Data................
................ ............................
(Imię i nazwisko pracownika) (oznaczenie pracodawcy lub
osoby działającej w jego
imieniu)
............
(stanowisko)
Wniosek o wypłatę nagrody jubileuszowej
Informuję, iż z dniem ........... upłynął mi okres
............. lat zatrudnienia (łącznie z okresami
zaliczalnymi), w związku z tym proszę o wypłacenie
mi należnej od tego dnia nagrody jubileuszowej.
...................
(podpis pracownika)