REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY w roku 200... Strona .........
|
Nr protokołu powypadkowego |
Imię
i nazwisko |
Miejsce i data wypadku |
Skutki wypadku dla poszkodowanego |
Data
sporządzenia protokołu |
Wypadek jest/nie jest wypadkiem przy pracy |
Data przekazania wniosku do ZUS |
Liczba dni niezdolności do pracy |
Inne informacje |
|||
|
Krótka charakterystyka wypadku |
Skutki wypadku dla pracodawcy |
Wnioski i zalecenia profilaktyczne |
Uwagi |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|