Psychologiczna charakterystyka sytuacji pacjenta podlegającego opiece paliatywnej i znaczenie wsparcia społecznego 1. Zadania i istota ruchu hospicyjnego i opieki paliatywnej Mimo ogromnych osiągnięć współczesnej medycyny i postępu technicznego wprzęgniętego w służbę człowieka chorego, nieuleczalne choroby są nadal nierozwiązanym problemem, stanowiąc jednocześnie wyzwanie, które wykracza poza ramy jednej dziedziny wiedzy medycyny. Choroby te zakłócają czynności całego organizmu, przynosząc dokuczliwe, niekiedy bezmierne dolegliwości i wyzwalając wiele negatywnych emocji. Człowiek staje wobec nieogarnionej przestrzeni cierpienia, które odczuwane jest przez całą jego osobę, nie ograniczając się jedynie do doznań cielesnych. Towarzyszą mu cierpienia duchowe i egzystencjalne, które stanowią istotę przeżywanego bólu duchowego. Ból fizyczny i ból duchowy wywołuje u umierającego osamotnienie, utratę sensu życia, a także nierzadko troskę o niepewny los najbliższych. Chory, będąc sam z walącym się światem, potrzebuje odnalezienia swego miejsca na gruzach życia, wsparcia, zrozumienia i fachowego opanowania dolegliwości. Z takimi problemami nie poradzi sobie ani szpital, ani lekarz rejonowy. Nie wystarcza tu sama historia choroby, wywiad i dokładne badania. Odpowiedzią na problemy umierającego człowieka jest natomiast rozwijający się ruch hospicyjny i medycyna paliatywna. 1.1. Początki i rozwój ruchu hospicyjnego i opieki paliatywnej. Opieka hospicyjna jest najbardziej rozpowszechnioną i historycznie pierwotną formą opieki paliatywnej. Zajmuje się przede wszystkim chorymi terminalnie i chorymi umierającymi, koncentrując się głównie na aspektach psychologicznych i duchowych opieki. Idea opieki nad umierającymi powstała niemal u zarania ludzkości. W Jerychu, najstarszym mieście świata można jeszcze dziś oglądać dobrze zachowane mury Hospicjum pochodzącego z IX w. przed naszą erą. Służyło ono przybywającym tam pielgrzymom. Nazwa Hospicjum pochodzi od łacińskiego słowa „hospitium”, czyli domu przeznaczonego dla gości (łac. hospes - gość). Formy opieki i udzielania pomocy chorym i umierającym zaczęły się jednak rozwijać intensywnie dopiero od niedawna. Kolebką ich rozwoju była Anglia, gdzie w południowej dzielnicy Londynu, w 1967 roku Cicely Saunders utworzyła pierwsze nowoczesne hospicjum - Hospicjum Św. Krzysztofa. Projekt nowego typu szpitala - czy też raczej domu dla chorych, schroniska nawiązującego do średniowiecznej chrześcijańskiej tradycji opieki nad chorymi wędrowcami i pielgrzymami - powstał w wyniku przyjaźni pielęgniarki a późniejszej założycielki i jej pacjenta, nieuleczalnie chorego Polaka, Dawida Taśmy. Podczas ich rozmów zrodziła się właśnie myśl o potrzebie stworzenia takiego miejsca dla umierających, gdzie mogliby oni jeszcze zatrzymać się, odpocząć, dopełnić swoich spraw w atmosferze spokoju, wolni od dojmującego bólu i zakończyć swoje życie w sposób godny. Przygotowania do realizacji idei hospicjum zajęły aż 19 lat. Był to jednak moment przełomowy, rozpoczynający prężny rozwój ruchu hospicyjnego na całym świecie. Efekty wprowadzonych z czasem w hospicjach nowatorskich sposobów leczenia bólów nowotworowych i innych dokuczliwych objawów, łącznie z ofiarowanym chorym i ich rodzinom wsparciem psychosocjalnym i duchowym dokonały przełomu w dotychczasowych metodach leczenia i opiece nad terminalnie chorymi. Te osiągnięcia stały się podstawą opracowanego przez ekspertów WHO w 1986 roku programu leczenia bólu nowotworowego, poszerzonego w 1990 roku o program opieki paliatywnej. Opieka paliatywna (łac. pallium - płaszcz) jest zgodnie z definicją WHO synonimem opieki hospicyjnej. Stanowi całościową i wielospecjalistyczną opiekę w daleko zaawansowanym okresie choroby przewlekłej, obejmującą wszystkie potrzeby chorego. W praktyce obejmuje ona przede wszystkim chorych na nowotwory złośliwe, ostatnio także chorych na AIDS, rzadziej innych chorych. Początki jej rozwoju w Polsce sięgają 1978 roku, kiedy to Cicely Saunders wygłosiła pierwsze wykłady poświęcone tej tematyce. Utworzone następnie w 1981 roku Stowarzyszenie Przyjaciół Chorych „Hospicjum” w Krakowie zapoczątkowało rozwój niezależnego wolontaryjnego ruchu hospicyjnego w naszym kraju. Utworzenie Zespołu Opieki Paliatywnej przy Katedrze Onkologii AM w Poznaniu pozwoliło z kolei na rozwijanie działalności jednostek opieki paliatywnej w ramach struktur publicznej służby zdrowia. Do ważnych wydarzeń należy również zaliczyć utworzenie pierwszego specjalistycznego hospicjum - Warszawskiego Hospicjum dla Dzieci. Powołano także Towarzystwo Opieki Paliatywnej oraz Polskie Towarzystwo Psychoonkologiczne, jak również Zakłady Medycyny Paliatywnej w akademiach medycznych w Gdańsku i Bydgoszczy. Obecnie działa w Polsce około 200 jednostek opieki paliatywnej, które zapewniają różnego rodzaju formy pomocy. 1.2. Definicja i charakter opieki hospicyjnej / paliatywnej. Zgodnie z definicją WHO, ujmującą opiekę hospicyjną i paliatywną jako synonimy chciałabym przyjąć w dalszej części mojej pracy jednorodną terminologię. Dlatego będę stosować pojęcie opieki paliatywnej. Definicja opieki paliatywnej zakłada, iż jest to wszechstronna i całościowa opieka nad ludźmi chorymi z ustalonym rozpoznaniem, tak zaawansowanym, że należy oczekiwać zgonu w bliskiej przyszłości. Jej celem nadrzędnym jest poprawa jakości życia chorego oraz jego rodziny. Obejmuje ona zwalczanie bólu, leczenie objawowe, łagodzenie cierpień psychicznych, duchowych i socjalnych, a także wspomaga rodziny chorych tak w czasie trwania choroby jak i osierocenia. Ze względu na wielodyscyplinarność opieki paliatywnej oprócz lekarza i pielęgniarki w skład zespołu wchodzą również psycholog, rehabilitant, kapłan, pracownik socjalny, wolontariusze. Celem opieki paliatywnej nie jest zatem dążenie do wyleczenia ani nawet zahamowania postępu choroby, gdyż w tej fazie jest to niemożliwe. W takiej sytuacji następuje odchodzenie od podejścia przyczynowego, czyli prób przedłużania życia do przyjęcia postawy akceptacji nieuchronności śmierci. Istotne jest, aby ową postawę prezentowali zarówno pacjenci, jak i członkowie zespołu. Pozwala to na uniknięcie sytuacji, kiedy stosowane leczenie zaczyna przynosić choremu więcej szkody niż pożytku i powoli ginie on razem ze swoją chorobą. W związku z powyższym opieka paliatywna powinna opierać się na szacunku do pacjenta. Choremu nadaje się tutaj podstawowe znaczenie i podkreśla jego autonomię. Umierający jest najważniejszą osobą. Przestaje się widzieć w nim jedynie jego chorobę a spostrzega się go jako człowieka pełnego, z wszystkimi jego wymiarami i wartościami. Zadaniem osób sprawujących opiekę paliatywną wobec chorego jest „zadomowienie” się w jego środowisku. Nawiązanie z nim przyjaźni, a także z jego rodziną, poznanie ich problemów pozwala w sytuacjach narastania dolegliwości czy w okresie umierania być dla nich kimś bliskim i skutecznie im pomagać. 1.3 Organizacja opieki hospicyjnej / paliatywnej Działające jednostki opieki paliatywnej zapewniają umierającym różnego rodzaju formy opieki. Może to być opieka domowa, działająca w oparciu o poradnie opieki paliatywnej i leczenia bólu, oddziały stacjonarne, oddziały opieki dziennej, szpitalne zespoły wspierające oraz zespoły wsparcia dla osieroconych. Wielu chorych, nierzadko umęczonych pobytami w szpitalu, chciałoby jak najdłużej korzystać z paliatywnej opieki domowej i umierać w domu. Szpital, nawet najnowocześniejszy i najlepiej wyposażony, nie daje im poczucia spokoju i bezpieczeństwa. Własny dom umożliwia choremu kontynuowanie w miarę „normalnego” życia w rodzinie i pozwala na zachowanie pełni autonomii i prawa do decydowania o sobie. Sprzyja to mniej bolesnemu przeżywaniu własnej, nieuchronnej śmierci a rodzinie pozwala nierzadko na poczucie spełnienia swego obowiązku wobec chorego. Istnieją jednak sytuacje, w których niemożliwe jest zajmowanie się chorym w jego własnym domu. Trudne warunki bytowe, brak rodziny, problemy psychologiczne i duchowe czy trudności w osiąganiu pełnej kontroli objawów mogą stanowić przyczynę stacjonarnego leczenia chorego w hospicjum lub jednostce opieki paliatywnej. 2. Psychologiczna charakterystyka sytuacji pacjenta podlegającego opiece paliatywnej Pacjenta podlegającego opiece paliatywnej charakteryzuje daleko zaawansowany okres choroby przewlekłej. Ma on już za sobą postawioną diagnozę i nieskuteczne leczenie przyczynowe, a tym samym towarzyszące tym poszczególnym etapom problemy. Nieuchronnie zbliżając się do śmierci przechodzi przez ostatnie już fazy choroby. Pierwsza z nich, zwana okresem przedterminalnym wiąże się z jeszcze dość dobrym stanem ogólnym pacjenta. Okres ten może trwać różnie długo - zwykle kilka tygodni lub miesięcy, a niekiedy nawet kilka lat. Podczas kolejnej fazy, tzw. okresu terminalnego, trwającego przeważnie kilka tygodni, dochodzi już do nieodwracalnego pogarszania stanu ogólnego. Jego konsekwencją jest agonia pacjenta, czyli ostatni okres poprzedzający jego śmierć. Przeważnie wejście w daleko zaawansowany okres choroby przewlekłej odbywa się stopniowo, chory słabnie, nasilają się jego dolegliwości, które traktowane są początkowo jako przejściowe. Nieodwracalność tego stanu dociera do świadomości powoli, czasem na kilka dni przed śmiercią. Niekiedy nieświadomość własnego stanu utrzymuje się aż do śmierci. Stosunkowo rzadko zdarza się świadome przeżywanie od początku nieuleczalnej fazy procesu chorobowego. Daleko zaawansowany okres choroby przewlekłej stanowi dla pacjenta, a także jego najbliższych sytuację szczególnie stresującą. Postępujący stopniowo proces chorobowy, nasilające się dolegliwości fizyczne czy niemożność realizacji podstawowych potrzeb wyzwalają reakcje psychiczne, pogarszające dodatkowo jakość życia chorych. Warto przy tym pamiętać, że nie można często osiągnąć dobrych rezultatów leczenia przeciwbólowego, jeżeli nie zadba się o psychiczne nastawienie chorego. Oczywiście przebieg choroby przewlekłej różni się u poszczególnych osób i od tego w dużej mierze zależą reakcje psychiczne 2.1. Reakcje poznawcze 2.1.1. Subiektywny obraz choroby Każdy pacjent posiada subiektywną poznawczą reprezentację swojej choroby. Tworzy się ona w wyniku posiadanej przez niego wiedzy, przekonań, opinii lub poglądów związanych z własną dolegliwością. Na ogół reprezentacja ta różni się od obrazu choroby odbieranego przez personel medyczny na podstawie wiedzy medycznej, wywiadu, wyników badań czy też własnej interpretacji danych. Punktem wyjścia do tworzenia subiektywnego obrazu własnej choroby staje się dla pacjentów posiadany przez nich wcześniej, tzn. jeszcze przed zachorowaniem stereotyp choroby. Jednocześnie poszukują oni innych, nowych informacji o chorobie. Czerpią je z obserwacji własnego stanu fizycznego i psychicznego, a więc z przebiegu choroby i jej przeżywania, także od lekarza i personelu medycznego, od innych pacjentów lub członków rodziny aż w końcu także z literatury popularnonaukowej i mediów. Często informacje te poddawane są selekcji lub modyfikacji ze względu na ukształtowany wcześniej stereotyp lub dominujące stany emocjonalne. Obraz choroby bywa zatem wyolbrzymiany lub pomniejszany, z reguły zniekształcany i bardzo rzadko zgodny z rzeczywistością. Każdy posiada w związku z powyższym własną wiedzę na temat istoty choroby, jej przyczyn i przebiegu, a także przewidywania dotyczące jej trwałych następstw. Posiadany obraz zmienia się na przestrzeni procesu chorobowego. W początkowej fazie choroby, kiedy to następuje całościowe zagrożenie ustroju, niejako „cały” człowiek czuje się chory. Wkraczając jednak w fazę terminalną, w której zagrożone zostaje własne JA pacjenta, obraz jego choroby ewoluuje w kierunku obrazu chorego narządu (np. guza) lub objawu (np. bólu, duszności). Dochodzi wówczas do obronnego odszczepienia chorego narządu, który przestaje być integralną częścią całości, przy czym JA pozostaje nietknięte. Obraz choroby zawiera informacje kluczowe z punktu widzenia egzystencji człowieka, dotykając tak podstawowych wartości, jak życie i zdrowie, a także podstawowych obszarów jego działalności, jak rodzina i praca zawodowa. Jeżeli posiadane informacje czy wyobrażenia o własnej chorobie zawierają w sobie zagrożenie tych wartości, to pojawiają się negatywne emocje, przede wszystkim lęk. Ocenianie swojej choroby jako ciężkiej, uciążliwej, długotrwałej, nieuleczalnej i nieuniknionej oraz przekonanie o tym, że zachorowanie w żaden sposób nie zależało od własnego postępowania, zwiększają intensywność przeżywanego lęku i poczucie bezradności. Zaistniałe pod wpływem ukształtowanego obrazu własnej choroby stany emocjonalne, określają nie tylko ogólny nastrój i samopoczucie pacjentów, ale mogą stać się dla nich dodatkowym źródłem cierpienia. 2.1.2. Obraz samego siebie Ciężka choroba o niepomyślnym rokowaniu stanowi dla człowieka realne zagrożenie jego życia i uznawanych dotąd wartości. Sytuacja taka zmusza go często do przeprowadzenia bilansu i zadania sobie trudnych pytań: „Kim teraz jestem?”, „Co jeszcze jestem wart?”. Niepewność przyszłości, a w związku z tym i własnej tożsamości, w znacznym stopniu utrudnia pełnienie dotychczasowych ról społecznych, rodzinnych, zawodowych, które stanowiły w przeszłości źródło własnej wartości. Ciągle zmagając się z chorobą człowiek zaczyna spostrzegać siebie jedynie przez jej pryzmat. Pełni niejako tylko rolę chorego, co ma wpływ na obniżenie jego sfery dążeniowej i utratę motywacji do życia. Często czuje się zagubiony, odsuwa się od ludzi i zamyka w sobie, co potęguje lęk i wpływa niekorzystnie na percepcję samego siebie. Dodatkowo zaburzone zostają także relacje pomiędzy dwoma aspektami obrazu JA - realnym i idealnym. Dla pacjenta zmienia się dotychczasowe znaczenie jego JA idealnego, które teraz odpowiada temu wszystkiemu co charakteryzowało go sprzed choroby. To jaki był, będąc zdrowym staje się jego JA idealnym, do którego się porównuje. Ideał człowieka zdrowego, wesołego pełni funkcję kompensacyjną wobec sytuacji zależności, braku nadziei na wyleczenie i poczucia ogólnej niemocy. Samopercepcja u ludzi w daleko zaawansowanym okresie choroby przewlekłej pełni zatem często rolę mechanizmu obronnego. Pacjenci w obliczu nieodwracalności swojej choroby zaczynają spostrzegać siebie w sposób zafałszowany, życzeniowy, nierealistyczny. Pozwala im to na akceptację roli chorego i sprzyja zmaganiu się z procesem chorobowym. 2.2. Reakcje emocjonalne 2.2.1. Lęk Lęk jest najczęstszą, powszechną, biologicznie uwarunkowaną reakcją emocjonalną na zagrożenie. Jest stanem obawy, troski i zaniepokojenia utratą cenionych wartości. Najsilniejszy lęk powstaje w odpowiedzi na zagrożenie życia i zdrowia, a także na zagrożenie subiektywnego JA. W przeciwieństwie do strachu, gdzie niebezpieczeństwo jest obiektywne i widoczne, w przypadku lęku jest ono ukryte i subiektywne. Lęk u pacjentów podlegających opiece paliatywnej może mieć różne przyczyny i dotyczyć wielu obszarów. Pojawiające się stany lękowe dotyczą nie tylko aktualnej sytuacji chorego, ale również wiążą się z wyobrażeniami, antycypacją przyszłych wydarzeń, przyszłego życia z chorobą, ograniczeń i konsekwencji, jakie ona ze sobą niesie. Przewidywania dotyczące, np. dalszego pogorszenia choroby, procesu umierania w bólu, potęgują lęk. Chorzy obawiają się jednak nie tylko bólu i cierpienia, boją się również utraty kontaktu z otoczeniem, z bliskimi, izolacji, samotności, odrzucenia czy napiętnowania społecznego. Poczucie zagrożenia wiąże się również z pojawiającym się lękiem przed uzależnieniem psychicznym i fizycznym od innych, utratą kontroli, ubezwłasnowolnieniem, ograniczeniem swobody poruszania się i w konsekwencji z obniżeniem jakości życia. Najistotniejszym lękiem jest jednak lęk przed rozstaniem i śmiercią. 2.2.2. Gniew Gniew stanowi reakcję emocjonalną na pojawiającą się przeszkodę w realizacji celów. Jest efektem zakłóceń w ustalonym porządku. Dla chorego takim dotychczasowym „porządkiem” był jego dobry stan zdrowia. Choroba zburzyła go jednak utrudniając jego funkcjonowanie. Człowiek stracił kontrolę nad własnym życiem i staje wobec nowej, nieznanej dla niego sytuacji. Czasem aż do końca swoich dni nie chce się z tym pogodzić i wciąż zadaje sobie pytania „Dlaczego to spotkało właśnie mnie?”, „Dlaczego właśnie teraz?”. Niegodzenie się z własnym losem i brak adaptacji psychicznej do choroby może doprowadzić do braku kontroli nad własnym gniewem i pojawienia się agresji, zwróconej zarówno przeciwko otoczeniu jak i sobie samemu. Gniew może być zatem kierowany przez pacjenta wobec różnych adresatów. Często jest to personel medyczny lub najbliższa rodzina. Nierzadko taka reakcja emocjonalna staje się także podstawą pretensji do Boga czy losu. Z drugiej strony adresatem może stać się sam pacjent, który boryka się z poczuciem winy, przypisując sobie przyczynę zachorowania. Konsekwencją tego mogą być myśli i próby samobójcze stanowiące drastyczny przejaw autoagresji. 2.2.3. Depresja W życiu śmiertelnie chorego pacjenta przychodzi taki moment, kiedy nie może on już dłużej wątpić w swoją chorobę a objawy wskazują jednoznacznie, że zbliża się koniec życia. Odpowiedzią na to jest często depresja, silne przygnębienie i smutek. E. Kűbler - Ross w swojej książce, pt. „Rozmowy o śmierci i umieraniu“ dokonała podziału, przeżywanych przez pacjentów stanów depresyjnych, na reaktywne i przygotowawcze. Pierwszy rodzaj depresji wiąże się z już utraconymi przez człowieka wartościami, takimi jak np.: sprawność fizyczna, uroda, zaprzestanie pełnienia roli małżonka, rodzica lub roli zawodowej, poniesione nakłady finansowe, uniemożliwiające realizację innych potrzeb pacjenta lub jego rodziny, itp. Pacjent w tym stanie często wyraża żal z zaistniałej sytuacji, chce podzielić się z innymi swoimi uczuciami, poszukuje wsparcia i pocieszenia. Nierzadko towarzyszy temu także poczucie winy, niska samoocena i uczucia zazdrości wobec zdrowych i sprawnych ludzi. Znacznie trudniejszą dla pacjentów jest jednak depresja przygotowawcza. Dotyczy ona strat przyszłych, które stanowią dla człowieka najwyższą wartość. Jest to bowiem wszystko to, co kocha on najbardziej, w tym jego własne życie. Proces godzenia się przebiega dla odmiany raczej w milczeniu a chory poszukuje w najbliższym otoczeniu bardziej obecności i bliskości innych, aniżeli słów pocieszenia. Konsekwencje przeżywanych przez pacjentów stanów depresyjnych mogą być dla nich różne. Z jednej strony może u niektórych z nich dominować niechęć do pogodzenia się ze swoim losem, zwątpienie, rezygnacja. Dodatkowo brak pomocy i wsparcia z zewnątrz kieruje ich w stronę załamania, rozpaczy, myśli samobójczych i pełnej izolacji od otoczenia. Są jednak także tacy pacjenci, którzy docierają do etapu pogodzenia się ze swoim losem i umierają w spokoju. W procesie godzenia się z utratą cenionych wartości i przygotowywaniem się do śmierci szczególne znaczenie ma również posiadany światopogląd i wyznawana religia. Wiara i przeświadczenie, że istnieje po śmierci inny świat, w którym Ktoś czeka na człowieka, daje nadzieję, pomaga uporać się z depresją i pozwala wielu ludziom umierać spokojnie i bez lęku. ? 2.2.4. Nadzieja Zmagania z ciężką chorobą na różnych etapach przenika zwykle nadzieja, której istotą jest oczekiwanie od przyszłości czegoś dobrego. W sytuacji długotrwałej choroby posiadanie choćby odrobiny nadziei staje się dla pacjentów niezwykle potrzebne. Pomaga ona w pokonywaniu kryzysów, mobilizuje siły organizmu do walki z chorobą, pomaga w znoszeniu cierpienia i w walce z poczuciem bezsilności i nieuchronności zdarzeń. Poszczególne etapy procesu chorobowego wiążą się z różnym stopniem nadziei. W początkowej fazie choroby pacjenci żywią silną nadzieję na wyzdrowienie, długie życie, tym samym nie przyjmując jeszcze do wiadomości nieuchronności zbliżającej się śmierci. W końcowej fazie natomiast pojawia się „mała nadzieja”, koncentrująca się na niewielkich i prostych oczekiwaniach względem przyszłości. Istotne jest jednak to, że nadzieja, choćby w niewielkim stopniu towarzyszy umierającym aż do końca, stanowiąc dla nich pociechę. 3. Wsparcie społeczne Ciężka choroba o niepomyślnym rokowaniu wpływa na obniżenie jakości życia i poczucia bezpieczeństwa pacjenta. Będąc stresorem o szczególnie dużej sile powoduje przeżywanie zaistniałej sytuacji jako zdarzenia o charakterze kryzysowym. Jego istotną cechą jest zakłócenie stanu równowagi pomiędzy posiadanymi przez człowieka możliwościami a obiektywnymi wymaganiami. Człowiek znajduje się w sytuacji, kiedy zagrożona jest ceniona przez niego wartość, stanowiąca do tej pory istotę i sens jego życia. Interpretuje swoją sytuację jako subiektywnie ważną, zagrażającą i nieuniknioną, jednocześnie oceniając osobiste możliwości i znane środki zaradcze jako niewystarczające do poradzenia sobie. Pojawiające się problemy nie mogą być rozwiązane, gdyż człowiek nie ma już na to siły, albo nie wie jak ma działać. Pojawia się wówczas dezintegracja wewnętrzna, dezorganizacja funkcjonowania w rodzinie, pracy czy szerszym otoczeniu społecznym, poczucie zamętu, bezradności i beznadziejności, niepokój, lęki oraz wyczerpanie fizyczne. Oczywiście wszystko to pojawia się stopniowo przechodząc niejako przez poszczególne fazy kryzysu. Według Caplana pierwszą wstępną fazę charakteryzuje zaskoczenie nową sytuacją, duże napięcie, dezorganizacja i poczucie zagubienia. Człowiek przeżywa szok z powodu zaistniałego kryzysu. Poszukując metod rozwiązania problemu i jednocześnie nie znajdując ich wzmaga on u siebie w kolejnej już fazie poziom napięcia i poczucie bezradności. Traci powoli nadzieję i zaufanie do siebie samego. Punktem kulminacyjnym okazuje się jednak trzecia faza, w której człowiek dokonuje reinterpretacji swojej sytuacji. Przewartościowuje on swoje dotychczasowe cele i dążenia, tworząc nową jakość życia i nadając mu inny sens. Istnieje jednak w tej fazie również możliwość redukcji silnego napięcia poprzez przyjęcie postawy rezygnacji, co stanowi negatywne rozwiązanie kryzysu. Efektem całego powyższego procesu jest duże wyczerpanie psychiczne i fizyczne pojawiające się w ostatniej już fazie. Kryzys zostaje więc ostatecznie albo rozwiązany pozytywnie, co wiąże się z poczuciem spokoju i wewnętrzną integracją, albo też zakończony jest poczuciem klęski i załamaniem emocjonalnym. Powyższy opis dotyczy sytuacji, kiedy przeżywany przez człowieka kryzys osłabia jego wewnętrzny system wsparcia. Predyspozycje osobiste, umiejętności i kompetencje życiowe są więc albo niewystarczające, albo w znaczący sposób naruszone. Brak indywidualnych kompetencji radzenia sobie z kryzysem jest powodem włączenia się naturalnych i instytucjonalnych systemów wsparcia społecznego. 3.1. Definicja wsparcia społecznego Wsparcie społeczne dostarczane jest człowiekowi w codziennym życiu podczas ciągłych interakcji z innymi ludźmi. Zapotrzebowanie na nie wzrasta jednak gwałtownie w sytuacjach o charakterze kryzysowym, takich jak np. ciężka choroba o niepomyślnym rokowaniu. Wówczas pomoc płynąca z powiązań człowieka z innymi ludźmi, grupami społecznymi czy nawet społeczeństwem staje się bardzo istotnym i niezbędnym czynnikiem wpływającym na stan zdrowia i samopoczucie pacjenta. Definiując wsparcie społeczne należy uwzględnić jego strukturalny i funkcjonalny charakter, a także zwrócić uwagę na możliwe jego źródła i rodzaje. 3.1.1. Funkcjonalne ujęcie wsparcia społecznego Mówiąc o wsparciu społecznym możemy je ująć jako szczególny rodzaj interakcji wymiany. W sytuacji kryzysu dochodzi bowiem do wzajemnego oddziaływania na siebie osoby poszukującej i otrzymującej wsparcie oraz dawcy tego wsparcia. Wymieniają oni między sobą własne emocje, doświadczenia, ważne informacje, sposoby postępowania, dobra materialne. W zależności od tego, czego będzie dotyczyć ta wymiana można wyróżnić różne rodzaje wsparcia, a w oparciu o nie, specyfikę celów dostarczanej pomocy, a więc jej funkcje. Zachowania wspierające przyjmują bardzo często postać wsparcia emocjonalnego, które wiąże się z wyrażaniem wobec „biorcy” pozytywnych emocji, np. sympatii, szacunku, miłości. Ich celem jest przede wszystkim podtrzymanie osoby cierpiącej, zapewnienie jej poczucia bezpieczeństwa i zrozumienia poprzez umożliwienie wyrażenia swoich lęków, napięć i emocji. Postawa pełna troski i zainteresowania nie pozostawia potrzebującego samemu sobie, ale stwarza poczucie przynależności, dostarcza potwierdzenia jego własnej wartości i motywuje go do zmagania się z krytyczną sytuacją. Poczucie bliskości emocjonalnej z drugim człowiekiem sprzyja także umacnianiu się jego nadziei na przyszłość, wiara wspierającego rodzi niejako wiarę wspieranego. Przeżywany kryzys jest także często dla człowieka sytuacją nową i nieznaną. Nigdy przedtem nie zmagał się on z takimi problemami, nie znał osób przeżywających podobny kryzys i nie dysponuje skutecznymi metodami radzenia sobie z nim. W takim momencie istotne staje się wsparcie informacyjne i instrumentalne. Pierwsze z nich opiera się na wymianie informacji, drugie zaś na wymianie sposobów postępowania w sytuacji problemowej. Zdobywane informacje pomagają cierpiącemu człowiekowi zrozumieć doświadczany kryzys. Dowiaduje się on jakie są jego prawdziwe przyczyny, dokonuje właściwej atrybucji sprawstwa, poznaje mechanizmy i istotę kryzysu oraz możliwe konsekwencje. Z kolei wsparcie instrumentalne stwarza, poprzez prezentację i naukę skutecznych sposobów postępowania, właściwe warunki do efektywnego radzenia sobie z kryzysem. Specyfika sytuacji problemowej wymaga także czasem udzielania wsparcia w postaci materialnej. Osoba poszukuje wówczas pomocy bardzo konkretnej, np. rzeczowej, finansowej. Wsparciem dla niej może być zaoferowane schronienie, pożywienie, ubranie, lekarstwa, praca, itp. W przypadku ciężkiej choroby polega ono często na pielęgnowaniu chorego, karmieniu go, załatwianiu jego spraw, w tym nierzadko tych związanych z kresem jego życia, jak np. sporządzanie testamentu czy formalności pogrzebowe. Dla wielu ludzi doświadczane tragedie wiążą się nie tylko z przeżywaniem bólu fizycznego, zagubieniem, samotnością, niezrozumieniem, brakiem informacji lub środków materialnych. Wielu z nich przeżywa głębsze cierpienie, zwane bólem duchowym, na które właściwą odpowiedzią jest wsparcie duchowe. Jego celem jest pomóc człowiekowi odnaleźć sens życia, cierpienia i śmierci. Odpowiedź na najważniejsze pytania pozwala w niektórych krytycznych sytuacjach osiągnąć spokój i zrezygnować ze zmagania się z kryzysem oraz walki o odzyskanie utraconej równowagi. 3.1.2. Strukturalne ujęcie wsparcia społecznego Formalną podstawą wsparcia społecznego jest sieć społeczna, czyli struktura społecznych więzów, w które człowiek jest uwikłany i dzięki której otrzymuje pomoc w trudnych sytuacjach. Osadzenie człowieka w takiej sieci oznacza, że pozostaje on z innymi jej członkami w bliskich relacjach interpersonalnych, które mają dla niego stałe i niezmienne znaczenie, głównie ze względu na zaspokajanie jego specyficznych potrzeb, takich jak np. potrzeba przynależności, więzi. Ze względu na charakter relacji można wyróżnić dwa rodzaje sieci społecznych. Pierwsza z nich wiąże się z silnym zaangażowaniem emocjonalnym i dotyczy najbliższego otoczenia. Jest to tzw. sieć pierwotna, w skład której wchodzą m.in. współmałżonek, dzieci, członkowie rodziny, przyjaciele. Wszyscy oni tworzą z ofiarą kryzysu głębokie i bliskie relacje, zaspokajając jej podstawowe potrzeby: miłości, intymności, bezpieczeństwa czy akceptacji. Jest to więź jedyna i niepowtarzalna dla każdego człowieka. Inaczej ma się jednak sprawa z wtórną siecią społeczną, którą tworzą np. sąsiedzi, współpracownicy, członkowie lokalnej społeczności, osoby o podobnym podłożu kulturowym i wyznaniowym, towarzystwa i instytucje, grupy samopomocy lub przedstawiciele opieki zdrowotnej. Ten typ relacji charakteryzuje się większym dystansem psychologicznym i fizycznym pomiędzy ofiarą kryzysu a jej wtórnym otoczeniem. Sieć ta jest też często mniej dostępna i wywiera słabszy wpływ na zachowania ofiary aniżeli sieć pierwotna. Obydwie opisane sieci stanowią jednak dla osoby przeżywającej kryzys podstawowe źródła wsparcia. Zgodnie z koncepcją Marsella i Snydera sieci społeczne można scharakteryzować w oparciu o cztery wymiary. Pierwszy z nich określa strukturę sieci społecznej, a więc jej rozmiar, częstość i ilość interakcji, stałość sieci w czasie, a także indywidualną pozycję jednostki wewnątrz niej. Z kolei dymensja interakcji opisuje relacje pomiędzy różnymi członkami sieci, zwracając szczególną uwagę na ich wielowymiarowość, wzajemność, intensywność czy trwałość. Na emocjonalny aspekt relacji wskazuje natomiast trzeci wymiar jakości. Koncentruje się on na opisywaniu sieci w kategoriach zażyłości, intymności, przywiązania i poufałości miedzy jej członkami. Ostatnia dymensja określa specyficzne funkcje, jakie pełni sieć. Może ona dostarczać informacji, podtrzymywać emocjonalnie i materialnie czy udzielać porad i pomocy w konstruktywnym rozwiązywaniu problemów. Dokonując charakterystyki sieci społecznych w oparciu o powyższe kryteria można ustalić, która z nich będzie udzielała najbardziej trafnego wsparcia osobie pozostającej w stanie kryzysu. Z punktu widzenia ofiary kryzysu, najistotniejszą dla niego cechą różnych sieci wsparcia jest ich dostępność, a także ich homogeniczność lub heterogeniczność. Oznacza to, że poszukujący pomocy zwraca z jednej strony szczególną uwagę na możliwość uzyskania wsparcia jak najszybciej, jak najbliżej, jak najczęściej i w jak najłatwiejszy sposób. Z drugiej strony natomiast ważne jest dla niego podobieństwo lub zróżnicowanie położenia życiowego i kryzysowych przeżyć. Tak rozumiane sieci społeczne pełnią określone funkcje wobec osób poszukujących wsparcia. Caplan opisując ich rolę zwrócił uwagę na tak istotne cechy jak zapewnianie informacji zwrotnej i dawanie oparcia. „Charakterystyczną cechą tych społecznych zbiorowości, które działają jak „bufory” chroniące przed chorobami jest fakt, iż w relacjach istniejących wewnątrz tych zbiorowości człowiek traktowany jest jako unikalna, niepowtarzalna jednostka. Inni ludzie interesują się nim w osobisty sposób, mówią jego językiem, mówią czego się po nim spodziewają, doradzają mu określone sposoby działania i oceniają je, mówią jak dobrze poradził sobie z zadaniem, nagradzają za sukces, karzą, udzielają wsparcia lub pocieszają, gdy mu się nie powiedzie. A ponad tym wszystkim są wrażliwi na osobiste potrzeby człowieka.” (Caplan, 1984s. 95). 3.2. Zależność wsparcia społecznego od czynników podmiotowych Samo funkcjonowanie i dostępność wsparcia społecznego nie decyduje jeszcze o tym, że osoba w stanie kryzysu będzie go poszukiwać i z niego skorzysta. Istotny wpływ na to ma wiele czynników o charakterze podmiotowym, które mogą sprzyjać pozyskiwaniu i wykorzystywaniu pomocy lub utrudniać te poczynania. Podstawą uzyskania wsparcia jest zdolność do kształtowania i utrzymywania więzi społecznych, umiejętność komunikowania innym o doświadczaniu trudności i zdolność do wyrażania zapotrzebowania na pomoc. Ludzie jednak w różnym stopniu angażują się w ten proces w zależności od posiadanych predyspozycji osobowościowych. Przeżywając kryzys odczuwają subiektywne poczucie potrzeby wsparcia, co wpływa na ich sposób przyjmowania pomocy i zabiegania o nią. Niektórzy w związku z tym robią wrażenie osób nadmiernie dążących do uzyskania wsparcia, wręcz wymuszających je prezentując postawę bezsilności i bezradności. Pomoc jest im potrzebna nawet w najmniejszych problemach. Inaczej postępują osoby, które cechuje duża wrażliwość na własną samoocenę. Często doświadczając bardzo poważnych trudności, obawiają się powagi sytuacji i bronią unikaniem wsparcia. Efektem jest izolacja i zamknięcie się w sobie w obliczu sytuacji kryzysowej. W percepcji i ocenie wsparcia społecznego ważną rolę odgrywają zatem określone zasoby osobowościowe. Należą do nich kompetencje życiowe, kompetencje społeczne, poczucie i potrzeba kontroli, poziom samooceny, poczucie tożsamości, potrzeba autonomii versus zależności, specyfika struktur poznawczych, itd. To one w dużym stopniu wyznaczają to, ile człowiek potrzebuje wsparcia, w jakim stopniu je wykorzysta, jak je oceni, czy będzie o nie zabiegał, czy też unikał go. Z tego punktu widzenia istotne jest więc, aby w procesie udzielania wsparcia zwrócić uwagę na dostosowanie pomocy do potrzeb zainteresowanych osób. Brak tej odpowiedniości może bowiem doprowadzić do sytuacji, kiedy wsparcie społeczne zacznie odgrywać rolę negatywną, powodując np. uzależnienie od pomocy, osłabienie indywidualnych kompetencji radzenia sobie z problemami, obciążenie emocjonalne, złość, pogłębianie się negatywnych przeżyć, itp. 3.3. Modele działania wsparcia społecznego W literaturze istnieją hipotezy próbujące wyjaśnić zależność pomiędzy krytycznym wydarzeniem i doznawanym stresem a wsparciem społecznym. Jedne z nich dość nierealistycznie zwracają uwagę na to, iż wsparcie, poprzez swoje wzmacniające działanie, ma zawsze pozytywne znaczenie i może zapobiegać pojawianiu się stresu. Jest to hipoteza tzw. efektu głównego. Inne podejście do problemu prezentują badacze, którzy zakładają, że wsparcie stanowi barierę dla patologii. Jest to tzw. hipoteza buforowa. Zgodnie z nią w sytuacji silnego stresu człowiek reaguje na stresory dokonując oceny zdarzenia oraz własnych możliwości poradzenia sobie. Przeprowadza tzw. ocenę pierwotną i ocenę wtórną, których konsekwencją jest zastosowanie określonych strategii copingu. Do przedstawionej sekwencji działania stresu może jednak zostać włączone wsparcie społeczne, które działając jako bufor, przekształca dokonane oceny. Modyfikacja pierwszej z nich, czyli oceny pierwotnej, polega na zmianie doświadczeń lub spostrzeżeń, a więc np. zachęca się człowieka do percepcji sytuacji w kategoriach korzyści czy wyzwania. Z kolei przekształcanie oceny wtórnej postępuje w kierunku wzmacniania własnych możliwości. Dokonane zmiany umożliwiają efektywne radzenie sobie z kryzysem i nie dopuszczają do pojawienia się patologii. Kolejnym modelem wyjaśniającym związki pomiędzy wsparciem a stresem jest model addytywny. Zgodnie z nim na dobry stan zdrowia człowieka, jego poczucie dobrostanu ma wpływ niejako suma doświadczanego stresu i dostarczonego wsparcia. Jeżeli ich wartość jest równa sobie wówczas nie pojawia się patologia. Jeżeli jednak dochodzi do braku równowagi pomiędzy tymi czynnikami to konsekwencją jest dezorganizacja. Wsparcie musi być zatem „wprost proporcjonalne” do działającego stresu. Istnieje jednak możliwość, aby pod wpływem kryzysu patologia w ogóle się nie pojawiła. Twórcy modelu prewencyjnego kładąc bowiem nacisk na tworzenie i wzmacnianie sieci wsparcia, zakładają, że będą one stanowić skuteczną przed nią zaporę. Istotą prewencji jest więc zapobieganie patologii poprzez kształtowanie trwałych, głębokich, dostępnych i pozytywnych więzi. Brak tych więzi lub niska ich jakość stanowi czynnik ryzyka dla patologii

Szukasz gotowej pracy ?

To pewna droga do poważnych kłopotów.

Plagiat jest przestępstwem !

Nie ryzykuj ! Nie warto !

Powierz swoje sprawy profesjonalistom.

---