..........................................................
(pieczęć urzędu wojewódzkiego)
ZAŚWIADCZENIE NR ........................./.........
(numer z rejestru) (rok)
Na podstawie § 15 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 stycznia 2004 r. w sprawie badań lekarskich kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami (Dz. U. Nr 2, poz. 15).
stwierdza się, że
Pan/Pani .........................................................		nr PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL -
(imię i nazwisko)
nazwa i numer dokumentu tożsamości ...................................................................................................................
posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nr ...............................				wydane przez .................................
.................................................................................................................................................................................
uzyskał/a uprawnienia do przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w art. 122 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.).
..........................................	..................................		...........................................................
(miejscowość)	(dnia)		(podpis i pieczęć wojewody)