowa
hipoksja, hipersekrecja erytropoetyny, glikokortykosteroidów, androgenów
Pierwotna
zespół mieloproliferacyjny
Konstytucjonalna
przebiegająca z hiperwolemią, hiperlipemią i nadciśnieniem tętniczym
Morfologia- krwinki białe
Leukocyty 3800-10500/mm3
Pałeczki 3-5%
Neutrofile 50-70 %
Eozynofile 2-4 %
Bazofile 0-1%
Limfocyty 25-40%
Monocyty 2-8%
Morfologia-granulocytoza
Infekcje bakteryjne
Leczeni glikokortykosteroidami
Po posiłku
Choroby nowotworowe szpiku
Morfologia- granulocytopenia
Leki
Niektóre infekcje bakteryjne
Infekcje wirusowe
Hipersplenizm
Niedobory: Fe, Kw. Foliowego, vit. B12
Choroby rozrostowe szpiku kostnego
Uwarunkowania autoimmunologiczne
Uwarunkowania genetyczne
Morfologia-eozynofilia
Alergie
Pasożyty
Kolagenozy
Choroby nowotworowe
Zespół Churga-Straussa
Niedoczynność kory nadnerczy
Morfologia-eozynopenia
Wstrząs
Posocznica
Hiperglikokortykocyzm
- endogenny i egzogenny
Morfologia-bazofilia
Przewlekła białaczka szpikowa
Niedoczynność tarczycy
Hiperlipidemia
Gruźlica
Zespoły hemolityczne
Po splenektomii
Morfologia-Bazopenia
Leki (steroidy, aminy katecholowe)
Hormony (tyroksyna, estrogeny)
Chemioterapia
Rentgenoterapia
Morfologia-Limfocytoza
Przewlekłe choroby zakaźne
Choroby autoimmunologiczne
Alergie
Nadczynność tarczycy
Białaczki limfatyczne
Morfologia-Limfopenia
Zespoły upośledzenia odporności
Promieniowanie jonizujące
Chemioterapia
Kortykoterapia
Leki immunosupresyjne
Toczeń układowy
Miastenia
Choroby nowotworowe
Morfologia- monocytoza
Choroby zakaźne
Szpiczak mnogi
Zespoły mieloproliferacyjne
Splenektomia
Morfologia - Płytki krwi
Norma 100 - 450 x 109/l
Trombocytopenia
Objaw: skaza krwotoczna
Przyczyny:
-upośledzone wytwarzanie płytek
-nadmierne zużycie płytek
-zniszczenie krążących płytek
Trombocytoza
Objaw: nawrotowe zakrzepy naczyń krwionośnych
Przyczyny:
- policytemia
- zespoły mieloproliferacyjne
Biochemia- Hiponatremia Na+<135 mmol/l
Rzekoma: Hiperlipemia, Hiperproteinemia, Hiperglikemia
Prawdziwa:
- z odwodnieniem: nadmierne pocenie się, wymioty, biegunki, przetoki przewodu pokarmowego, utrata sodu przez nerki
- z przewodnieniem: transmineralizacja z „rozcieńczenia” (przewlekła niewydolność krążenia, marskość wątroby z wodobrzuszem, obrzęki naczyniowe)
- z prawidłowym uwodnieniem: zespół SIADH, choroba Addisona
- idiopatyczna
Biochemia- Hipernatremia Na+>145 mmol/l
Utrata czystej wody:
gorączka, wzmożony katabolizm
Utrata hipotonicznych płynów:
poty, wymioty, biegunki,moczówka prosta, diureza osmotyczna wywołana
Nadmierna podaż sodu:
nadmierna podaż NaHCO3, zatrucie solne
Samoistna
Brak czucia pragnienia
Biochemia
- Hipokaliemia K+< 3,5 mmol/l
Transmineralizacja wywołana
zasadowicą, insuliną, nadczynnością tarczycy
Utrata potasu z moczem
choroby nerek, nadmiar mineralokortykosteroidów, leki, zespół Barttera, kwasica ketonowa, ostra białaczka
Utrata potasu przez przewód pokarmowy
wymioty, biegunka,przetoki zewnętrzne, leki przeczyszczające
Niedostateczna podaż
Biochemia
- Hiperkaliemia K+> 5,3 mmol/l
Nadmierna podaż
pokarmy, płyny infuzyjne, płyn dializacyjny o wysokim stężeniu K+, przeterminowana krew, leki
Zmniejszenie wydalania potasu przez nerki
organiczne choroby nerek (ostra i przewlekła niewydolność nerek)
czynnościowy blok wydalania K+ przez cewkę dystalną (choroba Addisona, hipoaldosteronizm, zespół Arnolda-Healy'ego)
Nadmierne uwalnianie potasu z komórek
rozpad komórek, leki, kwasica, niedobór insuliny, zespół Gamstorpa, hipertonia płynu pozakomórkowego wywołana mannitolem, Na+, glukozą
Biochemia
- Glikemia 70 - 110 mg/dl
Hipoglikemia:
-niedostateczna podaż
-zespół wadliwego wchłaniania
-glikozuria nerkowa
-nadmierne zużycie
-upośledzona glukoneogeneza
-upośledzona glikogenoliza
-wzmożona glikoneogeneza
-wrodzone defekty metaboliczne
Hiperglikemia:
-niedobór insuliny
-hipersekrecja hormonów wzmagających glukoneogenezę i
glikogenolizę
-leki
-inne czynniki, np. mocznica, wstrząs, gorączka, zawał mięśnia sercowego, stany zapalne mózgu, wylewy i nowotwory mózgu
Biochemia
- Kreatynina 0,6 - 1,3 mg%
Metabolit mięśni szkieletowych
Wydalana przez nerki
Wzrost stężenia w surowicy w przypadku spadku przesączania kłębuszkowego o ponad 50%
Marker niewydolności nerek
Biochemia
Mocznik 15 - 40 mg%
Główny metabolit końcowy przemiany białek
Stężenie w surowicy zależy od:
-podaży białek
-rozpadu endogennych białek
-czynności wydalniczej nerek
Marker niewydolności nerek
Biochemia
Aminotransferazy: AspAT < 38 IU/L
AlAT < 40 IU/L
Zwiększenie aktywności jest dowodem uszkodzenia lub martwicy komórek, może być spowodowany:
-chorobami miąższu wątroby
-martwicą mięśnia sercowego
-chorobami mięśni szkieletowych
-hemolizą, uszkodzeniem płuc, mózgu
Wskaźnik de Ritisa: AspAT/AlAT > 1 (w chorobach wątroby < 0,9)
Biochemia
- Bilirubina 0,2 - 1 mg/dl
Bilirubina związana (bezpośrednia, estryfikowana): 0,1 - 0,3 mg/dl
Hiperbilirubinemia estryfikowana:
- uszkodzenie hepatocytów
- cholestaza wewnątrzwątrobowa
- obturacja zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych
Bilirubina wolna ( pośrednia): 0,2 - 0,7 mg/dl
Hiperbilirubinemia wolna:
- wzmożona hemoliza
- uszkodzenie hepatocytów
- selektywne uszkodzenie procesów estryfikacji bilirubiny o charakterze wrodzonym
Biochemia- Gospodarka lipidowa
Cholesterol: 150 - 200 mg%
Frakcje LDL (50-75%), HDL (20 - 35%), VLDL 5%
LDL cholesterol:
Ia < 160, Ib < 130, II < 100 mg/dl
HDL cholesterol:
Ia,Ib,II > 40 mg/dl
Triglicerydy: <150 mg/dl
Biochemia
- Gospodarka lipidowa
Cholesterol 150 - 200 mg%
Frakcje LDL (50-75%), HDL (20 - 35%), VLDL 5%
Hipocholesterolemia:
1) niedożywienie
2) upośledzenie wchłaniania i nadmierna utrata cholesterolu
3) niedostateczna biosynteza i nadmierny obrót metaboliczny cholesterolu
Hipercholesterolemia:
1) wzmożona biosynteza cholesterolu
2) upośledzenie przemian metabolicznych cholesterolu
3) upośledzone wydalanie cholesterolu
4) nadmierna podaż w pokarmach
Biochemia- Układ krzepnięcia
Czas krwawienia: 1 - 5 min. Zależy od funkcji płytek krwi i naczyń
Czas krzepnięcia: 5 - 10 min. Zależy od osoczowych czynników krzepnięcia (I,II,V,VIII,IX,X,XI,XII) i obecności antykoagulantów
Czas kaolinowo-kefalinowy (czas częściowej tromboplastyny po aktywacji - APTT): 27-35 sek.
Mierzy tor wewnątrzpochodny.
Zależy od kalikreinogenu, kininogenu, czynników II,V, VIII,IX,X,XI,XII, fibrynogenu, heparyny
Czas protrombinowy(PT): 12 - 18 sek.
Mierzy tor zewnątrzpochodny.
Wskaźnik protrombinowy (INR): 0,8-1,2
Zależy od vit. K, czynników I,II,V,VII,X, aktywatorów fibrynolizy
Fibrynogen: 2-4 g/l
Badadanie moczu
-cechy ogólne moczu
Odczyn moczu (pH): 4,5 - 8,0
Zależy od: diety (mięsna, wegetariańska), leków (vit. C)
Zabarwienie: żółte, o różnym odcieniu
Zależy od: diety, leków, ziół, substancji endogennych (bilirubina, hemoglobina, porfiryny), dużej liczby leukocytów, erytrocytów, bakterii
Zmętnienie: klarowny
Zależy od: fosforanów, masywnego zakażenia uk. moczowego
Badadanie moczu-cechy ogólne moczu
Ciężar właściwy: 1,001 - 1,034
Zależy od zawartości w moczu: NaCl, mocznika, K, Ca, Mg, kreatyniny, kw. moczowego,
Wpływ mają także czynniki :
hormonalne (wazopresyna)
humoralne (K, Ca w surowicy)
pokarmowe (podaż Na, białka)
nerkowe
ilość spożytych płynów
Badadanie moczu-cechy ogólne moczu
Upośledzone zagęszczanie:
niedobór, niewrażliwość na wazopresynę
uszkodzenie cewek nerkowych przez leki (tetracykliny, sole litu) lub długotrwały zastój moczu
zmniejszenie liczby czynnych nefronów (niewydolność nerek)
uszkodzenie układu przeciwprądowego nerek (zmiany naczyniowe lub śródmiąższowe)
hiperkalcemia, hipokaliemia
długotrwała psychogenna polidypsja
Badadanie moczu-cechy ogólne moczu
Izostenuria -stale utrzymująca się gęstość względna moczu od 1,010 do 1,012 (jest to gęstość względna odbiałczonego osocza), może świadczyć o poważnym uszkodzeniu czynności nerek
< 1,004 - najczęściej u chorych z całkowitym niedoborem wazopresyny
> 1,035 - dowodzi obecności w moczu nie fizjologicznych składników (glukozy, białka, radiologicznego środka cieniującego, mannitolu itd.)
Badadanie moczu-cechy biochemiczne
Białko < 150 mg / 24 h
Białkomocz:
fizjologiczny: wysiłek, gorączka, mała podaż płynów
przednerkowy: hemoglobina, mioglobina, paraproteiny
nerkowy: kłębuszkowy (zapalny, metaboliczny - skrobawica, cukrzyca, dna), defekty cewkowe, zakrzepica żył nerkowych, ortostatyczny
pozanerkowy: stan zapalny dróg moczowych
Badadanie moczu-cechy biochemiczne
Glukoza - w prawidłowym moczu niewykrywalna
Glukozuria:
Ciąża
Cukrzyca, dopiero przy glikemii w surowicy > 180 mg%
Upośledzona resorpcja zwrotna glukozy w cewkach nerkowych: wrodzona i nabyta (polekowa)
Badadanie moczu-cechy biochemiczne
Bilirubina:
w moczu jedynie bilirubuina estryfikowana (związana)
jej obecność jest zawsze patologiczna i świadczy o upośledzonej funkcji hepatocytów
stwierdzana w żółtaczkach o etiologii zastoinowej i miąższowej
Badadanie moczu-cechy biochemiczne
Urobilinogen 0,5 - 5 mg
Zwiększenie ilości:
Żółtaczka hemolityczna
Uszkodzenie hepatocytów
Marskość wątroby
Nieobecność w moczu:
Żółtaczka zastoinowa
Ciężka cholestaza śródwątrobowa
Badadanie moczu-cechy morfologiczne
Erytrocyty : fizjologicznie 1-3 wpw
Krwiomocz (makrohematuria) a krwinkomocz (mikrohematuria)
Przyczyny:
Przednerkowe (skazy krwotoczne)
Nerkowe (glomerulopatie, zmiany zapalne tkanki śródmiąższowej i naczyń, guzy, urazy)
Pozanerkowe (kamica, zakażenie dróg moczowych, urazy)
Badadanie moczu-cechy morfologiczne
Leukocyty: fizjologicznie do 5 wpw
Przyczyny leukocyturii:
Zmiany zapalne nerek i dróg moczowych
Niebakteryjne choroby nerek (śródmiąższowe zapalenie nerek, zapalenie kłębuszków nerkowych i naczyń - „jałowy ropomocz”)
Stany zapalne sąsiadujących narządów
Gruźlica
Inne: wysiłek, gorączka, odwodnienie
Badadanie moczu-cechy morfologiczne
Wałeczkomocz, Typy wałeczków:
Szkliste - bez znaczenia diagnostycznego, białko Tamma-Horsfalla (T.H.)
Ziarniste - uszkodzenie miąższu nerkowego
Białokrwinkowe - odmiedniczkowe zap. nerek
Czerwonokrwinkowe - kłębuszkowe zap. nerek
Hemoglobinowe - hemoglobinemia
Mioglobinowe - mioliza
Podbarwione bilirubiną - zwiększenie bilirubiny estryfikowanej
Tłuszczowe - znaczny białkomocz (nerczyca)
Woskowe - „wałeczki niewydolności nerek”
Mieszane - kłębuszkowe zapalenie nerek
Bakteryjne lub drożdżowe -stany zapalne dróg moczowych
Badadanie moczu-cechy morfologiczne
Krystaluria - występowanie w moczu kryształów związków endo i egzogennych (głównie leków)
Znaczenie diagnostyczne mają kryształy:
Cystyny, u chorych z cystynurią
Tyrozyny - ostry zanik miąższu wątroby
Leucyny - ostry zanik miąższu wątroby
Ksantyny - wrodzony defekt przemiany kwasu moczowego
Leków - zatrucia, przedawkowanie
Przypadek kliniczny I
55 letni mężczyzna zaniepokojony przypadkowym pomiarem ciśnienia tętniczego ( 150/90) zgłasza się do Lekarza Rodzinnego
Ojciec - choroba wieńcowa, udar niedokrwienny mózgu
W badaniu przedmiotowym bez odchyleń od stanu prawidłowego
Co zaproponujesz ?
Przypadek kliniczny I Diagnostyka nadciśnienia tętniczego
Określenie wysokości ciśnienia tętniczego
Identyfikacja przyczyn nadciśnienia
Określenie globalnego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych
Przypadek kliniczny I Badania podstawowe
Wielokrotny/całodobowy pomiar RR
Stężenie glukozy na czczo
Stężenie sodu, potasu, kreatyniny
Badanie ogólne moczu
Morfologia krwi
EKG
Dno oka
Przypadek kliniczny I Badania zalecane
CRP/OB
Wydalanie albumin z moczem
Stężenie kwasu moczowego, wapnia, TSH
USG j. brzusznej
ECHO
Doppler tętnic szyjnych
Holter
Regulacje prawne niezbędne w praktyce Lekarza Rodzinnego
Ustawa z dn. 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. 04.210.2135 z dnia 27 września 2004).
Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dn. 30 kwietnia 2003 r. Wykaz badań diagnostycznych niezbędnych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w zakresie Podstawowej Opieki Zdrowotnej (Dz.U. Nr 83 Poz. 767).
Kompetencje lekarza rodzinnego - www.nfz.gov.pl
Literatura
„Medycyna Rodzinna” J. Bożydar Latkowski, PZWL, Warszawa 2005
„Medycyna Wewnętrzna” Gerd Herold, PZWL, Warszawa 2004
„Badania Laboratoryjne” Franciszek Kokot, PZWL, Warszawa 2000
„Interna” W. Januszewicz i F. Kokot, PZWL, Warszawa 2003