MIEJSCE, dnia DATA

.................................................

(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)

TEL: TEL, FAX: FAX

REGON : REGON

EKD : EKD

NIP : NIP_FIRMY

ZAŚWIADCZENIE

Zaświadcza się, że Pan(i): NAZWISKO IMIE

urodzony(a): DATA_URODZ

imiona rodziców: IMIE_OJCA, IMIE_MATKI

zamieszkały(a): ADRES

PESEL: PESEL NIP: NIP

legitymujący(a) się dowodem osobistym: DOWOD_OSOBISTY

wydanym przez: WYDANY_PRZEZ

jest zatrudniony(a) w:

FIRMA

SIEDZIBA

na: OKRES

w wymiarze: WYMIAR etatu

na stanowisku: STANOWISKO

Wyżej wymieniony(a) nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę.

Przeciętne miesięczne wynagrodzenie z trzech ostatnich miesięcy wynosi:

brutto: BRUTTO

(słownie: BRUTTO_SLOWNIE)

netto: NETTO

(słownie: NETTO_SLOWNIE)

i nie jest obciążone sądowymi lub administracyjnymi tytułami egzekucyjnymi.

Niniejsze zaświadczenie zachowuje ważność przez okres 1 miesiąca od daty wystawienia.

...........................................................................

(pieczęć i podpis pracodawcy)