ęęłęóMAŁGORZATA KOLENDA, BŁA EJ CIESIELCZYK

ALGORYTM POST POWANIA W URAZACH BRZUCHA

DIAGNOSTIC ALGORITHMS IN ABDOMINAL TRAUMA

Oddział Chirurgiczny Szpitala im. Franciszka Raszei w Poznaniu

Ordynator: dr n. med. Wojciech Burchardt

Streszczenie

Cel pracy. Celem pracy jest okre lenie algorytmu post powania w urazach narz dów jamy brzusznej.

Materiał. W latach 1997 do 2001 przyj to do oddziału chirurgicznego szpitala im. Fr. Raszei w Poznaniu z powodu obra e mnogich ciała,

w tym z obra eniami brzucha 72 chorych.

Metoda. U wszystkich chorych po przeprowadzeniu badania podmiotowego i przedmiotowego wykonano badanie ultrasonograficzne brzucha

(USG), a nast pnie diagnostyczne płukanie otrzewnej (DPO).

Wyniki. Uzyskane wyniki umo liwiły okre liş algorytm post powania w urazach brzucha w ramach Izby Przyj ş i wst pnej obserwacji

szpitalnej.

Wnioski. Badanie ultrasonograficzne brzucha i diagnostyczne płukanie otrzewnej s badaniami mo liwymi do wykonania w izbie przyj ş

ka dego oddziału chirurgicznego. Stanowi one standard w diagnostyce urazów brzucha.

SŁOWA KLUCZOWE: uraz t py i przenikaj cy brzucha, diagnostyczne płukanie otrzewnej, ultrasonografia w t pych urazach brzucha.

Summary

Aim of the study. To determine diagnostic algorithms following abdominal trauma.

Material. A group of 72 patients with multiple-organ injuries and abdominal trauma admitted to the surgical department of the F. Raszeja Hospi-

tal in Poznan between 1997 – 2001.

Methods. All the patients underwent a physical examination and an abdominal ultrasound (US) followed by diagnostic peritoneal lavage (DPL).

Results. In 32% of the patients with suspected intraabdominal injuries US was positive, but only in 80% of them was DPL also positive and here

a laparotomy was performed. In 2 patients, both examinations were negative, but hemodynamic instability necessitated laparotomy (1 penetrating

diaphragmatic injury, 1 bowel perforation).

Conclusions. Abdominal ultrasound and diagnostic peritoneal lavage can be performed in any admission room. It should be a standard proce-

dure in the diagnostics of abdominal trauma.

KEY WORDS: blunt and penetrating abdominal trauma, diagnostic peritoneal lavage, ultrasonography in blunt abdominal trauma.

Wstęp

Urazy znajduj się na trzecim miejscu wśród przy-

czyn zgonów, natomiast u ludzi młodych do 40. roku

życia są najczęstszą przyczyną

śmierci [1, 2, 3, 4, 5].

Obok obrażeń czaszkowo-mózgowych i klatki piersio-

wej to właśnie nierozpoznane, a tym samym niewłaści-

wie leczone uszkodzenia narządów jamy brzusznej,

mogą doprowadzić do wczesnego zgonu pourazowego

[1, 6]. Jednak nawet prawidłowo przeprowadzone lecze-

nie nie gwarantuje sukcesu ze względu na czas, jaki

minął pomiędzy urazem a definitywnym zaopatrzeniem

uszkodze narządów jamy brzusznej. Czas ma tu decy-

duj ce znaczenie rokownicze i dlatego tak niezwykle

ważne jest szybkie rozpoznanie i podjęcie decyzji o dal-

szym leczeniu.

W diagnostyce urazów narządów jamy brzusznej

można korzystać z wielu badań , jak: badanie ultrasono-

graficzne, diagnostyczne nakłucie i płukanie otrzewnej,

tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, ultra-

sonografia Dopplera, laparoskopia lub laparotomia

zwiadowcza [7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18,

19, 20]. W warunkach izby przyjęć każdego szpitala

z oddziałem chirurgicznym możliwe jest wykonanie

mało skomplikowanych badań , jak: zdjęcie przeglądowe

jamy brzusznej, ultrasonografia, diagnostyczne nakłucie i

płukanie otrzewnej [1, 2, 3, 21, 22, 23, 24]. Tylko w nie-

wielu przypadkach konieczne jest wykonanie tomografii

komputerowej [17, 20, 21, 25].

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej pozwala

stwierdzić obecność powietrza pod kopuł przepony oraz

w przestrzeni pozaotrzewnowej, a na podstawie zacie-

nienia mięśni lędźwiowych pośrednio potwierdzić obe-

cność krwi w jamie brzusznej.

Ultrasonografia pozwala stwierdzić obecność wolne-

go płynu w jamie otrzewnej i miednicy mniejszej,

krwiaki okolic: okołonerkowych i około ledzionowej,

a także uszkodzenia narządów miąszowych. Dokład-

ność tej metody wynosi 80 do 85%, czułość 55 – 63%

i specyficzność do 95% [26, 27, 28, 29].

Diagnostyczne nakłucie i płukanie otrzewnej jest

szczególnie przydatne w rozpoznawaniu krwotoków

z uszkodzonych narządów miąższowych. Jest to test

łatwy i możliwy do wykonania w warunkach Izby Przy-

jęć, a jednocze nie rozstrzygający wątpliwo ci diagnos-

tyczne. Dokładność tej metody sięga 98% a liczba powi-

kła nie przekracza 1% [1, 2, 22, 30].

Tomografia komputerowa (KT) pozwala ocenić ob-

rażenia narządów miższowych i obecność zbiorników

płynowych, jak równie uszkodzenia ścian jelita i krezki.

Dokładność tej metody diagnostycznej wynosi 98%

[21, 23, 25]. Wysoki koszt, trudna dostępność tego ba-

dania nawet w dużych miastach akademickich, niekiedy

konieczność transportowania chorego, a przede wszyst-

kim czas konieczny do jej wykonania, praktycznie wy-

klucza to badanie jako metod diagnostyczn w urazach

brzucha. Podobne zarzuty dotycz rezonansu magne-

tycznego. Najczęściej w diagnostyce obrażeń narządów

jamy brzusznej wystarcza dobrze przeprowadzone bada-

nie podmiotowe i przedmiotowe, ultrasonografia oraz

diagnostyczne nakłucie i płukanie otrzewnej [1, 2, 22].

W razie wątpliwości coraz większe znaczenie ma laparo-

skopia wypierająca laparotomię zwiadowczą [18, 42].

Postępowanie w urazach narządów jamy brzusznej

jest różne w zależności od rodzaju uszkodzenia. Dzięki

wprowadzonym standardom postępowania stwierdzono

poprawę czynników leczenia, co pozwoliło w ostatnich

latach zmniejszyć miertelność z 31 do 15% [1].

Materiał i metodyka

Od stycznia 1997 do grudnia 2001 roku do oddziału

chirurgicznego naszego szpitala przyjęto 72 chorych

z powodu obrażeń mnogich ciała, u których stwierdzono

obrażenia brzucha. Przyjętych było 13 (18,06%) kobiet

i 59 (81,94%) mężczyzn. średnia wieku kobiet wynosiła

35,15 (najmłodsza z nich miała 16, a najstarsza 75 lat).

średnia wieku mężczyzn wynosiła 34,02 (najmłodszy

miał 14, a najstarszy 65 lat).

U wszystkich chorych przeprowadzono badanie

podmiotowe, pytając o okoliczności zdarzenia. W przy-

padku chorych nie pamietających przebytego urazu bądź

chorych nieprzytomnych, o okoliczności pytano świad-

ków zdarzenia lub pracowników pogotowia ratunkowe-

go. Do szpitala przyjetych było 14 chorych z ranami

przeszywającymi brzucha i 58 chorych z urazami tępymi

brzucha, głównie z powodu urazów komunikacyjnych

i pobicia. Nie było żadnego chorego z raną postrzałową .

Przyczyny obrażeń mnogich ciała, w tym obrażeń brzu-

cha przedstawia tabela 1.

W badaniu przedmiotowym brzucha zwracano uwa-

gę na rany powłok brzusznych, zadrapania i otarcia na-

skórka oraz zasinienia skóry brzucha świadczące o prze-

bytym urazie. Następnie oceniano bolesność, tkliwość

brzucha i napięcie powłok oraz perystaltykę przewodu

pokarmowego.

Z badań dodatkowych wykonywano konieczne zdj -

cia radiologiczne w celu wykluczenia lub potwierdzenia

obrażeń innych okolic ciała, a szczególnie zwracano

uwag na obecność odmy opłucnowej oraz złamania lub

zwichnięcia kończyn. W przypadku podejrzenia obrażeń

mózgowych wykonywano tomografię

komputerową głowy. Z badań laboratoryjnych oznaczano grupę krwi,

morfologię , stężenie alkoholu oraz wykonywano badanie

moczu. Alkohol we krwi stwierdzono u 14 hospitalizo-

wanych chorych (19,44%).

Inne obrażenia ciała występujące u chorych przyj -

tych z powodu urazu brzucha przedstawia tabela 2.

U wszystkich przyjętych chorych wykonano ultraso-

nograficzne badanie brzucha. W badaniu usg oceniano:

1) okolicę okołosercow , 2) górny prawy kwadrant brzu-

cha (okolicę wątroby), 3) górny lewy kwadrant brzucha

(okolicę śledziony), 4) okolic miednicy mniejszej (jam

Douglasa). Za wynik dodatni uznawano obecność wol-

nego płynu w jamie otrzewnej, uszkodzenie narządów

miąższowych, krezki lub ciany jelita. Za wynik ujemny

przyjmowano brak wolnego płynu w jamie otrzewnej

oraz nieuszkodzenie narządów miąższowych, krezki lub

ciany jelita.

U wszystkich chorych wykonano również diagno-

styczne nakłucie i płukanie jamy brzusznej (dpo). Płuka-

nie zakładano metodą półotwartą z uwidocznieniem

blaszki przedniej pochewki mięśni prostych brzucha.

Bezpośrednio po nakłuciu starano się zaaspirować ewen-

tualnie obecną krew w jamie otrzewnej. A następnie

wlewano do brzucha za pomoc zestawu do wlewu kro-

plowego 1000 ml płynu Ringera z dodatkiem 20 cm 3

8,4% Natrium Bicarbonicum ogrzanego do temperatury

37°C. Po 15 – 20 minutach od wlania płynu butelkę

umieszczano poniżej poziomu chorego i odzyskiwano

w ten sposób płyn popłuczynowy.

Tab. 1. Przyczyny obraże nmnogich ciała przyjętych chorych

Lp.

Mechanizm urazu

Liczba chorych

1.

Pieszy potrącony przez środek komunikacji (samochód, tramwaj, autobus)

6 (8,33%)

2.

Motocyklista potrącony przez środek komunikacji

4 (5,57%)

3.

Kierowca lub pasażer środka komunikacji biorącego udział w kolizji

21 (29,16%)

4.

Upadek z wysokości

11 (15,28%)

5.

Pobicie

14 (19,44%)

6.

Pobicie z użyciem ostrego narzędzia

14 (19,44%)

7.

Przygniecenie

2 (2,78%)

Płyn poddawano analizie

makroskopowej (zabarwienie, przejrzystość, gęstość) i mi-

kroskopowej. Obliczano liczbę białych i czerwonych krwi-

nek, aktywność transaminaz, fosfatazy alkalicznej, amylazy

oraz lipazy, a także stężenie bilirubiny i białka.

Za wynik dodatni płukania uznano: 1) obecność za-

aspirowanej treści krwistej w ilości większej niż 5 ml, 2)

obecność erytrocytów ponad 100.000/mm 3, 3) obecność

leukocytów ponad 500/mm 3, 4) stężenie bilirubiny i białka

oraz aktywność transaminaz, lipazy, amylazy i fosfatazy

alkalicznej przewyższające prawidłowe wartości tych pa-

rametrów we krwi.

Taktyk postępowania w zależności od uzyskanego

wyniku badania ultrasonograficznego przedstawia tabela 3.

Wyniki

U 48 chorych (66,66%) w badaniu ultrasonograficz-

nym nie stwierdzono zmian, wynik badania uznano za

ujemny. Jednak po wykonaniu diagnostycznego płukania

otrzewnej u 17 spośród nich (23,61%) stwierdzono wy-

nik dodatni. U tych chorych wykonano laparotomię i stwier-

dzono: 1) u 7 (9,72%) uszkodzenie śledziony i wykonano

splenektomię , 2) u trzech (4,17%) rozerwanie pęcherza

moczowego, który zeszyto, 3) u 4 (5,55%) ran wątroby,

które zeszyto, 4) u pozostałych trzech (4,16%) obecność

krwiaka zaotrzewnowego.

U 27 (37,5%) chorych wynik badania ultrasonogra-

ficznego oraz wynik nakłucia i płukania otrzewnej był

ujemny. Chorych tych obserwowano i po 60 minutach

ponownie wykonywano dpo. Po zakończeniu obserwacji

ostatecznie rozpoznano stłuczenie powłok brzusznych u

21 (29,16%) i ran powierzchown skóry brzucha u 6

(8,33%) chorych.

U 23 (31,94%) chorych wynik badania ultrasonogra-

ficznego był dodatni, gdy wykazano obecność wolnego

płynu jamy otrzewnej i uszkodzenie narządów jamy

brzusznej. Lecz tylko u 17 (23,61%) spośród tych chorych

potwierdzono w diagnostycznym nakłuciu i płukaniu

otrzewnej obecność pourazowego krwawienia z narządów

jamy brzusznej. U wszystkich tych chorych wykonano

laparotomię , podczas której stwierdzono: u 6 chorych

(8,33%) uszkodzenie śledziony (w dwóch przypadkach

krwawiącą śledzioną zaopatrzono siatką a u 4 chorych

wykonano splenektomię ), a u trzech (4,16%) chorych ran

kłutą wątroby i przepony, które zeszyto. U kolejnych trzech

(4,16%) chorych był uszkodzony pęcherz moczowy. U 5

(6,94%) chorych obecne były pojedyncze obrażenia: krwiak

zaotrzewnowy (1,38%), rozerwana sieć większa (1,38%),

uszkodzona krezka jelita cienkiego (1,38%), uszkodzona

ściana jelita cienkiego (1,38%), uszkodzona nerka wymaga-

jąca zaopatrzenia chirurgicznego (1,38%).

U 6 (8,33%) chorych dodatni wynik badania ultraso-

nograficznego nie został potwierdzony diagnostycznym

płukaniem otrzewnej. U trzech spośród nich rozpoznano

podtorebkowy krwiak śledziony, który uległ stopniowej

resorpcji, co zaobserwowano w kilku kolejnych bada-

niach ultrasonograficznych. U pozostałych trzech cho-

rych rozpoznano stłuczenie powłok brzusznych i krwiaki

tkanek miękkich ściany brzucha.

U 4 (5,55%) chorych uzyskano ujemny wynik bada-

nia ultrasonograficznego i jednocześnie ujemny wynik

dpo. Chorzy ci jednak byli niestabilni hemodynamicznie

i wymagali pilnej laparotomii zwiadowczej. U 2 z tych

Tab. 2. Obrażenia ciała towarzyszące urazom brzucha w badanej grupie chorych

L.p.

Obrażenia towarzyszące

Liczba chorych

1.

Uraz czaszkowo-mózgowy

24 (33,33%)

2.

Stłuczenia klatki piersiowej

33 (45,83%)

3.

Stłuczenia miednicy i obręczy biodrowej

15 (20,83%)

4.

Złamania kości czaszki

3 (4,17%)

5.

Złamania żeber

23 (31,94%)

6.

Złamania kości kończyny górnej

9 (12,50%)

7.

Złamania kości obręczy biodrowej

5 (6,94%)

8.

Złamania kości kończyny dolnej

14 (19,44%)

9.

Zadrapania i rany pozabrzusznych okolic ciała

3 (4,17%)

Tab. 3. Taktyka postępowania w zależności od uzyskanego wyniku badania ultrasonograficznego

USG ujemne

DPO ujemne

DPO dodatnie

Chory stabilny

Chory niestabilny

laparotomia

obserwacja

laparotomia

USG dodatnie

DPO ujemne

DPO dodatnie

Chory stabilny

Chory niestabilny

Chory stabilny

Chory niestabilny

obserwacja

laparotomia

obserwacja

laparotomia

chorych nie znaleziono uszkodzenia narządów miąższo-

wych ani przewodu pokarmowego i ostatecznie rozpo-

znano u nich stłuczenie powłok brzusznych. U jednego

z nich stwierdzono przerwanie ściany jelita cienkiego

z miejscowym zapaleniem otrzewnej, a u jednego chore-

go znaleziono ran przepony. Chory ten przyjęty był do

szpitala z raną kłutą dolnej części klatki piersiowej.

U jednego chorego w badaniu ultrasonograficznym

jamy brzusznej wykazano stłuczenie okolicy nerki pra-

wej z zaciekiem okołonerkowym. W badaniu dpo uzy-

skano równie wynik dodatni. Jednak stan ogólny chore-

go był dobry i nie wymagał pilnej laparotomii. W kilku

kolejnych badaniach ultrasonograficznych przy dobrym

stanie ogólnym zaobserwowano stopniową resorpcją

obszaru płynowego okolicy nerki prawej. Pod koniec

okresu obserwacji wykonano kontrolne badanie moczu

(mocz był czysty, barwy słomkowej, a liczba erytrocy-

tów nie przekraczała 5 w polu widzenia) i płukanie

otrzewnej, które również dało wynik ujemny.

Postępowanie w urazach brzucha w zależności od

uzyskanych wyników badania ultrasonograficznego oraz

diagnostycznego nakłucia i płukania otrzewnej przed-

stawia tabela 4.

Omówienie

Obrażenia narządów jamy brzusznej są trudne do

zdiagnozowania, szczególnie w mnogich obrażeniach

ciała z uszkodzeniem rdzenia kręgowego lub miednicy

oraz u chorych nieprzytomnych z powodu urazu ośrod-

kowego układu nerwowego lub upojenia alkoholowego

[1, 5, 31, 32].

Zbyt późne rozpoznanie i leczenie następstw urazów

jamy brzusznej jest jedną z najczęstszych przyczyn zgo-

nów, których można uniknć. W krajach europejskich

najczęściej zdarzają się tępe urazy brzucha, którego

następstwa w 20% wymagają leczenia chirurgicznego [1,

5, 33, 34]. W USA, Ameryce Południowej i Afryce Po-

łudniowej dominują urazy przenikające i rany postrza-

łowe. W rozpoznaniu obrażeń narządów jamy brzusznej

niezwykle ważne jest zapoznanie się z mechanizmem

działającego urazu. International Association for the

Surgery of Trauma and Surgical Intensive Care (IAT-

SIC) z roku 2001 zaleca w urazach brzucha stosowanie

następującego postępowania:

– badanie kliniczne

– badanie ultrasonograficzne (USG)

– tomografia komputerowa brzucha (KT)

Tab. 4. Postępowanie w urazach brzucha w grupie badanych chorych w zależności od uzyskanych wyników usg i dpo

Wyniki

USG (ujemne) i DPO (ujemne)

Liczba chorych

27 (37,5%)

4 (5,57%)

Postępowanie

Obserwacja

Laparotomia

Ostateczne

rozpoznanie

Stłuczenie powłok brzusznych – 21

Rana powłok brzusznych – 6

Stłuczenie powłok brzusznych – 2

Uszkodzenie ciany jelita cienkiego i miejscowe

zapalenie otrzewnej – 1

Niewielka rana przepony – 1

Wyniki

USG (ujemne) i DPO (dodatnie)

Liczba chorych

17 (23,61%)

Post powanie

Laparotomia

Ostateczne

rozpoznanie

Uszkodzenie ledziony – 7

Uszkodzenie pęcherza moczowego – 3

Rana wątroby i przepony – 4

Krwiak zaotrzewnowy – 3

Wyniki

USG (dodatnie) i DPO (ujemne)

Liczba chorych

6 (8,33%)

Postępowanie

Obserwacja

Ostateczne

rozpoznanie

Krwiak podtorebkowy ledziony – 3

Stłuczenie powłok brzusznych – 3

Wyniki

USG (dodatnie) i DPO (dodatnie)

Liczba chorych

17 (23,61%)

1 (1,38%)

Postępowanie

Laparotomia

Obserwacja

Ostateczne

rozpoznanie

Uszkodzenie ledziony – 6

Rana w troby i przepony – 3

Uszkodzenie pęcherza moczowego – 3

Krwiak zaotrzewnowy – 1

Uszkodzenie sieci większej – 1

Uszkodzenie krezki jelitowej – 1

Uszkodzenie ciany jelita cienkiego – 1

Uszkodzenie nerki – 1

Krwiak okołonerkowy – 1

– diagnostyczne nakłucie i płukanie jamy otrzewno-

wej (dpo)

– laparoskopia lub laparotomia diagnostyczno-

lecznicza.

Taki algorytm postępowania możliwy jest tylko u

chorych stabilnych hemodynamicznie. W przypadku

niestabilnych należy ograniczyć się do dpo. Diagno-

styczne płukanie otrzewnej stosowane od 1965 roku jest

testem bezpiecznym, najbardziej czułym i możliwym do

wykonania na sali operacyjnej, sali przygotowawczej,

sali chorych czy nawet w izbie przyjęć. Pozwala uzyskać

szybką odpowiedź na pytanie czy w jamie brzusznej jest

obecna krew i czy uraz brzucha spowodował obrażenia

wymagające natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

Wynik ujemny świadczy o braku krwawienia z narz -

dów brzusznych. A więc niestabilność hemodynamiczna

nie jest spowodowana krwawieniem do jamy brzusznej.

Dość trudne w ocenie są krwawienia do przestrzeni po-

zaotrzewnowej w urazach dwunastnicy, czy nerek. Wy-

konując tylko dpo można przeoczyć wiele obrażeń , jak

np. pęknięcie śledziony, krwiaki pozaotrzewnowe, urazy

nerek, trzustki, dwunastnicy, jelit czy pęcherza moczo-

wego [29, 34, 35]. Rozpoznanie postawione tylko na

podstawie dpo może być błędne. W takich przypadkach

uzupełniającym testem diagnostycznym jest usg. Jeżeli

tylko stan chorego pozwala, to przed dpo należy wyko-

nać usg jamy brzusznej. Jeżeli wynik usg jest ujemny, a

chory jest stabilny, to wykonywanie dpo jest nieuzasad-

nione. W przypadku chorego niestabilnego hemodyna-

micznie często nie ma czasu na wykonywanie usg i w

takich okolicznościach szybką odpowiedź daje nam

diagnostyczne nakłucie otrzewnej. Przeciwwskazaniem

do dpo jest bezwzględnie konieczna laparotomia, nato-

miast przeciwwskazaniem względnym są przebyte lapa-

rotomie, ciża i otyłość [1, 2, 22, 30].

Badanie ultrasonograficzne w celach diagnostycz-

nych rozpowszechniono w latach siedemdziesiątych. Po

raz pierwszy fale ultradźwiękowe zastosował w urazach

tępych brzucha w 1971 roku Kristensen [26]. Ultrasono-

grafia pozwala ocenić poszczególne kwadranty brzucha i

stwierdzić obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej.

Nie jest ona jednak badaniem wystarczającym w rozpo-

znawaniu obrażeń narządów brzucha spowodowanych

tępymi urazami. W 1976 Asher i Rothlin i wsp. udo-

wodnili celowość stosowania tej metody diagnostycznej

w uszkodzeniu śledziony i innych narządów miąższo-

wych [8, 36]. W uszkodzeniach narządów jamistych i

pozaotrzewnowych, niestety, badanie to jest zawodne,

gdy daje wyniki fałszywie ujemne. Ultrasonografia jest

jednak badaniem dostępnym, szybkim do wykonania i

nieodbarczonym wystąpieniem powikłań . Wynik badania

w dużej mierze zależy od doświadczenia radiologa, jest

trudne u osób otyłych i nie do oceny, gdy duża ilość

gazów jelitowych przesłania narządy brzuszne. We

wczesnym okresie po urazie badanie ultrasonograficzne

często daje wyniki ujemne, ponieważ nie wykrywa małej

ilości płynu poniżej 200 ml. Po dłuższym czasie od ura-

zu, gdy dochodzi do wynaczynienia krwi z uszkodzone-

go narządu miąższowego i wycieku treści pokarmowej z

uszkodzonych narządów jamistych, badanie to jest do-

kładniejsze i bardziej czułe [37, 38, 39, 40, 41].

Od lat osiemdziesiątych olbrzymią rolę w diagnozo-

waniu obrażeń narządów brzucha odgrywa tomografia

komputerowa [21, 25]. Pozwala ona dokładnie określić

obecność, objętość i położenie wolnego płynu w jamie

otrzewnej, a dodatkowo stwierdzić uszkodzenie ścian i

krezki jelita. Obecnie tomografi komputerow zalicza

się do tzw. złotych standardów w diagnozowaniu obra-

żeń brzucha. Jednak nie zawsze może być ona wykony-

wana. Niestety, tomografia komputerowa jest niedostęp-

na dwadzieścia cztery godziny we wszystkich ośrodkach

nawet dużych miast akademickich. Często zdarzają się

alergie na środki kontrastujące oraz ich aspiracje do płuc

u chorych nieprzytomnych. Najczęciej jednak chory z

urazem brzucha wymaga od nas szybkiego rozpoznania i

laparotomii, a nie zawsze możliwe jest wykonanie bada-

nia w tym samym ośrodku. W takich przypadkach trans-

port chorych jest niemożliwy. Stąd uważamy, że tomo-

grafia komputerowa w diagnostyce może być tylko

uzupełnieniem usg i dpo u chorych stabilnych hemody-

namicznie, a w pó niejszym okresie pozwala na monito-

rowanie leczenia [20].

Najważniejszym w postępowaniu w urazach brzucha

jest dobrze przeprowadzone badanie podmiotowe i przed-

miotowe uzupełnione przez badanie ultrasonograficzne

brzucha, gdy tylko czas i stan chorego na to pozwala oraz

wykonanie diagnostycznego nakłucia i dalszego płukania

jamy otrzewnowej. Równoległe wykonanie usg brzucha i

dpo pozwala zmniejszyć ilość niepotrzebnych laparotomii.

W zależności od uzyskanych wyników obu testów dia-

gnostycznych należy przyjąć następujące postępowanie:

1. Uzyskanie ujemnego wyniku ultrasonografii u

chorych stabilnych hemodynamicznie pozwala odsąpić

od wykonania diagnostycznego nakłucia i płukania jamy

otrzewnej i przyjąć postawę wyczekującą . U tych cho-

rych badanie usg należy powtórzyć po 20 – 30 minutach.

2. Uzyskanie wyniku ujemnego usg u chorych nie-

stabilnych, u których nie stwierdza się innych przyczyn

krwawienia należy wykonać diagnostycznego nakłucia i

płukania otrzewnej. Wynik ujemny dpo nie wyklucza

krwawienia do przestrzeni pozaotrzewnowej, stąd należy

rozważyć konieczność laparotomii. W przypadku uzy-

skania ujemnego wyniku badania usg i dodatniego wy-

niku dpo niezależnie od stanu chorego bezwzględnie

wskazana jest laparotomia.

3. Uzyskanie dodatniego wyniku badania usg a

ujemnego wyniku dpo u chorych stabilnych hemodyna-

micznie pozwala na dalszą obserwację i powtórzenie

badań za 30 minut. Natomiast u chorych niestabilnych

konieczna jest laparotomia.

4. Uzyskanie wyników dodatnich w obu badaniach

jest bezwzględnym wskazaniem do laparotomii.

Algorytm postępowania w urazach tępych i przenika-

jących brzucha przedstawi tabele 5. i 6.

Wnioski

1. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej uzu-

pełnione diagnostycznym nakłuciem i płukaniem jamy

otrzewnej pozwala na szybkie rozpoznanie obrażeń

brzusznych, a wykonanie obu tych badań zwiększa traf-

ność decyzji, co do dalszego leczenia.

2. Oba badania są łatwe i szybkie w wykonaniu oraz

dostępne w izbie przyjęć każdego oddziału chirurgiczne-

go i powinny stać się standardem w diagnozowaniu

urazów brzucha.

3. Algorytm postępowania w diagnozowaniu urazów

brzucha opiera się na badaniu klinicznym, ultrasonogra-

fii oraz diagnostycznym nakłuciu i płukaniu jamy

otrzewnej.

Pi miennictwo

1. Brongel L., Duda K.: Mnogie i wielonarz dowe obra enia

ciała. PZWL 2001, 228.

2. Ciesielczyk B., Kolenda M., Szymaniak M.: Warto ş diag-

nostyczna badania ultrasonograficznego i płukania otrzewnej

w mnogich obra eniach ciała. Pol. Prz.. Chir., 2002, 74, 700.

3. Dolich M.O., McKenney M.G., Vvarela J.E. i wsp.: 2576 ul-

trasounds for blunt abdominal trauma. J. Trauma, 2001, 50,

108.

4. Ró ycki G,S.: Abdominal ultrasonography in trauma. Sur.

Clin. North Am., 1995, 75, 175.

5. Vyhnanek F., Fanta J., Vojtisek O. i wsp.: Indications for

emergency surgery in thoraco-abdominal injuries. Acta Chir.

Orthop. Traumatol. Cech., 2001, 68, 374