DIAGNOSTYKA I TERAPIA OBRAŻEŃ ROGÓWKI
Dr hab. n. wet. Ireneusz Balicki prof. UP
Ciała obce rogówki
Wywiad jest istotnym elementem badania okulistycznego pozwalającym podejrzewać obecność ciał obcych. Ciało obce jako czynnik etiologiczny należy brać pod uwagę w przypadku uzyskania informacji o nagłym wystąpieniu i utrzymywaniu się zamykania szpary powiekowej. Poza zwężeniem szpary powiekowej i zwiększeniem wypływu z worka spojówkowego następstwem ciała obcego może być światłowstręt i bolesność gałki ocznej, które są związane z zapaleniem lub wrzodem rogówki, a także wtórnymi zapaleniami błony naczyniowej. Objawy te najczęściej występują jednostronnie. Ciała obce tkwiące w rogówce dłużej niż 24 godziny, są przyczyną stanu zapalnego, którego objawem jest szaro-żółte zabarwienie rogówki. Szczególnie niebezpieczne są ciała obce pochodzenia organicznego np. drzazgi, kolce roślin, które wywierają działanie toksyczne i prowadzą do powstania ostrego stanu zapalnego. Perforujace przez rogówkę ciała obce mogą się dostać do komory przedniej gałki ocznej. Wykrycie ciał obcych ułatwia wykonanie badań: Rtg i Usg.
Przylegające do rogówki ciała obce (najczęściej fragmenty roślin lub nasion) usuwa się w znieczuleniu powierzchniowym po podaniu środków uspokajających. Ciała obce, które wniknęły w rogówkę (drzazgi, kolce) należy usuwać w znieczuleniu ogólnym. Często konieczne jest użycie szkieł powiększających, okularów do operacji mikrochirurgicznych lub mikroskopu operacyjnego. Do usunięcia ciał obcych najczęściej używa się igieł iniekcyjnych, pincet okulistycznych i mikrochirurgicznych, kleszczyków Peana. Ciała obce tkwiące głęboko w rogówce powinny być usuwane z zachowaniem warunków obowiązujących przy otwieraniu przedniej komory gałki ocznej. Usuwanie ciał obcych z komory przedniej łączy się z niewielkim jej otwarciem. Metaliczne ciała wewnątrzgałkowe z wyjątkiem metali szlachetnych są toksyczne. Ich sole gromadząc się w tkankach powodują przewlekłe stany zapalne np. żelazicę - siderosis. Ciała obce takie jak: fragmenty kamieni, szkła i niektóre materiały z tworzyw sztucznych wywołują mniej niebezpieczne uszkodzenia. Rozpoznawanie i usuwanie ciał obcych struktur wewnątrz gałkowych wymaga specjalistycznej aparatury. Po ich usunięciu do worka spojówkowego i podspojówkowo podaje się antybiotyki, atropinę i środki pobudzające gojenie rogówki. Ogólnie stosuje się antybiotyki i niesterydowe leki przeciwzapalne.
Uszkodzenia mechaniczne rogówki
Badanie kliniczne rogówki w przypadku urazu polega na oglądaniu jej powierzchni w powiększeniu, badaniu w oświetleniu bocznym a w szczególnych przypadkach przy użyciu lampy szczelinowej. Potwierdzeniem wyników badania przez oglądanie jest dodatnia próba fluoresceinowa, a w przypadkach ran perforujących test Seidla.
Uszkodzenia mechaniczne rogówki o charakterze otarcia zalicza się do ran powierzchownych. Objawem ich jest ubytek nabłonka przedniego w kształcie nieregularnych plam lub linii dobrze widocznych w oświetleniu bocznym. Ubytek nabłonka przedniego rogówki odsłania zakończenia neuronów czuciowych co wiąże się ze znacznym bólem. Następstwem jest łzawienie i zamykanie szpary powiekowej. Niewielkie ubytki nabłonka przedniego goją się bardzo szybko. Do worka spojówkowego podaje się krople o działaniu znieczulającym i atropinę. Przez 4 dni w celeu ochrony przed zakażeniem należy stosować antybiotyki w postaci kropli lub maści. Dłużej trwające nieleczone rany powierzchowne rogówki wykazują objawy typowe dla wrzodu rogówki.
Rany głębokie rogówki dotyczą istoty właściwej, mogą także sięgać do warstwy granicznej tylnej. Objawy kliniczne - identycznie jak w przypadku ran powierzchownych, uzależnione są od czasu zadania rany. Tuż po urazie widoczny jest jedynie ubytek. Zakażone rany kilkudniowe przyjmują cechy owrzodzeń rogówki. Przypadki ran sięgających do warstwy granicznej tylnej mogą prowadzić do powstania pęcherzyka rogówki (descemetocele). Leczenie świeżych ran głębokich jest podobne do leczenia ran powierzchownych. W przypadku ran niegojących się leczenie podstawowe należy uzupełnić o ogólną antybiotykoterapię oraz leczenie bodźcowe. Do worka spojówkowego podaje się atropinę, leki pobudzające gojenie i inhibitorami kolagenaz - najczęściej acetylocysteinę. Długo utrzymujące się zakażone rany głębokie leczy się tak jak wrzody rogówki. Powstanie pęcherzyka rogówki wymaga natychmiastowej interwencji chirurgicznej polegającej na repozycji uwypuklonej warstwy granicznej tylnej wraz z nabłonkiem tylnym rogówki i założeniem szwów materacowych. Jeżeli bezpośrednie zespolenie brzegów jest niemożliwe należy wykonać przeszczep spojówki gałkowej lub rogówki.
Rany perforujące rogówki powstają w wyniku nakłucia jej ostrymi przedmiotami i ciałami obcymi. Przez niewielkie rany lub rany których brzegi zewnętrzne i wewnętrzne nie leżą na przeciw siebie, z przedniej komory oka wypływa stale lub okresowo ciecz wodnista. Wytwarzana nowa ciecz wodnista zawiera dużo włóknika przyczyniającego się do prowizorycznego zamknięcia rany. W przypadkach trudności diagnostycznych rany głębokiej od perforującej należy wykonać test Seidla. Polega on na zakropleniu do worka spojówkowego 1% roztworu fluoresceiny i sprawdzeniu czy występuje wyraźnie widoczna stróżka wypływającego płynu komorowego. Przez duże perforujące rany lub rany o brzegach leżących na przeciw siebie może wydostać się tęczówka, soczewka lub ciało szkliste. Najczęściej ciecz wodnista wypływająca przez ranę perforującą rogówki pociąga za sobą tęczówkę. Fragment wypadniętej tęczówki i włóknik zamykając ranę przyczyniają się do odtworzenia komory przedniej. Tęczówka posiadająca delikatną budowę łatwo ulega obrażeniom a następnie zrasta się z brzegami rany. Postępowanie w przypadku wypadnięciem tęczówki trwającym nie dłużej niż 3 godziny polega na odprowadzeniu jej. W przypadkach gdy wypadnięcie tęczówki trwa dłużej lub repozycja jest niemożliwa, należy amputować przemieszczony fragment. Występujące po irydektomii krwawienie hamuje się przez zakroplenie roztworu adrenaliny. Jeżeli stwierdza się obecność krwi w komorze przedniej, komorę delikatnie przepłukuje się płynem Ringera, a skrzepy krwi usuwa. Ranę rogówki zamyka się nićmi chirurgicznymi od 7-0 do 9-0. Szwy obejmują 2/3 grubości rogówki. Przednią komorę gałki ocznej odtwarza się podając substancje wiskelastyczne lub pęcherzyk powietrza. W celu leczenia pourazowego zapalenia błony naczyniowej i zapobiegania zrostom tęczówki po operacji, oprócz antybiotyków stosuje się środki rozszerzajace źrenicę, a także ogólnie i miejscowo leki przeciwzapalne i immunosupresyjne - cyklosporynę. W przypadku długo trwającego wypadnięcia tęczówki oraz w sytuacjach, gdy tęczówki nie udaje się zreponować lub jest ona uszkodzona, zmieniony jej fragment usuwa się. Do usunięcia najwygodniej jest używać noża elektrycznego, który ogranicza krwawienie z pozostałego fragmentu. Ranę rogówki zespala się w sposób opisany poprzednio. W celu ochrony oraz przyśpieszenia gojenia ranę można przykryć trzecią powieką lub fragmentem spojówki .
Jeżeli w wyniku urazu dochodzi do powstania rany perforującej rogówki i przerwania torebki przedniej soczewki wskazane jest usunięcie soczewki. W przypadku małej rany rogówki, w pierwszym etapie zespala się ją a następnie usuwa soczewkę wykonując klasyczną operację. Jeżeli perforującej ranie rogówki towarzyszy uszkodzenie struktur wewnątrzgałkowych należy wziąć pod uwagę możliwość usunięcia gałki ocznej. Duże uszkodzenia struktur wewnątrzgałkowych oraz gałka oczna o konsystencji miękkiej jest wskazaniem do jej usunięcia. W każdym przypadku występowania rany perforującej rogówki ogólnie należy podać antybiotyki.
Uszkodzenia chemiczne rogówki
Substancje drażniące dostając się do worka spojówkowego i na powierzchnię rogówki mogą powodować uszkodzenia chemiczne. U zwierząt rzadziej zdarzają się typ obrażenia spowodowane kwasami i zasadami jako substancjami chemicznymi niż u ludzi. Czasami uszkodzenia chemiczne spowodowane są kwasami z bakterii. Częściej dochodzi do dostania się do worka spojówkowego zasad zawartych w środkach czystości, detergentów, drażnienia szkodliwymi substancjami atmosferycznymi lub uszkodzeń chemicznych spowodowanych omyłkowym podaniem do worka spojówkowego różnych preparatów. Środki te poprzez oddziaływanie na nerwy czuciowe powodują ból i łzawienie. Objawy te w niektórych przypadkach cofają się samoistnie. Uszkodzenia spowodowane bezpośrednim spryskaniem oczu substancjami drażniącymi często mogą prowadzić do oparzeń skóry oraz głębokich uszkodzeń spojówek i rogówki.
Zasady szybko przenikają przez rogówkę do komory przedniej, łączą się z lipidami błon komórkowych. Powodują uszkodzenie zrębu rogówki i kąta rogówkowo-tęczówkowego i wywołują zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej. Początkowo rogówka zachowuje przejrzystość, potem jednak dochodzi do zmętnienia, martwicy rozpływanej prowadzącej do keratomalacji a nawet perforacji. Wapno niegaszone łączy się z zawartą w łzach wodą tworząc słabą zasadę. Dodatkowo powstaje reakcja egzotermiczna powodująca oprócz uszkodzenia chemicznego oparzenie termiczne. Kwasy powodują denaturację białek, które tworzą barierę uniemożliwiającą przenikanie substancji drażniących w głąb. Uszkodzenia kwasami mogą prowadzić do martwicy spojówki, rogówki i twardówki. Oprócz zmian rogówki obrażenia spowodowane związkami chemicznymi objawiają się zabarwieniem spojówek koloru ceglastego i przymykaniem szpary powiekowej jako następstwo bólu i światłowstrętu.
Pierwsza pomoc w przypadku uszkodzeń chemicznych polega na intensywnym płukaniu worka spojówkowego wodą lub herbatą. Postępowanie lekarskie w pierwszej fazie opiera się na płukaniu przez około 1 godzinę roztworem soli fizjologicznej. W przypadku znacznego bólu i zamykania powiek do worka spojówkowego podaje się środki znieczulające. Do płukania worka spojówkowego używa się także środków o właściwościach antidotum np. w oparzeniach wapnem stosuje się wersenian dwusodowy, w oparzeniach kwasami 1% Natrium bicarbonicum. W przypadkach oparzeń zasadami worek spojówkowy płucze się kwasem bornym, 1% kwasem octowym, 3% kwasem taninowym lub 5 % kwaem askorbinowym. W celach zapobiegania zrostom tylnym tęczówki zakrapla się 1% atropinę. Zmniejsza ona także ból spowodowany skurczem tęczówkowo-rzęskowym powstałym w wyniku uszkodzenia chemicznego. W celu zapobiegania wtórnym zakażeniom stosuje się krople lub maści antybiotykowe - podawane w krótkich odstępach czasu. W przypadku dużego nasilenia bólu należy ogólnie podawać leki przeciwbólowe. W celu obniżenia szybko rosnącego ciśnienia wewnątrzgałkowego, spowodowanego oparzeniem zasadami stosuje się Diuramid. Podspojówkowo można podawać krew która neutralizuje ług oraz hamuje aktywność kolagenaz. W leczeniu rozległej martwicy rogówki należy uwzględnić wykonanie przeszczepu spojówki połączone z zastosowaniem antybiotyków, acetylocysteiny i atropiny. Dalsze leczenie rozległych uszkodzeń spojówek i rogówki polega na zwalczeniu komplikacji takich jak: wrastanie w rogówkę naczyń krwionśnych, zrosty spojówek powiek z gałką oczną, owrzodzenie rogówki, zapalenie błony naczyniowej, wtórna jaskra, bielmo, garbiak i inne.