…….............................. …….……………… ..............................., dn. .................... r.

(imię i nazwisko wnioskującego)

...............................................................

...............................................................

(adres zamieszkania)

POSZKODOWANY: Zakład Ubezpieczeń Społecznych

NIP ..................................................... Oddział w ...........................................

PESEL ................................................ ul. ..........................................................

...........................................................

PŁATNIK SKŁADEK: jjjj

NIP ....................................................... bbbbb

REGON ................................................ bbbbb

WNIOSEK

O WYPŁATĘ JEDNORAZOWEGO ODSZKODOWANIA

Proszę o skierowanie mnie na badania lekarskie celem stwierdzenia u mnie uszczerbku na zdrowiu powstałego na skutek wypadku w pracy któremu uległam/uległem* w dniu ……………………….

Proszę również o wypłatę jednorazowego odszkodowania z tytułu uszczerbku na zdrowiu powstałego na skutek w/w wypadku przy pracy.

......................................................

(podpis wnioskującego)

---