Załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów

z dn. 28 grudnia 2001 r. (poz. 18-17)

Nr ewidencyjny PESEL

WNIOSEK

O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO

1. Wnioskodawca ..................................................................................................................................................................

^{(imię i nazwisko, data urodzenia)}

2. Adres zamieszkania ..........................................................................................................................................................

3. Nazwa i siedziba zarządcy domu ......................................................................................................................................

4. Tytuł prawny do zajmowanego lokalu ...............................................................................................................................

1. najem
   
   

2. podnajem
   
   

3. spółdzielcze prawo do lokalu (lokatorskie lub własnościowe)
   
   

4. własność lokalu w spółdzielni mieszkaniowej
   
   

5. własność innego lokalu mieszkalnego
   
   

6. własność domu jednorodzinnego
   
   

7. własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal
   
   

8. inny tytuł prawny
   
   

9. bez tytułu prawnego, ale oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego
   
   

5. Powierzchnia użytkowa lokalu ............................................................................................................................... w tym:

1. łączna powierzchnia pokoi i kuchni *⁾ ……………………………………………………………………………………………

2. powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu ………………………

6. Liczba osób niepełnosprawnych:

1. poruszających się na wózku …………………………………………………………………………………………………….

2. innych, jeżeli niepełnosprawność wymaga zamieszkania w oddzielnym pokoju …………………………………………..

7. Sposób ogrzewania lokalu: centralne ogrzewanie - a) jest b) brak. **⁾

8. Sposób ogrzewania wody: centralnie ciepła woda - a) jest b) brak. **⁾

9. Instalacja gazu przewodowego - a) jest b) brak. **⁾

10. Liczba osób w gospodarstwie domowym ...........................................................................................................................

11. Razem dochody gospodarstwa domowego .......................................................................................................................

^{( według deklaracji )}

12. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc ***⁾ ........................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

^{( według okazanych dokumentów )}

Potwierdza zarządca domu

pkt. 2-5, 7-9, 12 ....................................................................................................................................................................

^{(podpis zarządcy)}

................................................... ...................................................

^{(podpis wnioskodawcy) (podpis przyjmującego)}

*⁾ W przypadku przekroczenia powierzchni normatywnej 0 30%, ale nie więcej niż o 50% pod warunkiem, że udział powierzchni pokoi i kuchni w powierzchni użytkowej lokalu nie przekracza 60%.

**⁾ Niepotrzebne skreślić

***⁾ Miesiąc, w którym składany jest wniosek

NAZWISKO I IMIĘ
ADRES
ROK BUDOWY
POWIERZCHNIA
STAWKA BAZOWA EKSPLOATACJI W SPÓŁDZIELNI
CZYNNIKI WYRÓŻNIAJĄCE		WARTOŚĆ
POŁOŻENIE BUDYNKU	I strefa	+ 0,10 zł
		III strefa	- 0,06 zł
	ZABUDOWA	Zwarta	- 0,05 zł
		Wolnostojąca (lokal położony w budynku w zabudowie wolnostojącej, w którym znajdują się nie więcej niż 4 lokale mieszkalne)	+ 0,12 zł
	POŁOŻENIE LOKALU	I i II piętro	+ 0,12 zł
		Parter, poddasze i IV piętro wzwyż w budynku bez dźwigu	- 0,06 zł
Lokal, w którym pokój, kuchnia lub wnęka kuchenna jest bez oświetlenia naturalnego		- 0,20 zł
WYPOSAŻENIE W URZĄDZENIA TECHNICZNE I INSTALACJE	Gaz przewodowy	+ 0,45 zł
		Centralne ogrzewanie	+ 0,44 zł
		Centralnie ciepła woda	+ 0,44 zł
		Brak kanalizacji sanitarnej	- 0,30 zł
	OGÓLNY STAN TECHNICZNY	Lokal w budynku przeznaczonym do rozbiórki z uwagi na zły stan techniczny	- 0,30 zł
		Lokal w budynku wybudowanym do 31 grudnia 1945 r.	- 0,10 zł
		Lokal położony w budynku wybudowanym po 1 stycznia 1986 r. oraz lokal znajdujący się w budynku, w którym był przeprowadzony remont kapitalny po 1 stycznia 1986 r.	+ 0,12 zł
WSZYSTKIE CZYNNIKI RAZEM

---