Magdalena Wyszyńska 17.10.2006
Sylwia Serewiś
KOMPENSACJA
jest zdolnością wrodzoną żywych organizmów. Wg Walickiego to dokonujący się w ustroju złożony proces zmierzający do wyrównania braku i przystosowania się do środowiska w patologicznych warunkach morfologicznych i czynnościowych zaistniałych w następstwie choroby czy urazu.
Kompensacja wyzwala naturalne możliwości zastępcze, jakie istnieją w każdym organizmie żywym. Jest to zdolność samoczynnego zastępowania na drodze odtwarzania utraconych funkcji poprzez częściowo uszkodzony narząd, lub całkowite przejęcie tej funkcji przez inny zdrowy narząd. Innymi słowy kompensacja to zdolność do całkowitego lub częściowego wyrównania skutków działania czynników szkodliwych. Dzieli się ona na:
czynnościowa – wyrównanie czynnościowe
organiczna - wyrównanie przez przyrost lub rozrost
samoistna - wrodzona zdolność organizmów - jest niekorzystnym procesem
sterowana - maksymalnie możliwe przywrócenie prawidłowej czynności
Prawa Anochina –zasady obowiązujące w procesie kompensacji (FOLIA)
Kompensacja dotyczyć może zaburzeń dynamicznych, statycznych, czynnościowych oraz statyczno-dynamicznych. Wyniki kompensacji są nietrwałe i wymagają systematycznego treningu. Często ze zjawiskiem kompensacji wiąże się proces adaptacyjny i regeneracyjny.
Regeneracja oznacza odtwarzanie uszkodzonych lub utraconych części ciała, narządów, tkanek albo komórek organizmów żywych. U człowieka te możliwości, szczególnie w narządzie ruchu, są znacznie ograniczone. Przykładem posiadanej przez ludzi regeneracji tkankowej jest zrost kości po złamaniach w sytuacji zapewniającej im właściwe nastawienie i unieruchomienie.
Adaptacją natomiast nazywa się przystosowanie człowieka do zmienionych, patologicznych warunków.
Kompensacja rozpoczyna się po dostarczeniu do ośrodkowego układu nerwowego informacji o defekcie zaistniałym na obwodzie. Może również wystąpić fałszywa sygnalizacja o defekcie, która przyczynia się do błędnej kompensacji.
PRZYKŁAD : przy amputacji występują odczucia fantomowe (czyli ból kończyny, która została amputowana).
Błędna kompensacja przyczynia się do utrwalenia nieprawidłowych wzorców dynamicznych.
Kompensacja opiera się na wzmożeniu starej lub nowej aferentacji poprzez zwiększenie pobudzeń z obwodu, wytworzenie zastępczych odruchów warunkowych.
Aferenatcja wsteczna - proces zachodzący przy zaistnieniu pożądanej reakcji organizmu poprzez zastosowanie odpowiednich technik fizjoterapeutycznych; przywrócenie reakcji ustroju na stosowane bodźce aferentne.
Aferentacja zwrotna - przy formowaniu nowego związku jest on sprawny i każdy sygnał wywołuje prawidłową reakcję; występuje przy formowaniu Się ruchu dowolnego w trakcie przywracania czynności.
Kompensacja zależy od wielu czynników, wśród których za najważniejsze uważa się:
Umiejscowienie defektu, czyli im precyzyjniej zorganizowana jest funkcja uszkodzonego narządu poprzez jego powiązanie z układem nerwowym, tym trudniejszy i dłuższy w czasie musi być proces kompensacji utraconych sprawności. W narządach wewnętrznych (np. płuca) kompensacja dokonuje się w pełni samoistnie i bezpośrednio po uszkodzeniu, natomiast w narządzie ruchu wymaga na ogół długotrwałego treningu. W przypadkach umiejscowionych w ośrodkowym układzie nerwowym bardzo często jest niemożliwe odtworzenie funkcji w pełnym zakresie, nawet przy długim leczeniu, ponieważ komórka nerwowa nie posiada możliwości regeneracji.
Rozmiar uszkodzenia. Większe morfologiczne zniszczenie jakiegoś narządu rokuje gorzej, szczególnie w przypadku zniszczenia jego powiązania z ośrodkowym układem nerwowym, który steruje jego funkcją. Osłabia to sygnalizacje o defekcie, co ujemnie wpływa na możliwości kompensacji.
Szybkość powstawania defektu. Długotrwały proces patologiczny zostawia na ogół odpowiedni zapas czasu na wytworzenie mechanizmów kompensacyjnych, ale również mogą mu towarzyszyć niekorzystne, wtórne zmiany chorobowe (np. powstałe wskutek bezruchu), które niweczą pozytywne działanie czynnika czasu. W przypadku powolnego narastania zmian chorobowych, klasyczny przykład stanowią pacjenci z dystrofią mięśniową. Chore dzieci potrafią sobie, bowiem wyrobić taki stereotyp chodu, który umożliwia samodzielne poruszanie się w pozycji stojącej i w takiej sytuacji siła mięśni antygrawitacyjnych jest mniejsza od „3” w skali testu. Trzeba zaznaczyć, że pozycję stojącą pacjent może przyjąć tylko z pomocą.
Ogólny stan chorego. Ma istotne znaczenie w mobilizacji rezerw czynnościowych organizmu niezbędnych w uruchamianiu procesów kompensacji, czyli łatwiej uzyskać żądane cele w sytuacji, kiedy pacjent jest w młodym wieku i w pełni sprawny przed zachorowaniem.
Psychiczna motywacja pacjenta. Pacjenci z ciężkimi defektami, ale pozytywnie nastawieni do terapii, znacznie lepiej rokują od tych, którzy są lżej upośledzeni, ale pozostają bierni na działania terapeutyczne. W wielu przypadkach bariera psychologiczna jest kluczem powrotu do zdrowia, dlatego bardzo ważna jest wiedza z zakresu psychologii i pedagogiki.
Wiek chorego. Determinuje w istotny sposób proces kompensacji. Ludzie młodzi, w okresie wzrostu, mają w tym względzie większe możliwości wynikające z faktu nie do końca ukształtowanych cech fizycznych i psychicznych, łatwiej im wtedy się przestawić na nowe wymagane przez kompensację tory oraz łatwiej o szeroko rozumianą akceptację. Mówiąc o kryterium wieku należy pamiętać o rozróżnieniu wieku biologicznego i kalendarzowego. W sensie możliwości psychofizycznych dość często nie pokrywają się one z odpowiednimi normami, a znacznie więcej można osiągnąć terapeutycznie u „rześkiego staruszka” niż u „starego 40-latka”.
Właściwe sterowanie procesami kompensacji. Zależy od odpowiednio dobieranych i często zmienianych rodzajów ćwiczeń, w zależności od indywidualnych potrzeb i posiadanych przez terapeutę umiejętności ich aplikacji.
Przebieg kompensacji:
Najpierw następuje narzucenie zdrowym odcinkom zmiany ułożenia lub ruchomości.
Zmiana statyki (przeciążenia) - zmiany przy wadach postawy - kompensacje liniowe, kątowe i wagowe dynamiki, (nienaturalna ruchomość) ciała.
W zakresie fizjologicznym - wadliwe warunki pracy, a w zakresie patologicznym - oddziaływanie na dalsze odcinki oraz zaangażowanie innych partii ciała.
Zaburzony zostaje łańcuch dynamiczny.
Patologia motoryki zachodzi, gdy wykorzystywane są te wzorce ruchowe, którymi pacjent dysponuje. Następuje próba samoradzenia sobie z problemem poprzez wielokrotne sięganie po wygodny wzorzec i dochodzi do utrwalenia nieprawidłowości ruchowych (wtedy powstaje patologia).
Rozwój patologicznej motoryki jest szczególnie niekorzystny w przypadku dzieci, które dopiero zdobywają wzorce ruchowe.
Prawidłowa kompensacja polega na uruchomieniu mechanizmów kompensacji kosztem najmniejszej patologii. Przy nieprawidłowej kompensacji zachodzi zastępowanie mięśni chorych przez mięśnie silniejsze - efektem tego jest zanik z bezczynności wykluczający powrót sprawności, oraz przerost tkanek w mięśniu przeciążanym.
W przypadku nieprawidłowej kompensacji układu nerwowego obecne są współruchy. Przy uszkodzeniu neuronu ruchowego-czynność mogą przejąć neurony sąsiednie (dodatkowe pola ruchowe), druga połowa mózgowa (analogiczne ośrodki) oraz ośrodki podkorowe.
Istotna jest tutaj plastyczność układu kompensacyjnego i umiejętności tworzenia nowych połączeń struktur. Także występuje zastępowanie funkcji uszkodzonych zmysłów innymi zmysłami
Zmiany w wyrównawcze w organizmie:
przerost mięśnia sercowego
zwiększenie częstości skurczów serca
niedotlenienie ustroju
zwiększenie tlenowej pojemności krwi (policytemia)
wtórne skrzywienia kręgosłupa
mechanizm Puttiego (przesunięcie rzutów stawów)
mechanizm Gowersa- wspinanie się po sobie-kolejno po sobie uruchamianie części ciała.
Możliwości kompensacyjne świadczą o wartości biologicznej organizmu. Organizmy młode łatwiej zazwyczaj kompensują poniesione straty i łatwiej uruchamiają czynności zastępcze w nowych warunkach dynamicznych czy statycznych, u dzieci, bowiem nie utrwaliły się jeszcze stereotypy i łatwiej im wytworzyć nowe. Z drugiej jednak strony chorzy dorośli współdziałają lepiej w przyswajaniu i świadomym posługiwaniu się kompensacją.
Głównymi kryteriami właściwej oceny mechanizmów kompensacji jest zazwyczaj wielkość wysiłku, jaki musi świadczyć chory posługując się czynnościami zastępczymi, a także jest właściwa metodyka i systematyka usprawniania chorego.
Kompensacja w zakresie narządów ruchu dotyczy najczęściej zaburzeń dynamicznych, statycznych lub form mieszanych, a zarazem ubytków anatomicznych, zaburzeń czucia, równowagi, itp.
Kompensacja zaburzeń dynamicznych może odbyć się przez zastąpienie brakujących sił mięśniowych siłami działającymi tak samo lub podobnie, zazwyczaj w bliskim sąsiedztwie. Chory może wykonać ten sam ruch, który wykonywał przed zachorowaniem czy uszkodzeniem. Ten sposób kompensacji można nazwać bezpośrednim.
PRZYKŁAD. W przypadku wiotkiego niedowładu mięśnia piszczelowego przedniego pojawia się opadanie stopy podczas chodzenia. Kompensacja bezpośrednia polega w tym przypadku na przejęciu czynności grzbietowego unoszenia stopy przez długie prostowniki palucha i palców.
Gdy uszkodzenie dotyczy całej grupy mięśni i brak sił działających podobnie, pojawia się kompensacja pośrednia, polegająca na zastąpieniu ruchu niemożliwego do wykonania ruchem bądź ruchami najbardziej użytecznymi do wykonania zamierzonej czynności.
PRZYKŁAD. W przypadku porażenia wszystkich mięśni unoszących grzbietowo stopę pojawia się kompensacja pośrednia polegająca na zwiększeniu kąta zginania biodra i kolana podczas wykroku porażonej kończyny.
Postępowanie terapeuty uwzględniać powinno wymienione różnice w sposobach kompensacji. Zaakceptuje on, więc w pierwszym przypadku sposób kompensacji bezpośredniej, ułatwiając ją przez transpozycję przyczepów obwodowych ścięgien prostowników palucha i palców, przeciwstawi się natomiast nieekonomicznej i nieestetycznej kompensacji pośredniej. Wskazane bywa w tym wypadku zaopatrzenie chorego w odpowiedni aparat podtrzymujący stopę lub wykonanie odpowiedniej operacji. Istnieją oczywiście sytuacje, w których wybór właściwego postępowania jest znacznie trudniejszy. Dotyczyć to szczególnie rozległych uszkodzeń, które wymagają dokładnej analizy poniesionych strat przez organizm i mechanizmów kompensacyjnych.
Kompensacja zaburzeń statycznych dotyczy najczęściej zagięć osiowych kończyn dolnych i kręgosłupa albo skrócenia jednej z tych kończyn. Kompensacja zaburzeń statycznych jest objawem odruchu ortostatycznego, który zapewnia pionowe ustawienie ciała przez umieszczenie środka ciężkości ciała ponad płaszczyzną podparcia.
Kompensacja wygięć osi statycznej kończyn dolnych i kręgosłupa polega na stworzeniu i utrzymaniu przeciwwygięć w odcinkach sąsiednich, dostatecznie ruchomych. Przeciwwygięcia wyrównawcze, czynnościowe mogą się utrwalać z czasem i stanowią wtedy równie poważny problem, co zagięcia pierwotne, zwłaszcza, gdy wystąpią w nich zmiany zniekształcające i związane z nimi bóle.
Wygięcie osi jednej z kończyn dolnych powoduje czynnościowe skrócenie tej kończyny.
Długość czynnościowa odpowiada wymiarowi osi mechanicznej kończyny, gdy tymczasem długość rzeczywista równa się sumie wymiarów poszczególnych odcinków.
Typowe sposoby odruchowego wyrównania czynnościowych i rzeczywistych skróceń jednej z kończyn dolnych to:
wydłużenie kończyny krótsze przez końskie ustawienie stopy,
dostosowanie ustawienia miednicy do długości kończyn przez obniżenie miednicy po stronie skrócenia, czyli tzw. Skośne ustawienie miednicy.
czynnościowe skrócenie kończyny dłuższej przez zgięcie w stawach położonych na osi statycznej. Ograniczenie zginania jednego z tych stawów uniemożliwia ten sposób kompensacji, co obserwuje się najczęściej u dzieci z niedowładami po poliomyelitis, gdy doszło do ustawienia końskiego stopy. Wydłużenie czynnościowe kończyny kompensowane bywa często w tych przypadkach tyłozgięciem kolana i ustawieniem biodra w przeroście (hyperextensio).
Zadanie terapeuty polega na dokładnym zrozumieniu form kompensacji, ocenie jej stron dodatnich i ujemnych, biorąc szczególnie pod uwagę ekonomii wysiłku chorego, wymogów estetycznych, a także niebezpieczeństw wynikających z późnych zmian zniekształcających wskutek przeciążenia i nadmiernego zużycia odcinków kompensacyjnych. Uwzględniamy szczególnie:
wiek chorego,
wykonywany zawód,
usposobienie,
oraz ocenić sprawność odcinków kompensacyjnych, a w tym szczególnie:
biodro, kręgosłup, kolano i stopę.
Kompensacja zaburzeń mieszanych statyczno-dynamicznych stwarza największe trudności, zarówno choremu, jak i zespołowi leczącemu. W przypadkach tych zachodzi najczęściej konieczność odrzucenia niektórych form kompensacji i stworzenia korzystniejszych warunków albo przez odpowiednie zaaparatowanie, bądź przez stosowne zabiegi operacyjne.
Kompensacja jest odruchem dążącym do poprawy czynności dynamicznych i statycznych, wywoływać może szereg niekorzystnych zmian w ustroju przez nadmierne obciążenie układu krążenia oraz odcinków kompensujących. Wprowadzać może ona również szereg zniekształceń, stanowiących oszpecenie i ograniczających sprawność narządów ruchów. Wtedy ważna jest adaptacja pacjenta.
Kompensacja wprowadza czynności zastępcze, niefizjologiczne, obciążając niejednokrotnie w znacznej mierze inne narządy zmysłów i psychikę człowieka. Aby człowiek mógł najlepiej, najskuteczniej korzystać z czynności zastępczych, musi się on przystosować do nieuniknionych obciążeń.
PRZYKŁAD. Mięśnie kończyn górnych i tułowia kompensują ubytki czynnościowe kończyn dolnych w przypadku porażeń poprzecznych. Początkowo taki sposób kompensacji powoduje szybkie męczenie zarówno układu krążenia, jak i odcinków kompensujących. Gdy jednak pojawi się adaptacja przeciążonych początkowo układów, to sprawność wzrasta, a wydolność w posługiwaniu się czynnościami zastępczymi powiększa się – chory może korzystać z nowego sposobu poruszania się.
Typowym sposobem kompensacji ubytku kończyny dolnej jest zastosowanie protezy, jednak chodzenie na niej wymagaprzystososwania:
zmysłu równowagi,
nowych powierzchni kończyny amputowanej do obciążania,
kończyn do odmiennego rytmu chodu, itd.
Przystosowanie psychiczne odgrywa ogromna role w opanowaniu zmian wywołanych przez kalectwo. Jednym z podstawowych sprawdzianów przystosowania tego jest akceptacja poniesionych strat z równoczesnym zwróceniem zainteresowania ku możliwościom kompensacyjnym, jakie pozostały poszkodowanemu.
Terapeuta powinien zwracać uwagę na przebieg adaptacji psychologicznej chorego. Niekiedy należy odstąpić czasowo lub nawet na stałe od sposobów kompensacji, które szpecą chorego oraz zwracają uwagę otoczenia, itp.
PRZYKŁAD. Stosowanie wysokiego buta ortopedycznego lub gorsetu podpierającego żuchwę i potylicę u kobiet budzi często sprzeciw, który choć nie zawsze zgłaszany lekarzowi, prowadzi do odrzucania tych sposobów leczenia,
Kompensacja ma bardzo duże znaczenie dla wyglądu osoby ze skoliozą, dla statyki i równowagi ciała, a prawdopodobnie również dla progresji skoliozy.
Skolioza jest w pełni skompensowana, jeśli mimo wygięcia pierwotnego:
głowa umieszczona jest symetrycznie ponad barkami,
barki i klatka piersiowa umieszczona ponad miednicą,
a miednica ponad czworobokiem podparcia.
Pion wyprowadzony z wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego przechodzi przez szparę pośladkową i pada na środek czworoboku podparcia. Taka kompensacja występuje samoistnie tylko w 30% skolioz wg Steindlera, można ją jednak uzyskać również drogą odpowiednich ćwiczeń kompensacyjnych. Jeżeli nie ma kompensacji, to:
tułów przesunięty jest do boku,
klatka piersiowa i barki są przewieszone z boku nad miednicą,
pion przebiega z boku od szpary pośladkowej.
Między tymi skrajnymi przypadkami kompensacji i dekompensacji istnieje kilka stopni pośrednich. Stopień kompensacji zależy od stosunku wygięć pierwotnych do wygięć wtórnych. Wg Lackuma kompensacja jest zupełna, jeśli suma kątów obu wygięć wtórnych równa się wielkości wygięcia pierwotnego. Steindler uzupełnia to stwierdzenie, że nie tylko wielkość, ale i długość wygięć wtórnych musi się równać wygięciu pierwotnemu. Należy dodać, że najistotniejszy dla kompensacji jest odcinek poniżej wygięcia pierwotnego.
Kompensacja nie może się rozwinąć, gdy:
wygięcie pierwotne jest tak długie, że pozostają zbyt krótkie odcinki sąsiednie, aby mogły wytworzyć się wygięcia wtórne odpowiedniej wielkości i długości.
odcinek wyrównawczy nie ma wystarczającej giętkości.
brak normalnej reakcji kompensacyjnej mimo wystarczającej długości i giętkości odcinków wyrównawczych.