…………………………………. ………………………….. …………………
/pieczęć firmowa/ /miejscowość/ /data/
SKIEROWANIE NA BADANIE
***
Kierujemy na badania: |
wstępne |
|
okresowe |
|
kontrolne |
|
PESEL: |
Pana/Panią ……………………………………………….
Który/która jest zatrudniony/zatrudniona na stanowisku: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Charakter pracy: |
Umysłowa |
|
Fizyczna |
|
Ciężka |
|
Lekka |
|
Inna |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Praca fizyczna - określić wydatek energetyczny: |
…………….. kJ |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Wymuszona pozycja ciała |
|
Praca przy monitorze ekranowym |
|
Ilość godzin na zmianę rob. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Opis stanowiska pracy zgodnie z oceną ryzyka zawodowego:
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić x przy czynniku) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. |
Czynniki psychofizyczne |
Stanowisko decyzyjne |
|
Monotonia pracy |
|
Narażenie życia |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. |
Kierowanie |
Samochodem osobowym |
|
Maszyną w ruchu |
|
Maszyną budowlaną |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. |
Praca zmianowa |
Praca w porze nocnej |
|
Praca zmianowa |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. |
Wysiłek fizyczny |
Nadmierny wysiłek fizyczny |
|
Ręczne przenoszenie towarów |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. |
Praca na wysokości |
Do 3 m |
|
Powyżej 3 m |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. |
Hałas |
do 85 dB |
|
Praca w ochronnikach słuchu |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. |
Wibracje |
Miejscowe |
|
Ogólne /wynik pomiaru |
|
Praca młotem udarowym |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. |
Mikroklimat |
Gorący |
|
Zimny |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. |
Czynniki chemiczne |
Wymienić jakie |
|
Stężenie |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. |
Pyły |
|
Wymienić jakie |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. |
Czynniki biologiczne |
HBV |
|
HCV |
|
Inne: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. |
Dźwiganie ciężarów |
Zgodne z normami |
|
Transport zespołowy |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. |
Promieniowanie |
RTG |
|
UV |
|
Laserowe |
|
Podczerwone |
|
Elektromagnet. |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. |
Praca bez określonego czynnika rażenia: |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. |
Ruchy monotypowe kończyn |
Kończyny górne |
|
Kończyny dolne |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. |
Inne prace /wymienić jakie/ |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. |
Nie występują czynniki szkodliwe |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. |
Na stanowisku wymagane są badania do celów sanitarno-epidemiologicznych |
Tak |
|
Nie |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. |
Wyniki dotychczasowych badań jeśli były wykonane |
Pozytywne |
Tak |
|
Nie |
|
Ograniczenia |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20. |
Nie były wykonywane |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Podpis osoby kierującej na badania /imię, nazwisko, stanowisko/:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
*** niepotrzebne skreślić |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Uwagi:
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||