CHIRURGIA wykłady
2003.02.18 nr 1 ( 3 semestr )
Choroby tchawicy:
Wrodzona hypoplasia tchawicy- obecność zmniejszonych i twardych pierścieni tchawiczych, wolne końce pierścieni ( w budowie podobne do litery C ) mogą nakładać się na siebie na skutek skrócenia błony elastycznej i mięśnia tchawiczego. Pomimo zapadnięcia się, zwężenia tchawica jest elastyczna, nie zapada się dalej.
Przyczyny- wrodzona u ras brachycefalicznych, stenoza odcinkowa psów, kotów- występuje wtórnie jako rozrost tkanki pierścieniowej lub bliznowacenie po zabiegach na tchawicy np. po tracheotomii, ranach postrzałowych, następstwo zbyt dużego wzrostu ciśnienia w mankiecie uszczelniającym rurki intubacyjnej ( norma 16,5mmHg ), przyczyna czasem nie znana.
Patofizjologia- ograniczenie dopływu powietrza do płuc, osłabienie, zmniejszona odporność na wysiłek, podatność na zakażenia- nie są usuwane zanieczyszczenia.
Objawy- szmer oddechowy, kaszel, zaburzenia oddechowe, sinica, zapaść, brak odporności na wysiłek.
Rozpoznanie- wywiad-zaburzenia oddechowe u ras brachycefalicznych, omacywanie- mały rozmiar pierścieni tchawiczych, szmer z górnych dróg oddechowych, sinica błon śluzowych, badanie RTG- mały rozmiar tchawicy na całej długości, przewężenia- trudno wykazać gdy dotyczą tkanek miękkich, endoskopia- możliwa.
Leczenie- brak skutecznego leczenia chirurgicznego przy wrodzonej, przy małej stenozie- wycięcie części przewężonej. Leczenie paliatywne- zapobieganie otłuszczeniu zwierząt i kontrola masy ciała, unikanie nagłych zmian warunków zewnętrznych, okresowo antybiotyk przy wtórnych zakażeniach.
Rokowanie- ostrożne, nie wolno przeznaczać takich zwierząt do rozrodu.
Zapadnięcie tchawicy- collapsus trachea- spłaszczenie tchawicy w części szyjnej lub piersiowej, dotyczy psów ras średnich, małych, starszych osobników o nadmiernej masie ciała ( podział występuje jak u koni ).
Przyczyny- słabo poznane, charakter wrodzony, najczęściej dotyczy pudli, przyczyny żywieniowe, sprzyja temu dieta mięsna-wpływ na tracheomalację- rozmiękanie, otłuszczenie, infekcje bakteryjne- Bordetella bronchiseptica- rozluźnienie mięśnia tchawiczego, przewlekłe choroby zębów, przyzębia, przyczyny neurologiczne- uszkodzenie neuronu centralnego ( jak achalazja przełyku ).
Patofizjologia- tchawica zmienia kształt w trakcie oddychania, oddech- powiększenie tchawicy wewnątrz klatki piersiowej, zwężenie poza klatką piersiową, w klatce wytwarza się podciśnienie, efekt Bernuliego- miejsca przewężone- powietrze szybciej przebiega, z szybszą prędkością. Wydech- zwężenie światła wewnątrz klatki piersiowej, tchawica poza klatką rozszerza się.
Badanie histopatologiczne- nieprawidłowości w budowie tchawicy- osłabienie chrząstek, mięśnia tchawiczego, więzadeł pierścieniowych, tkanki miękkiej, łącznej.
Podział stopni choroby- klasyfikacja, stopień przewężenia światła tchawiczego ( psy, konie ):
∗ spłaszczenie i redukcja światła do 25 % - stopień 1
∗ do 50 % - stopień 2
∗ do 75 % - stopień 3
∗ do 100 % - stopień 4 - ściana tchawicy do ściany brzusznej
Objawy kliniczne- chroniczny, suchy, głośny kaszel, przy każdym pobudzeniu, ucisk na tchawicę przy pobieraniu płynów, pokarmu, duszność, sinica. Duszność wdechowa - zajęcie części szyjnej, duszność wydechowa - zajęcie części piersiowej, duszność mieszana - zajęcie obu części.
Rozpoznanie- objawy, badanie fizykalne- wolne krawędzie pierścieni, rodzaj szmerów oddechowych!, badanie serca, inne jednostki chorobowe- hepatomegalia, zwyrodnienie tłuszczowe wątroby. EKG- serce płucne, RTG- 2 projekcje- układ krążenia, ocena czasem przy wykonaniu skopii, badania kontrastowego, endoskopia. Można pobrać materiał do badania mikrobiologicznego w trakcie badań- w celu właściwego doboru leku po zabiegu.
Leczenie zachowawcze- warunek w przypadku otłuszczenia- dieta, odchudzanie, nie wolno psu nosić obroży, tylko szelki, brak sytuacji pobudzających, zmniejszenie aktywności fizycznej, antybiotyki po badaniu mikrobiologicznym, kortyzony inj., tabl. przez 7 dni. W przypadku duszności- bronchodilatatory np. aminofilina 4-10 mg/kg 3xdz., oxtryfilina 4-10 mg/kg 3xdz., p/kaszlowe, p/bólowe- butorfanol, środki diuretyczne przy obrzękach, nasercowe- poprawa pracy serca, przy osłabieniu pracy serca.
Leczenie chirurgiczne- ostateczność- protezowanie tchawicy, zastosowanie protezy całkowitej ( protezy ze strzykawek polietylenowych, dobra wytrzymałość ), pierścieni tchawiczych szerokości 1go lub 2ch właściwych pierścieni, fałdowanie mięśnia tchawiczego, usunięcie części zapadniętej- brak całkowitego wyleczenia, światło tchawicy ↓ 50 %. Konieczne współdziałanie z anestezjologiem. Pooperacyjnie zwierzę nie może aktywnie się ruszać.
Perforacja tchawicy- spowodowana czynnościowo, nawet rany postrzałowe, gdy są nieuszkodzone pierścienie -trudne do wykrycia uszkodzenie, tylko endoskopem, w przypadku małego uszkodzenia założyć dookoła szyi miękki opatrunek, tak jak przy odmie podskórnej dookoła klatki piersiowej. Może dojść do odmy śródpiersia- nie groźna, gorzej gdy dojdzie do pneumothorax- upuścić powietrze z klatki piersiowej.
W tchawicy mogą zalegać ciała obce- resztki pokarmowe przy zachłyśnięciu. Rozpoznanie- u konia endoskopia, można je usunąć kleszczykami, zwierzę samo może wykaszleć.
Uszkodzenie poprzez nadmierny ucisk rurki intubacyjnej- szczególnie dotyczy źrebiąt- dochodzi do martwicy błony śluzowej tchawicy- może dojść do zamknięcia światła tchawicy- odbudowa i przerost tkanki martwicowej- powikłanie po intubacji. Często u ludzi.
Tracheotomia- rurka o odpowiedniej średnicy między więzadła pierścieniowe ( są 2 rodzaje tracheotubusów ), tracheotomia- rurka nie wyszyta, tracheostomia- połączenie na stałe, wyszycie na stałe na długości 1/3 górnej mięśnia mostkowo- gnykowego- pod nim tchawica, odpreparowanie mięśni na długości 5 pierścieni, usuwa się część chrząstki, tyle ile jest niezbędne, z przestrzeni 2-3 pierścieni nacina się błonę śluzową tchawicy w kształcie litery Y i wyszywa się ją do skóry. Wady- konieczne dwukrotne czyszczenie, płukanie rany, najczęściej uszkadza mechanizmy obronne płuc- wyszycie błony śluzowej- brak działania eskalatora rzęskowego, redukcja kontroli pomiarów temperatury powietrza, nie jest ono odpowiednio nawilżone, po zabiegu pogarszają się objawy kliniczne gdy były przewlekłe choroby dróg oddechowych. Wykonujemy ten zabieg gdy spodziewamy się obrzęku górnych dróg oddechowych. ( uretrostomia- wyszycie cewki moczowej do skóry ).
Łykawość- ( Medycyna po dyplomie2001- leczenie artykuły )
Operacja Forsera?, powodzenie przy łykaniu z oparciem- wskazana u koni w okresie szczytowym narowów- przyczyna chudnięcia, morzysk.
Konie w położeniu grzbietowym głowy, wyprost i odpowiednie ułożenie, znieczulenie ogólne, wziewne, pole operacyjne na odcinku szyjnym całym, duża ilość materiałów do podwiązywania naczyń, mięśni, kleszczyki naczyniowe, ewentualnie kateter. Początek- cięcie skórne od kości gnykowych w dół ok.30 cm, tamować krwawienie, po odpreparowaniu skóry wycinamy mięśnie mostkowo- żuchwowe, z jednej i drugiej strony część brzuścca- uwaga na nerwy! Wycinamy także mięśnie mostkowo- gnykowe, mostkowo- tarczowe( do krtani ), łopatkowo- gnykowe, tamować krwawienie. Po wycięciu mięśni lukę zabezpieczyć, wykonać przeciwotwory- płukanie rany, przytamować ewentualne krwawienie. Sączek- usuwać co 2-3 dni partiami- krwawienie. Zaszyć skórę- odpływ z dolnego końca lub wykonać przeciwotwory, na szyję miękki opatrunek. Rana goi się bez powikłań w odpowiednich warunkach gojenia się.
2003.02.25 nr 2
Choroby chirurgiczne przełyku: ciała obce, nowotwory, perforacja, przepuklina rozworowa, przetoki, gastrooesophageal intussusception ( wgłobienie np. części wpustowej żołądka do przełyku ), zachyłek ( uwypuklenie tylko błony śluzowej lub całego śródbłonka ), achalazja cricopharyngealna, zwężenia.
Esophagotomia- cięcie przełyku
Esophagektomia- wycięcie pewnej części przełyku
Regurgitacja
Wymioty
Rozpoznanie- wywiad, endoskopia, RTG u małych zwierząt
Objawy uwzględniają odbijanie, kaszel, duszność, ślinienie, gorączkę, spadek masy ciała
Duszność + ślinienie- występuje zapalenie płuc, najpierw leczyć zachłystowe zapalenie płuc.
Przy podejrzeniu o ciało obce lepiej podać płynne środki kontrastowe- lepiej uwidaczniają i łatwiej przepływają przez przełyk gdy zachodzi perforacja.
Esophagoskopia- można pobrać materiał na badanie histopatologiczne ( brodawczaki, polipy )
Przy zapaleniu przełyku o średnim natężeniu leczenie wstępne 10-14 dni, potem operacja. W przypadku rozszerzeń: karmienie z uniesionym przodem, podanie środków zmniejszających zakwaszenie żołądkowe, Cymetydyna 10 mg/kg p.o. lub iv., sc. 3-4xdz., Ranitydyna- Santac 2 mg/kg p.o., iv., im. 2xdz.,Fanotidyna- Pepeid 0,5 mg/kg p.o. w dawce pojedyńczej lub podzielonej, Omeprasole 0,7-1,5 mg/kg p.o., sól Karafate 0,5-1g p.o. 3-4xdz., Cisaprid- Propulsid 0,25-5 mg/kg p.o. 2-3xdz.
Leczenie płynami i wyrównanie gospodarki kwasowo- zasadowej przed znieczuleniem. Dorosłe 18 godz. głodówki, u młodych do 4 godz. ( psy 6-8 kg operacja ).
Przy operacjach w części piersiowej uwzględnić stopień zaburzeń krążenia i oddychania, kontrola oddechu!, nie stosować podtlenku azotu ( pęcherzyki rozszerzają się i brak prawidłowej perfuzji z pominięciem pęcherzyków płucnych ). Przy wprowadzaniu do znieczulenia nie stosować premedykacji!, podaje się Relanium + Narkamon ( 1:1 ) iv. i intubuje się zwierzę. Skraca się czas od podania leku do intubacji. Gdy otwarta klatka piersiowa ( krew spływa niżej ) to płuco na górze jest lepiej napowietrzone, a płuco na dole jest lepiej ukrwione. Szant płucny minimalny...
Przepływ powietrza 120-130, częstość 6-10/min.
Regulacja przepływu w układzie zamkniętym- worek musi być luźny, pola i serwety muszą być nawilżone ( przed nadmiernym rozprężaniem i wysychaniem ).
Przełyk na lewo od linii pośrodkowej, na prawo od rozwidlenia tchawiczego, w części szyjnej brak błony surowiczej, błona śluzowa jest najważniejsza.
Unaczynienie- od gałęzi tt. tarczowych i t. podobojczykowej, część brzuszna- t. lewa i prawa przeponowa, wewnątrz przełyku układ połączeń anastomozowych.
Koń- przełyk bardziej powierzchownie niż tchawica, na stronie grzbietowo- bocznej tchawicy, pień błędno- sympatyczny, nerw krtaniowy doogonowy obok, we wpuście klatki piersiowej przechodzi na stronę prawą, do żołądka wchodzi na wysokości 14 ż. Dalsza 1/3 przełyku zbudowana z mięśniówki gładkiej, błona śluzowa pokryta zrogowaciałym nabłonkiem, tylko w części brzusznej pokryty błoną surowiczą. Mięśnie- umięśnienie zewnętrzne i wewnętrzne.
U koni podatność na pęknięcie żołądka- bardzo silny zwieracz w części przedżołądkowej (zabezpieczenie przed wymiotami ) lub brak dostatecznie wykształconego odruchu wymiotnego.
I jama ustna → gardło
↓
II przełyk
↓
żołądek
Skurcz- pierwotna fala perystaltyczna, może zachodzić nawet bez pokarmu, nie jest przerywana , nawet po przecięciu mięśni prążkowanych ( OUN ), gdy w miejscu mm gładkich fala jest przerywana. Wtórna fala perystaltyczna jest wywoływana przez wypełnienie balonu przy połączeniu cewnika.
Badanie wykonywane w części przedniej przełyku wskazuje na to, że zwieracz przełyku stanowi tu 5 cm długości, a w części przedżołądkowej 11 cm długości, przez co przełyk ma większą odporność na panujące tu ciśnienie 10-12 mmHg, w porównaniu do ciśnienia wewnątrzżołądkowego.
Fala przebiega szybciej w części gdzie są mm prążkowane niż tam gdzie są mm gładkie. W części objętej mm prążkowanymi indukowane skurcze znoszone są poprzez kurrarę, a nie przez atropinę. Atropina i antagoniści cholinergiczni znoszą perystaltykę mm gładkich.
Środki do znieczulenia ogólnego hamują falę perystaltyczną i zwiotczają zwieracze.
Zatkanie przełyku-
Bydło- sygnalizowane często, po nakarmieniu burakami, ziemniakami- wyciąganie szyi, nagle zwierzę przestaje jeść, występuje kaszel, objawy następują tym szybciej im wyżej doszło do zatkania. Dochodzi do spadku objętości oddechowo- płucnej.
Zadławienie w części końcowej- co jakiś czas odruch podobny do wymiotów + dużo śliny. Wzdęcie zależy od zatkania. Należy wykonać punkcję wzdętego żwacza, kontrolować układ krążenia, podać środki zwiotczające, omacać odcinek szyjny, zsondować zwierzę.
Leczenie- środki uspokajające + p/bólowe, rozkurczowe, Ksylazyna i Novalgina samoistnie ułatwiają przesunięcie się ciała obcego do przedżołądków lub ułatwiają dalsze postępowanie. Musi dojść do zniesienia skurczu mięśniówki na tym ciele obcym. Kiedyś używano chloropromazynę i trankwilinę, kombinacja Combelen + Novalgina lepiej dział, wkrótce po podaniu dochodzi do oddławiania.
Przy zatkaniu w części szyjnej można ciało obce usunąć chirurgicznie po dojściu do przełyku- rana skórna i przełyk goją się przez ziarninowanie-rzadko się to wykonuje.
Gdy ciało obce znajduje się bliżej gardła to przesunąć je należy w kierunku gardła- uciskać nad tchawicą na przełyk, naciskać na szyję z obu stron, rękę wprowadzić do przełyku i usunąć ciało obce.
Można także zepchnąć ciało obce do czepca gdy znajduje się dalej w przełyku, przy użyciu zgłębnika Thygesena z różnymi końcówkami lub z pętli.
Można również wykonać zabieg rumenotomii gdy objawy są najmniej charakterystyczne np. przy kieszonkach sonda swobodnie przechodzi do czepca.
nr 3
cd. przełyk
cd. bydło- specyfika gatunkowa
Objawy kliniczne przy zatkaniu przełyku staja się bardziej nasilone gdy ciało obce dostosowuje się do przełyku, uniemożliwione jest wtedy odbijanie gazów. W części przedczepcowej ciało obce umieszcza się tak, że gazu są odbijane, także sonda może przejść, objawy są wtedy najłagodniejsze i trudno wtedy rozpoznać zatkanie. Jedyny rzucający się objaw to co jakiś czas wymioty u krowy.
Koń- zatkanie przełyku u konia w części piersiowej rzadko, prawie zawsze zatyka się gdy koń zjada długie źdźbła słomy, siana, gdy współistnieją choroby zębów, gdy zjada łapczywie pokarm bez dostatecznego naślinienia- karma zatrzymuje się w części przedpiersiowej i dalej jest wypełniany przełyk, skrawki buraków do odcinka piersiowego.
Leczenie- zatkany odcinek piersiowy- płukanie przełyku ( Kulczycki ), 2 zgłębniki nosowo- przełykowe do miejsca zatkania, środki p/bólowe, uspokajające, konia należy położyć tak, by się nie zachłysną- nos do dołu, jeden zgłębnik podaje ciepłą wodę, drugim usuwane są cząstki pokarmowe ( sonda może zostać zapchana tymi cząstkami, np. burakiem ). Można przy sondowaniu ponowić przesuwanie sondy, czasem udaje się przeprowadzić sondę do żołądka, płuczemy wtedy żołądek.
U konia przy braku przyjmowania pokarmu zawsze należy sprawdzić przełyk
Zatkanie części szyjnej- po lewej stronie twardy, powrózkowaty twór, zatkanie części piersiowej- twór niewidoczny, opór przy wprowadzaniu sondy, przy wyjmowaniu zalega karma.
Obowiązkiem jest podanie środków uspokajających i p/bólowych, Combelen, Domosedan lub Ksylazyna + Novalgina lub Turbo jesic.
Może dojść do samoistnego przesunięcia się karmy.
Zabieg chirurgiczny- znieczulenie ogólne zależy od stanu ogólnego zwierzęcia, pole operacyjne, cięcie skórne o długości 15 cm wzdłuż żyły szyjnej zewnętrznej na stronie dobrzusznej, odciąga się skórę, m. skórny, żyłę szyjną powierzchowną, na tempo w kierunku tylno- bocznym do tchawicy. Wyswobadza się przełyk z okolicznych tkanek, próżny jest walcowatym, mięsistym tworem z dość twardą błoną śluzową. Unosimy przełyk na tępym haku, jak jest wypełniony to łatwo go znaleźć i także się go unosi, zabezpieczamy go serwetami, nacinamy wzdłuż mięśniówki, dłuższe cięcie na mięśniówce, krótsze na błonie śluzowej. Przełyk zszyć należy umiejętnie- zachować ciągłość mięśniówki- 2 piętra oddzielnie, zewnętrzne i wewnętrzne. Otwieramy błonę śluzową cięciem o odpowiedniej długości, nie wolno doprowadzić do zgniecenia brzegów rany przez ciało obce- będzie długi czas gojenia. Po nacięciu usuwa się zalegającą treść kleszczami, małymi porcjami, można ją rozdrobnić wodą, można wlewać sondą ciepłą wodę, po usunięciu karmy sprawdzić drożność przełyku. Zespolenie warstwowe, ranę skórną częściowo zespolić- zostawić sączek- nadzór nad raną, może ropieć. Po operacji nałożyć zwierzęciu kaganiec, można podać małą ilość wody, iv. glukoza, płyn Ringera ( koń 400-500kg- 30 litrów/dzień ), zgłębnikiem nosowo- żołądkowym karmić otrębami, wodą z cukrem, od 6 dnia pokarmy płynne, źrebakowi można podawać świeże jaja.
Zadławienie u psów- zatkanie połączone z uszkodzeniem- ciała obce połknięte są twarde- kości, tworzywa sztuczne, metale- w miejscu gdzie ciało obce się zatrzyma dochodzi do obrzęku, nacieków zapalnych. Należy brać pod uwagę źle udzieloną pomoc przy zgłębnikowaniu- uszkodzenie ściany przełyku . Miejscem predylekcyjnym jest wpust doczaszkowy do klatki piersiowej- w tym miejscu przełyk jest zgięty, ściana nie rozszerza się- pierwsza para żeber, mostek kręgi szyjne, doczaszkowy odcinek jamy klatki piersiowej tuż nad sercem, przejście przełyku przez przeponę.
Objawy zatkania- wymioty, przy przyjmowaniu pokarmów płynnych może to być czynnik mylący, spadek przyjmowania pokarmów stałych, pogorszenie stanu ogólnego.
Rozpoznanie- RTG, zgłębnikowanie, badanie endoskopowe.
U kotów do zatkania dochodzi rzadziej niż u psów- są one bardziej wybredne przy jedzeniu.
Podejrzenie o zatkanie- czy jest odma podskórna
Różnicowo- nieprawidłowa budowa naczyń- przetrwały przewód Botala, nowotwory, stenozy, ucisk tkanek na przełyk, uchyłki przełykowe, megaoesophagus, achalazja piersiowo- gardłowa.
Leczenie- drogami niechirurgicznymi- sondowanie, endoskopia+ przyrządy graspery- rurka do przełyku, przez nią pętla z drutu plastycznego- chwyt za ciało obce, dopchnięcie rurki intubacyjnej i próba wyjmowania, łatwo dochodzi do perforacji przełyku!
Usuwanie małych ciał obcych- cienka sonda balonowa, balonik ma pomagać w usuwaniu ciała obcego.
Część szyjna- dostęp chirurgiczny- pies w pozycji grzbietowej, wałek pod szyję- mięśnie odpowiednio napięte. Skóra→ linia pośrodkowa→ m. mostkowo- gnykowy→ m. mostkowo- głowowy- wpust do jamy klatki piersiowej;
Okolica: tchawica, m. mostkowo- gnykowy, m. mostkowo- głowowy
Okolica: krtań, m. mostkowo- tarczowy, nerw krtaniowy, doogonowy, tętnica tarczycowa przednia, tętnica szyjna, tarczyca, przełyk, tętnica tarczycowa doogonowa
Krtań należy odsunąć, przełyk wypreparować- usiany jest naczyniami, należy go samego wypreparować!, przy tym uszkodzić jak najmniej naczyń krwionośnych, szyć dwoma warstwami- osobno warstwa mięśniowa ( węzeł wiązać od strony przydanki ), osobno warstwa śluzowa ( węzeł wiązać od strony światła przełyku ). Przełyk ma przydankę, brak błony surowiczej!
Klatka piersiowa- dostęp chirurgiczny- należy wykonać RTG z kontrastem- widoczne ciało obce, przełyk za aortą, żyłą; klatka piersiowa- miejsce wygolić, od wyrostków kolczystych do mostka, pies leży na boku, 4-5 żebro; przecinać w określonych przestrzeniach międzyżebrowych, manewrować w środku pmż., jest tu wiele tętnic, żył, nerwów- uwaga, by nie uszkodzić, bo później nie będzie jak zespolić. Po otwarciu klatki piersiowej widać tylko płuca, używać tępych haków do ran Weitlanera ( ostre czy tępe końce? ), uwaga na nerw błędny i przeponowy; obłożyć wszystko mokrymi serwetami, patrzeć jak pies oddycha i mu w tym nie przeszkadzać.
Część zasercowa- 8-9 pmż. ( jak przepuklina przeponowa ), dojść i wyodrębnić przełyk.
Perforacja przełyku u małych zwierząt- obecność odmy podskórnej, śródpiersiowej, ( często występuje u bydła );
Objawy- duszność, ślinotok, spadek przyjmowania pokarmów stałych, płynnych, wzdęcia, tęgi obrzęk tkanek okolicy szyjnej w części dobrzusznej.
Sonda do przełyku- opór w miejscu zranienia, po wyjęciu na jej końcu obecna krew, strzępy tkanek, pokarm, ↑ temperatura, pogorszony stan ogólny; w okolicy perforacji proces ropowicy, obrzęk gazowy; ropnie, ropnoposokowate zapalenie śródpiersia..........
Leczenie- bezskuteczne
Rokowanie- niepomyślne
nr 4
Zwężenia przełyku ( stenosis oesophagi ) u konia- uszkodzenia spowodowane głównie poprzez larwy pasożytów, ucisk ropni, guzów, u bydła- ww chłonne powiększone przy białaczce lub gruźlicy; Zwężenia powodują utrudnione przesuwanie kęsa, to doprowadza do wzdęć.
U psa- bliznowate uszkodzenia przy zatkaniach przełyku; Przetrwały łuk aorty- dotyczy głównie ON, czasem dołączają się objawy niedotlenienia w wyniku zaburzeń naczyniowych. Pierścień naczyniowy naciska na przełyk powodując jego rozszerzenie w części przedsercowej. Przełyk olbrzymi ( megaoesophagus ) może dotyczyć całego odcinka lub części przed- lub zasercowej. Dochodzi do tego, że przy zmianie pokarmu z mleka na karmę stałą występują wymioty, regurgitacja, do gwałtownym przerwania jedzenia, do niepokoju, nienaturalnych ruchów głową, drapania, przez cały czas mogą występować odruchy wymiotne, ewentualnie zachłystowe zapalenie płuc.
Przełyk powinien leżeć na prawo od aorty i mieć jednakową średnicę przed i za sercem. Na zewnątrz śródpiersia przebiega nerw przeponowy i nerw błędny. W achalazji po otwarciu klatki piersiowej widać tętnicę podobojczykową lewą, a brak drugiej tętnicy ramienno- głowowej. Widać za to duży mięsisty twór- przełyk. Zwężenie spowodowane jest połączeniem między aortą wstępującą a tętnicą płucną, nie ma ono charakteru naczyniowego, nie przewodzi krwi, jest ono więzadłem, może być zwłókniałe lub zwapniałe. Trzeba to połączenie rozpreparować. Stosujemy tu nici lub staplery, peanami odpreparowujemy ten pierścień, podkładamy 2 nici z obu stron przewodu, uwalniamy przełyk ( wzdłuż naczyń odpreparować luźną tkankę łączną, by uwolnić jego rozszerzenie ), można troszkę pomarszczyć, aby zmniejszyć światło przełyku, zbliżyć rozpreparowane ściany śródpiersia i zszyć, tak by były widoczne nerw błędny i przeponowy. Przewiązki z nici wiązać ostrożnie, bo pęknie i krwotok! W razie potrzeby zatamować krwotok i wypłukać wysięk.
Rozpoznanie- RTG: widoczny rozszerzony przełyk w części przedsercowej, który może być wypełniony płynem lub pokarmem, tchawica może być przemieszczona brzusznie i zasłonięta przez przełyk. Badanie kontrastowe wykazuje zwężenie na wysokości serca, a część zasercowa jest normalna, może też być rozszerzona. Endoskopia- pozwala wykluczyć i usuwa przyczyny tj. przewężenia przełyku spowodowane ciałami obcymi, czy owrzodzenia.
Różnicowo- uogólnione rozszerzenie przełyku ( megaoesophagus ), zatkanie ciałami obcymi, zwężenia bliznowate, przepukliny rozworowe.
Leczenie- farmakologiczne ma znaczenie paliatywne- ułatwia pasaż treści; chirurgiczne- podjąć jak najwcześniej, bo potem dochodzi do uszkodzenia mięśniówki i unerwienia przełyku ( mogą mieć charakter nieodwracalny ).Po operacji karmić z podwyższenia, potem trzymać zwierzę w pozycji stojącej, nosić na rękach, by pokarm mógł przejść do żołądka. Gdy zwierzę jest wyniszczone, by doprowadzić do kondycji operacyjnej należy założyć sondę, operować gdy waży minimum 8 kg! Leczenie pooperacyjne- zwrócić uwagę na zamknięcie klatki piersiowej- nie może być powietrza, trzeba zszyć tkanki międzyżebrowe lub założyć 3 szwy pojedyncze w miejscu cięcia, w momencie zamykania nadusić worek oddechowy, utrzymać tak, by można było zaszyć do końca i docisnąć żebra. W przypadku zaburzeń oddechowych ( sinica, przyspieszone oddechy ) podać tlen, pooperacyjnie podać antybiotyk. Pierwsza doba to głodówka, w 2giej dobie próba podania pokarmu płynnego, nadal karmić na stojąco, nosić na rękach. Odruchy odbijania mogą występować jeszcze przez pewien czas. Czasem rozszerzenie nie daje się zlikwidować, ale u 80% poprawa. Komplikacją może być odruch odbijania doprowadzający do zachłystowego zapalenia płuc.
Achalazja pierścienno- gardłowa- ( łac. cricopharyngealna) jest to zaburzenie połykania polegające na tym, że kęs pokarmu nie przechodzi przez zwieracz przełyku, tylko zostaje w jego części szyjnej, ponieważ działa on niesynchronicznie, pracuje nieprawidłowo.
Występowanie- choroba występuje rzadko, trzeba odróżnić ją od innych zaburzeń w połykaniu- dysfagii.
Przyczyna- nieznana, prawdopodobnie występuje na podłożu wrodzonym. Bezpośrednia przyczyną są zaburzenia neurologiczne, ponieważ podobne objawy występują po przecięciu gałęzi gardłowej odchodzącej od nerwu błędnego. W konsekwencji małe ilości pokarmu przechodzą przez zwieracz, im dłużej to trwa, tym dłużej pokarm zalega, sprzyja to zachłystowemu zapaleniu płuc. Mięśnie gardła kurczą się i poprzez rozluźnienie więzadła przełyku, w nim mm pierścienno- gardłowe, część szyjna przełyku oraz te mięśnie kurczą się po przejściu kęsa ( ? ).
Objawy- jw., do momentu przejścia na pokarm stały słabo wyrażone, odbijanie występuje zaraz po przyjęciu pokarmu lub po wykonaniu odruchu połykania.
Badanie kliniczne- pacjent z tą achalazją ma większe problemy z przyjmowanie pokarmów stałych. Trzeba obserwować zwierzę i odróżnić dysfagię spowodowaną zaburzeniami w jamie ustnej od spowodowanej zaburzeniami w okolicach gardła. Przy zaburzeniach w jamie ustnej zwierzę ma problemy z uformowaniem kęsa, a przy zaburzeniach w jamie gardła występuje niemożność przesuwania go do przełyku!
Rozpoznanie- badanie klin. + RTG
Różnicowo- dysfagia pochodzenia gardłowego, choroby zębów, ciała obce w jamie ustnej, rozszczep podniebienia, wścieklizna i inne choroby OUN, neuropatie obwodowe, miopatie i myositis- zapalenia mięśni.
Leczenie chirurgiczne- polega na miotonii lub mioectonii mm pierścienno- gardłowych. Cięcie od gałęzi żuchwy do 1/3 szyi, rozciąć skórę i rozpreparować tkanki podskórne, mięśnie leżące na tchawicy ( m. mostkowo- gnykowy i m. mostkowo- gnykowo- sutkowy ), uważać, bo w tej okolicy jest bardzo dużo naczyń, przełyk trzeba wypreparować i go wyosobnić ( tchawica na bok ), mięśnie, które należy przeciąć nie leżą między tchawicą a przełykiem, dlatego też przełyk należy obrócić o 180°, zwieracz, który nas interesuje leży na dogrzbietowej ścianie przełyku. Włókna mięśniowe na m. pierścieniowo- gardłowym układają się w poprzek!, ale odróżnić go od 2 mięśni tarczowo- gnykowych jest bardzo trudno, więc nacina się 1 lub 2 mięśnie prostopadle do przebiegu włókien mięśniowych i usuwamy pewien jego fragment. Część mięśniówki przełyku, w której jest mięśniówka okrężna to zwieracz, to jego mamy przeciąć ( przy mioectomii usuwamy pewien fragment ). Nie naruszamy samej mięśniówki przełyku, tylko lekko się go nacina, aż pojawi się błona śluzowa przełyku ( robi się to podobnie do pylorectomii- cięcie zwieracza odźwiernika ). Błona mięśniowa powinna być przecięta, tak aby uwolnić- poluzować błonę śluzową.
Leczenie pooperacyjne- podawać płynne pokarmy, kleiki, antybiotyki, gdy zwierzę nie może przyjąć pokarmu- wlewy iv.
Komplikacje- nawrót choroby występuje gdy jest zbyt małe nacięcie i zbyt mało usunięto mięśni.
Rokowanie- pomyślne gdy dysfagia wynika z jednej przyczyny i nie jest ona złożona.
Wgłobienie żołądkowo-przełykowe ( łac. gastrooesophageitus insubseption )- przyczyną wgłobienia są zaburzenia neurologiczne lub urazu i dochodzi do rozluźnienia więzadła przeponowo- przełykowego, część wpustowa żołądka jest wpuklona do śródpiersia. Gdy rozszerzone jest tylko jedno więzadło to tylko dno żołądka znajduje się w okolicy przepony- forma łagodniejsza, a gdy oba więzadła są rozszerzone to jest to postać groźniejsza. Dochodzi tu do stałego przemieszczenia się żołądka do przełyku, co doprowadza do obrzęku, zaburzeń w krążeniu, martwicy i wzrostu gromadzenia się płynu. Może dochodzić też do wgłobienia śledziony, dwunastnicy, trzustki, sieci. Choroba ta może wystąpić u zwierząt z przełykiem olbrzymim- szybko dochodzi do śmierci. Częściej występuje u psów ras dużych.
Badanie RTG- przełyk poszerzony i wypełniony tkankami miękkimi.
Endoskopia- czasem trudno włożyć endoskop do przełyku.
Różnicowo- ciała obce, przepukliny rozworowe, zachyłek przełyku
Leczenie chirurgiczne- rozpocząć jak najwcześniej, otworzyć jamę brzuszną w linii białej, sprawdzić czy wszystkie narządy są prawidłowo ułożone, delikatnie wysunąć żołądek z przełyku i sprawdzić go pod kątem obecności tkanek martwych ( usunąć je ). Zmniejszyć rozwór przełykowy, można wykonać gastropeksję ( umocowanie ) żołądka, żeby zapobiec przemieszczeniom.
Leczenie pooperacyjne- kontrola układu krążenia i równowagi gospodarki kwasowo- zasadowej, po 48 godz. można podać wodę, utrzymać zwierzę w pozycji stojącej i tak podawać jedzenie.
Przepukliny rozworowe- polegają na wypadnięciu części brzusznej przełyku i czasem dna żołądka do dalszej części śródpiersia i dalej od przepony. Powstają po anomaliach wrodzonych i przy luźnym więzadle przełykowo- przeponowym. Zła pozycja i brak napięcia mięśniówki doprowadza do refluxu treści z żołądka do przełyku. Reflux i zapalenie przełyku doprowadza do przełyku olbrzymiego. Czasem występują po urazie i wtedy dochodzi też do zaburzeń oddechowych, bo uraz powoduje uszkodzenie narządów przeponowych. Są różne typy: najczęściej przemieszcza się żołądek- przemieszczenie osiowe i wślizgowe, przepuklina okołoprzełykowa- połączenie przełykowe jest na miejscu, a do śródpiersia, obok przełyku dostaje się żołądek.
Objawy- ujawniają się do 1 roku życia, bardziej podatne są samce, rasa- shar pei, nabyta przepuklina- każdy wiek. Dochodzi do odbijania, ślinienia się, zaburzeń połykaniu, duszności, krwistych wymiotów, braku apetytu, utraty masy ciała, u części pacjentów brak objawów.
Badanie RTG- tkanki miękkie obecne w przełyku, wykonać zawsze kilka zdjęć- przepukliny wślizgowe, obecność gazu w części wpustowej żołądka pomaga w rozpoznaniu.
Można zrobić endoskopię.
Leczenie chirurgiczne- u ludzi....., u zwierząt wykonać cięcie długie wzdłuż linii białej, przełożyć przewiązkę ( dren ) pod wpuklony żołądek, zakładamy szwy, by zredukować rozwór przełykowy, wykonać oesophagopeksję i gastropeksję, by żołądek czasem się nie przemieszczał do środka.
Leczenie pooperacyjne- kontrola układu oddechowego, czy nie pojawia się pneumothorax, karmienie z uniesionej miski.
Komplikacje- zaburzenia połykania przez wiele dni ( zbyt mocno zamknięta przepuklina- reoperacja ), marszczenie, martwica ściany żołądka i zejście śmiertelne, zakażenie po przejściu szwów przez ścianę przełyku lub żołądka.
Zachyłek i uchyłek przełyku- to uwypuklenie ściany przełyku, 2 typy: gdy przełyk ciągniety jest przez kurczącą się tkankę bliznowatą- diverticulum oesophagi e tractione; gdy powodem jest nadmierny wzrost ciśnienia wewnętrznego przełyku- diverticulum oesophagi e pulsione;
Zapalenie żyły szyjnej powierzchownej- spowodowane jest przez nieumiejętne podawanie leków, przy podawaniu zbyt krótkimi igłami - w okolicach głowy łatwo się wysuwają, nie bać się grubych i długich igieł. Po podawaniu leków drażniących np. Gwajamalu, może dojść do zakrzepicy- trombosis ( po 24 godz. twarde miejsce ), zarośnięcia.
Ropne zapalenie tkanki łącznej okołożylnej- paraphlebitis- występuje u bydła i koni po wysunięciu się za krótkiej igły z żyły najczęściej poniżej miejsca wkłucia.
Ropne zakrzepowe zapalenie żyły powierzchownej i tkanki okołożylnej- jest stanem najgorszym, występuje zakrzep w żyle, brak drożności, proces ropny posuwa się w zaczopowanej żyle, zakrzep rozmięka i pojawia się krwotok, np. w momencie gdy zwierzę zaczyna jeść, poruszać głową.
Leczenie chirurgiczne- wycięcie odcinka żyły szyjnej powierzchownej ( Kulczycki! ), zabieg ten jest ryzykowny i kłopotliwy. Najgorszy jest Tiopental- gdy dostanie się do tętnicy może odpaść ...., do tkanki- martwica. Należy go jak najszybciej rozcieńczyć- nastrzykać płynem i kortykosterydami np. kortyzonem, nastrzykać jednym lub dwoma środkami znieczulającymi bez adrenaliny- rozszerza to naczynia- szybsza resorbcja; Można zastosować maść p/zapalną, użyć Vetisolonu ( 70%DMSO+ Prednisolon )- 3-5xdz.
nr 5
Żołądek- rozszerzenie ostre i skręt- choroba przebiega bardzo szybko, potrzebna jest natychmiastowa interwencja ( żołądek jamie brzusznej pośrodku, po stronie prawej odźwiernik, po otworzeniu żołądek po stronie prawej ).
Przyczyna pierwotna skrętu- rozszerzenie żołądka w konsekwencji fermentacji, obecności gazów, wzdęcie- rozszerzenie. Dochodzi u psów z mocną klatką piersiową, pod wpływem gwałtownego ruchu, żołądek zaczyna się skręcać, przemieszczać wzdłuż osi krezki, od strony odźwiernika zgodnie z ruchami wskazówek zegara, nagromadzenie gazów, odźwiernik dostaje się na stronę prawą, dochodzi do zamknięcia światła odźwiernika, postępuje wzdęcie, pełny skręt- otoczenie całego żołądka, zamknięcie ujścia. Reakcja hemodynamiczna- zmniejszenie powrotu żylnego krwi z powodu ucisku rozszerzonego żołądka na żyłę wrotną i żyłę główną doogonową. Zatkanie żyły wrotnej powoduje wystąpienie niedotlenienia i gromadzenie się szkodliwych produktów przemiany materii ( zatory narządowe, dewitalizacja ściany żołądka, wchłanianie szkodliwych produktów przemiany materii ). Zmniejszenie wydolności płuc z powodu ucisku żołądka na przeponę, duszność. Zaburzenia metaboliczne ( kwasica metaboliczna, oddechowa, alkaloza ), hypokalemia, mocznica. Zaburzenia rytmu serca. Skręt należy odkręcać w drugą stronę.
Czynniki sprzyjające gastritis dilatation volvulus GDV:
∗ spożycie dużej ilości pokarmu, szczególnie karm mącznych
∗ spożycie dużej ilości wody
∗ predyspozycje anatomiczne- wąska klatka piersiowa
∗ nadmierna ruchliwość ( spacer, ćwiczenia ) po posiłku
∗ zatkanie odźwiernika i dwunastnicy
∗ znieczulenie ogólne
∗ atonia jelit
∗ uraz
∗ zaburzenia zwieracza żołądkowo-przełykowego
∗ wymioty i inne czynniki zwiększające napięcie powłok
∗ stres
∗ czynniki genetyczne
GDV występuje u psów rasowych poddanych głodówce i zabiegowi operacyjnemu, następnego dnia po operacji. Sytuacja jest poważna gdy zwierzę zostanie obficie, jednokrotnie nakarmione, a później wyprowadzone na spacer + ćwiczenia. Rasy predysponowane- dogi, owczarki niemieckie, setery irlandzkie, psy św. Bernarda, dobermany, nowofunlandy.
Patofizjologia rozszerzenia żołądka- 1. Nagromadzenie gazów- aerofagia, fermentacja bakteryjna węglowodanów, dyfuzja gazów z krwi; 2.Nagromadzenie płynów- woda z pokarmów, sekrecja żołądkowa, z trzustki, jelit cienkich, przesiąkanie z zatkanych naczyń krwionośnych; 3. Czynniki utrudniające opróżnianie żołądka- brak odbijania, zaburzenia zwieracza żołądkowo- przełykowego, pobudzanie mechanizmów p/wymiotnych, zaburzenia odźwiernika ( stenoza, nowotwory, ciała obce ); 4. Zmiany i zaburzenia perystaltyki żołądka- hypotonia spowodowana nadmierną ilością karmy, zaburzenia odźwiernika, opróżnianie farmakologiczne żołądka np. znieczulenie ogólne, długi zabieg chirurgiczny ( okulistyczne, vagotomia ), tępe urazy brzucha, urazy rdzenia kręgowego, przedłużone wzbudzenie;
Objawy- wzdęcie żołądka, bolesność powłok brzusznych, wygięcie grzbietu, powiększenie śledziony ( gdy można ją zbadać palpacyjnie ), próby wymiotów ( nieskuteczne ), obfite ślinienie, objawy wstrząsu- osłabiony puls, bladość błon śluzowych, obniżony CRT, duszność, osłabienie lub letarg, sinica, trudności z utrzymaniem postawy stojącej, możliwe objawy wstrząsu toxycznego;
Rozpoznanie- wywiad, badanie kliniczne, przed wykonaniem badań dodatkowych np. RTG należy ustabilizować pacjenta przez leczenie wstrząsu i dekompresję żołądka; sondowanie- pomyślne wprowadzenie sondy do żołądka nie wyklucza całkowitego skrętu.
Leczenie- zwalczyć wstrząs ( wstrząs hipowolemiczny! spadek ciśnienia krwi, zmniejszenie powrotu żylnego, wypływu sercowego ), przed upływem 24 godz. od początku objawów, zmniejszyć rozszerzenie żołądka;
Postępowanie: leczenie doraźne- podanie tlenu ( maska ), podanie iv. płynów ( Ringer ) 90 ml/kg/godz. w szybkim wlewie dożylnym ( żyła jarzmowa ), kortykosterydy- bursztynian prednisolonu- Solu Delta Coref 11mg/kg mc iv., Dexamethasone 5 mg/kg mc iv., Fluniksyna 1 mg/ kg mc iv., leki p/zapalne, p/bólowe niesterydowe, uspokajające; Dekompresja- poprzez sondę ( o ile to możliwe ) usunąć powietrze, płyn, poprzez płukanie żołądka 2-4 l wody usunąć jego zawartość ( gdy w żołądku jest gruba karma płukanie nie jest efektywne, musi ona wyjść przez sondę); jeśli niemożliwe jest sondowanie należy trokarować grubą igłą ( Łopatyński ), po dekompresji wprowadzić sondę, gaz usuwamy poprzez nakłucie lub sondowanie ( ex tempore, septyczne warunki! ). Sedacja pacjenta- Relanium- Diazepam 0,1 mg/kg mc iv. lub Propofol iv., po Rometarze wstrząs! Dalsza stabilizacja- leczenie kwasicy, terapia p/arytmiczna, antybiotyki iv., środki hamujące fermentację- alkohol do żołądka po usunięciu karmy.
Zabieg operacyjny- odpowiedź na leczenie farmakologiczne jest zwykle krótkotrwała i po ustabilizowaniu pacjenta przystępuje się do zabiegu operacyjnego- repozycji żołądka oraz zabiegom zapobiegającym w przyszłości skrętom żołądka. Znieczulenie- atropina, diazepam ( monitorowanie pracy układu sercowo- naczyniowego, oddechu- diazepam ↓ oddech ), indukcja- tiopental, propofol, kontynuacja- halotan, izofluran;
Zabieg: dekompresja i usunięcie zawartości żołądka ( gastrotomia )- nakłucie igłą, zmniejszenie zawartości, pokarm nie może dostać się do jamy brzusznej!, przecięcie ściany żołądka ( są dobrze ukrwione ) bliżej krzywizny większej, należy wykonać duże cięcie, by wszystko usunąć, przechyla się psa na bok, na zewnątrz i opróżnia się żołądek w całości; repozycja żołądka, ocena żywotności ściany żołądka ( wzrokowa, fluoresceina ), w razie konieczności gastrectomia; zbadanie odźwiernika, dwunastnicy, okolicy wpustu do żołądka; ocena żywotności śledziony i ewentualnie splenectomia; gastropeksja;
Repozycja żołądka- do pozycji wyjściowej, prawidłowej, pomaga sonda wprowadzona do przełyku, wpustu żołądka po jego opróżnieniu ( wpust na lewo, odźwiernik na prawo, całość na środek ), konieczna jest znajomość tego gdzie leży śledziona- przeszkadza przy skręcaniu przeciwnie do ruchu wskazówek zegara, trzeba ją przytrzymywać, komplikuje wszystko krótkie więzadło żołądkowo- śledzionowe, można ją nawet wyciąć; Po repozycji i usunięciu karmy żołądek wygląda jak flak, repozycja po dekompresji! Po opróżnieniu zeszywa się ścianę, najczęściej wtedy ocenia się żywotność, po dojściu do martwicy należy wyciąć część martwą ( kawałek, nie usuwa się całego żołądka, gdy cały żołądek jest martwy- eutanazja.
Witalność ściany żołądka- naczynia przywracają zabarwienie żołądka, martwą część usuwamy, gdy zdarzy się zostawić kawałek części martwej- zapalenie otrzewnej, zbyt duże usunięcie- problemy żywieniowe, trawienne, wymioty; Ocena wzrokowa ściany, naciąć czy krwawi, odczekać 10-15 min. i ocenić barwę ściany, marszczenie żołądka- fragment, który wydaje się być podejrzany można szwami oddzielić od całej reszty, ale najczęściej taki fragment usuwamy. Gastrotomia- nacięcie żołądka i zszycie 2 warstwami, założyć lejce i wyciąć część zmienioną ( bezkarnie można usunąć 1/3 żołądka ).
Ocena śledziony: gdy jest zmieniona można usunąć, podwiązać wszystkie naczynia!, krótkie więzadło żołądkowo- śledzionowe.
Gastropeksja: zapobieganie późniejszym skrętom- przyszycie żołądka do ściany jamy brzusznej, przymocować odźwiernik do prawej strony jamy brzusznej. Otrzewna- tkanka podatna na podrażnienia, zabieg polega na tym, by otrzewna została zespolona z żołądkiem, wytworzy się stały zrost zapobiegający skrętom. Istnieje 6 metod gastropeksji- przyrządowe za pomocą sondy, kateterów ( Foleya )- cięcie przez ścianę powłoki do żołądka, tu cięcie, założyć szwy kapciuchowe na żołądku i na brzuchu- wyszycie na zewnątrz, kateter ma balonik uszczelniający- wypełnić go płynem fizjologicznym- balonik uszczelniający, po 10- dniach tworzy się przetoka, silny zrost. Uwaga- kateter to ciało obce, pies może go usunąć, może się on przemieścić- zapalenie otrzewnej, może dojść do powstania trwałej przetoki. U 80% psów bez gastropeksji dochodzi do powrotu skrętu.
Gastropeksja okołożebrowa- na małym odcinku żołądka odpreparować błonę surowiczą i mięśniową, zespolić ze ścianą jamy brzusznej, z otrzewną- płat odźwiernika, część jamowa ( płat pojedyńczy lub podwójny ), przymocować za ostatnim żebrem w okolicy połączenia kostnego, tworzy się tunel, tu przymocowuje się żołądek. Wada- odma, pęknięcie żebra.
Gastropeksja do mięśnia prostego brzucha, płat odźwiernika do mięśnia prostego brzucha, szyć na 2 warstwy- głęboką i błona surowicza do otrzewnej, małe nacięcie na stronie jamy otrzewnowej części odźwiernika i zszywanie- połączenie włókniste, trwały zrost 4-5 tyg.
Możliwe komplikacje:
Arytmia przedsionkowa, zaburzenia hemodynamiczne i zapaść krążeniowa, powtórne rozszerzenie żołądka, martwica ściany żołądka i zapalenie otrzewnej.
Leczenie pooperacyjne- terapia płynami ( 48 godz. )- per os nie wolno!, antybiotykoterapia, arytmia leczenie- Lignokaina 1,0-2,0 mg/kg mc bolus iv., nastęne podanie we wlewie kroplowym lignokainy w 5% r-rze glukozy ( 1 mg lignokainy na 1 ml r-ru ), początkowo 1 kropla/sek., aż do uzyskania efektu na EKG. Dawka podtrzymująca 40-60μg/kg/min. Objawy zatrucia lignokainą- drżenie mięśni, drgawki, nie wolno przekraczać 8 mg/kg w ciągu 20 min., w przypadku zatrucia przerwać podawanie leku, podać diazepam 5-10 mg iv.
Dalej Prokainamid 500 mg w 500 ml glukozy 5%, 3-25 ml/min., potem 6-20 mg/kg im. Można podać Cocarboxylazę, wit.B, leczyć mocznicę.
Leczenie arytmii przedsionkowej- w przypadku spadku ilości uderzeń serca poniżej 70 podać 0,02-0,04 mg/kg atropiny im,iv,sc, powtórzyć w razie konieczności. Hypokalemia- uzupełnienie poziomu potasu oparte na pomiarach poziomu K we krwi:
Pomiar K w surowicy mEq/L Ilość mEq KCl na 250 ml r-ru
3,1-3,5 7
2,6-3,0 10
2,1-2,5 15
< 2,0 20
Nie przekraczać dawki 0,5 mEq/kg/godz., nie podawać iv. jednorazowo jako bolus.
Żołądek- twór workowaty, odźwiernik ma zwieracz- skurcz odźwiernika- pylospasmus- zaburzenia czynnościowe- pies wymiotuje zaraz po jedzeniu. Przerost mięśnia zwieracza- pokarm wraca z powrotem, nie przechodzi do dwunastnicy, predysponuje to do skrętu żołądka!!
Leczenie zachowawcze- rozkurczowe- Metoclopramid- poprawa...
Leczenie operacyjne- rozszerzenie ujścia- nacięcie wzdłuż do błony śluzowej, zrobi się balonik, gdy przetnie się całą mięśniówkę- w miejscu cięcia balonik-nic się nie stanie jak się natnie śluzówkę, ranę należy zszyć w poprzek, poszerza się żołądek, zszywa się też mięśnie. Można wyciąć w kształcie litery Y i zszyć. Zabiegu nie wykonuje się po operacji skrętu żołądka.
nr 6 ( Życie wet.)
Choroby wątroby
Urazy wątroby, np. przyciśnięcie jej do żeber, prowadza do krwotoku. Przy urazach średniego stopnia wątroba powraca do swoich funkcji ze względu na swe zdolności regeneracyjne. Najgorsze są urazy ostre ( widły, pęknięcie żeber ), dochodzi wtedy najczęściej do skrwawienia.
Szanse są wtedy gdy pacjent jest we wstrząsie- podaje się płyny, krew, antybiotyki, leki p/wstrząsowe, zapewnić należy ciepło. Nie ma możliwości podszyć uszkodzonego płata, najlepiej znaleźć naczynie, które krwawi i podłapać. Tętnicę i żyłę wrotna należy uciskać max. 10 min. i wówczas szukać naczynia krwawiącego. W przypadku gdy uszkodzony jest płat to należy ograniczyć wypływ, podać leki p/krwotoczne i czekać, aż powstanie krwiak, który się zresorbuje. Rzadko dochodzi do uszkodzenia przewodów żółciowych, po kilku dniach żółtaczka, zmiana barwy kału. Najlepiej nakłuć jamę brzuszną.
Przepuklina przeponowa- pozostawienie w klatce piersiowej wątroby przez 2-3 dni → skręcenie, obumieranie jej fragmentu, gromadzi się dużo wysięku w jamie klatki piersiowej, w starszych przypadkach może dojść do zrostów.
Przeciek wątrobowy ( szant ), przeciek wrotno- krążeniowy- PPS- Portosystemic shunt- zaburzenia naczyniowe, które powodują przepływ krwi wrotnej bezpośrednio do układu krążenia z pominięciem wątroby ( jedno naczynie doprowadzające krew z przewodu pokarmowego z naczyń ). Jest wrodzony lub nabyty, pojedynczy lub wielokrotny, przeciek pozawątrobowy jest najlepszy do zoperowania, wewnątrzmięśniowy, występuje gdy jest kilka naczyń łączących.
Można diagnozować dopplerem. Często daje objawy mylone z nosówką. Jest zewnątrzwątrobowy i wewnątrzwątrobowy.
Patofizjologia- niedorozwój wątroby ( niewydolność, zanik, spadek produkcji białek, mocznika ), brak substancji hepatotroficzych z trzustki, jelit, encefalopatia wątrobowa z powodu zmiany metabolizmu mózgowego. Możliwość zakażeń bakteriami z jelit.
Przeciek pojedynczy, wrodzony- zewnątrzwątrobowy, u ras małych ( yorki, pudle, pekińczyki, sznaucery ). Przeciek z żyły wrotnej do żyły czczej tylnej, z żyły wrotnej do żyły nieparzystej, z żyły żołądkowej do żyły czczej tylnej, z żyły śledzionowej do żyły czczej tylnej, z żyły żołądkowej, krezkowej lub żołądkowo- dwunastniczej do żyły czczej tylnej.
Przeciek wielokrotny, wrodzony- u ras dużych, pozostaje w środku wątroby, leczenie nie jest możliwe.
Przecieki nabyte- przy zaawansowanych chorobach wątroby, zwłóknieniu, nie dają się zdiagnozować, duża śmiertelność.
Objawy kliniczne- spadek masy ciała lub zahamowanie rozwoju, nasilające się objawy po spożyciu karmy zawierającej dużo białka lub po podaniu leków metabolizowanych w wątrobie.
objawy neurologiczne wskutek toxycznego działania na mózg- encefalopatia wątrobowa- zmiany behawioralne, ataksja, osłabienie, napady padaczkowe, ślepota, krążenie w koło, napieranie głową na przeszkody
objawy urologiczne wskutek powstawania kryształów kwaśnego moczanu amonu, powstają kamienie i spada produkcja mocznika, hematuria, poliuria, polidypsja, stranguria
objawy jelitowo- żołądkowe- wymioty, biegunka, brak apetytu, ślinotok
wodobrzusze i koagulopatie- w wielokrotnych przesięka
Rozpoznanie- objawy kliniczne, badanie krwi- hypoproteinemia, hypoalbuminemia, niski poziom mocznika we krwi, wzrost ilości kwasów żółciowych i amoniaku, hypoglicemia, leukocytoza; badanie moczu- spadek ciężaru właściwego, kryształy kwaśnego moczanu amonu, ropomocz; RTG- zmniejszenie wątroby, powiększenie nerek, kamica nerkowa; USG, angiografia, scyntygrafia, biopsja wątroby- zanik płatów wątroby, zwężenie żył wrotnych, nacieczenie tt wątrobowych, zwyrodnienie komórek wątrobowych.
Ostateczna diagnoza- USG, operacyjna krezkowa lub...
Leczenie zachowawcze- przed leczeniem chirurgicznym stabilizacja pacjenta oraz w przypadku licznych przecieków. Dieta niskobiałkowa, laktuloza- dwucukier redukuje liczbę bakterii, redukuje przemiany grupy amonowej do amoniaku przy wzroście pH jelit, przeczyszcza, spadek ilości produktów bakteryjnych. Antybiotykoterapia- neomycyna, metronidazol, ampicylina. Dieta niskobiałkowa + arginina i wysoki poziom aminokwasów o rozgałęzionych łańcuchach. W ciężkich przypadkach podawać płyny iv. + dekstroza i NaCl, można też stosować wlewy doodbytnicze.
Leczenie chirurgiczne- podwiązanie przecieku, technika zależy od lokalizacji.
Przeciek wewnątrzwątrobowy- rozpoznać wzrokowo lub palpacyjnie po kateterze umieszczonym w żyle wrotnej i zespoleniu lub przez monitorowanie ciśnienia wrotnego podczas ucisku na naczynia.
Podwiązanie żyły wrotnej połączonej z zespoleniem lub gałęzi żyły wrotnej zaopatrującej zespolenie.
Komplikacje- krwotoki, martwica watroby.
Pojedynczy przeciek pozawątrobowy- podwiązać przeciek tak blisko jak to tylko możliwe
Wielokrotny- opaska na żyle czczej tylnej ( ↑ ciśnienia w układzie wrotnym ).
Przecieki podwiązujemy nie do końca.
Należy zbadać średnicę przecieku poprzez USG, podwiązanie można powtórzyć.
Postępowanie pooperacyjne- leczenie wspomagające- płynoterapia; dieta niskobiałkowa ( 3 mies. ); nadciśnienie wrotne nie powinno być wyższe niż 16-18 cm słupa H2O, objawy nadciśnienia- wstrząs hipowolemiczny, hipotermia; napady padaczkowe- mannitol, barbiturany; uszkodzenie podwiązki- ocenić badaniem palpacyjnym czy konieczna jest reoperacja.
Choroby śledziony
Splenomegalia- symetryczna ( przekrwienie lub infiltracja ) oraz asymetryczna ( nowotwory lub urazy ).
Przyczyny- splenomegalia czynnościowa- rozrost lub nadczynność struktur limfatyczno- retikulocytarnych: anemia hemolityczna, anemia hemolityczna pochodzenia immunologicznego, niedobór kinazy pirogronozależnej, podostre bakteryjne zapalenie osierdzia, histoplazmoza, erlihioza, grużlica, toxoplazmoza, choroba kolagenu;
Splenomegalia naczyniowa-......
Objawy- rozszerzenie powłok, bolesność powłok, inne objawy związane z chorobą podstawową.
Diagnostyka- omacywanie powłok, badanie RTG jamy brzusznej, badanie USG, badanie krwi, badanie biochemiczne, testy immunologiczne, badanie moczu, biopsja śledziony i szpiku.
Różnicowo- rozszerzenie i skręt żołądka, pęknięcie i krwotok ze śledziony lub z guza neo, skręt jelit, ostra niedrożność żołądkowo- jelitowa, zapalenie otrzewnej, zapalenie trzustki, skręt macicy, skręt nowotworowo zmienionego jądra, zatrucia.
Leczenie- 1. leczenie wstrząsu i zapaści sercowo- naczyniowej ( płyny iv., kortykosterydy. transfuzja ), 2. leczenie chirurgiczne
Towarzyszy powiększenie innych narządów- hepatomegalia, limfoadenopatia, nowotwory w jamie brzusznej;
Terapia- leczenie choroby podstawowej.
Splenectomia całkowita lub częściowa- choroba hemolityczna ( krwawienia ), naczynia śledzionowe należy podwiązać podwójnie. Nie podwiązywać żyłką, można lnem, ale dochodzi do powikłań.
Częściowe usunięcie śledziony- założyć klemy na śledzionę. Stosować przy skręcie śledziony lub przy urazie gdy powstają krwiaki. Brzegi przeciętej śledziony należy zespolić i podwiązać wszystkie naczynia.
Skręt śledziony- najgorzej gdy skręt wokół szypuły naczyniowej. Często śledziona jest pociągana przez rozszerzony lub skręcony żoładek.
Objawy- niepokój, zmiany pozycji, wymioty ( odróżnić od skrętu ), utrata świadomości, zapaść naczyniowa.
Leczenie chirurgiczne- odkręcić śledzionę i pozostawić lub usunąć.
Podostry ( chroniczny ) skręt- objawy niespecyficzne, trwają kilka dni- letarg, anoreksja, okresowe wymioty, ślinienie, bolesna jama brzuszna. Przy badaniu krwi- anemia, odwodnienie, spadek erytrocytów, Hb, leukocytoza.
Uraz ( pęknięcie śledziony )- jako następstwo urazu mechanicznego, w przypadku powiększonej śledziony dochodzi do pęknięcia w momencie omacywania.
4 fazy: ∗ uraz miazgi śledziony, bez uszkodzenia torebki
∗ fragmentacja śledziony i trzustki
∗ uszkodzenie torebki śledziony i miazgi
∗ przerwanie lub skręcenie naczyń krwionośnych z wnęki bez uszkodzenia więzadła
podtrzymującego
Objawy zalezą od rodzaju uszkodzenia i ilości utraconej krwi- wstrząs hipowolemiczny, bolesność, tachycardia, ↑ CRT, ↑ CTO, hemoperitoneum.
Rozpoznanie- punkcja do jamy otrzewnowej
Leczenie- postępowanie p/wstrzasowe ( płyny, transfuzja, kortykosterydy, antybiotyki ), laparotomia i ocena stanu śledziony.
Nowotwory śledziony
Nowotwory pierwotne- neo siateczki limfocytarnej- chłoniak, mięsak komórek siateczkowych, neo komórek plazmatycznych, neo tkanki naczyniowej- naczyniak, naczyniakomięsak, hemangioepitelisarcoma, neo z tkanek- włókniakomięsak, mięśniak, mięśniakomięsak, guz komórek tucznych.
Nowotwory śledziony występują łącznie z nowotworami innych narządów.
Nowotwory wtórne- raki, mięsaki, naczyniakomięsaki, chłoniaki, guz komórek tucznych.
Objawy- objawy pokrywające się często z objawami powiększenia śledziony, nagła zapaść, osłabienie, wstrząs hipowolemiczny, powiększenie powłok, bladość, tachypnoe, tachycardia- objawy związane z układem krążenia. Czarne wymioty, czarny kał, zaburzenia żołądkowo- jelitowe, płyn w jamie ciała.
Diagnozowanie- wyczuwalna splenomegalia lub guz, nagła zapaść + powiększenie powłok i niekrzepnący krwisty płyn, objawy żołądkowo- jelitowe, biopsja!
Leczenie- stabilizacja pacjenta ( wstrząs, krwawienie ), laparotomia lub splenectomia częściowa lub całkowita lub reinplantacja śledziony. Do znieczulenia nie podawać barbituranów oraz acepromazyny !! Wspomagająco chemioterapia.
Zapalenie otrzewnej
Jest to zapalenie błony mezotelialnej, wyściełajacej jamę otrzewnową pokrywającą narządy.
Zapalenie może być pierwotne lub wtórne, zakaźne lub niezakaźne.
Przyczyny- mechaniczne, chemiczne, zakaźne, inne- alergiczne, choroba naczyniowa, kolagenu, nowotwory, cysty, leki.
Najczęstsze przyczyny:
urazy zewnętrzne- uszkodzenie narządów, urazy perforujące
perforacje
pasożyty wewnętrzne- migracja larw, zmiany o charakterze perforującym, pasożyty uszkadzające naczynia
choroby układu moczowo- płciowego- niedrożność układu moczowego, zakażenie, nerczyca, komplikacje poporodowe
komplikacje chirurgiczne- rozejście się brzegów rany i uszkodzenie zespolenia, oddzielenie się martwych tkanek, zanieczyszczenia, tkanki nieżywotne, nadmierny uraz tkanek, nadmierne krwotoki, nieprawidłowe lub dodatkowe niedrożności, ciała obce, podrażnienia otrzewnej
inne- ropnie wewnątrz jamy brzusznej, ropnie poza jamą brzuszną, przeciek z przewodów żółciowych i trzustki, posocznica, leki, nowotwory i cysty, inne
Diagnostyka- wywiad, objawy- ból, wymioty, brak perystaltyki, niedrożność jelit, tachycardia, gorączka, tachypnoe, powiększenie i napięcie powłok brzusznych, błony śluzowe brudno czerwone do sinych, suchy język, opóźniony CRT, zimna wilgotna skóra, ↑ ciśnienia krwi → ↓
Badanie- nakłucie jamy otrzewnowej ( paracentesis ) ..........
Leczenie- antybiotyki, podtrzymujemy funkcje organizmu ( nawadnianie, białka ), kontrola zanieczyszczeń, płukanie jamy otrzewnowej, drenaż i dekompresja w przypadku przewodu pokarmowego i układu moczo- płciowego, zapobieganie komplikacjom- główne wskazanie, leczenie bólu.
Leczenie chirurgiczne- pierwotne bakteryjne zapalenie otrzewnej, głębokie ropnie.
Zwalczanie i usunięcie źródła zanieczyszczenia, dekompresja jelit i narządów powiększonych, drenaż ropni, usunięcie ropy, złogów włóknika, usunięcie zrostów i struktur nieunaczynionych, obszerne płukanie niedrażniącymi roztworami- ciepły, jałowy, izotoniczny Ringer, antybiotyki- penicylina, amfoterycyna.
Dren musi być miękki, usunąć wtedy gdy skończy się wysięk.
Powikłania- ropnie, zrosty, niedrożności, zaburzenia oddechowe, zakrzepy z zatorami, przepukliny, wypadnięcie trzewi.
nr 7
Choroby jamy brzusznej bydła
Żwacz- szew ciągły na okrętkę, materacowy lub pierwsza warstwa Schmiden, druga Cushing.
Szycie powłok brzusznych- otrzewna i powięź poprzeczna- materacowy lub na okrętkę, ale materac lepszy, bo otrzewna lepiej się schodzi i nie ma dziur. Zrobić beczułkę i mocno do siebie ściągnąć, żeby otrzewna nie zawijała się do środka.
Po 2-3 dniach po operacji pójło z otrąb lub siemię lniane, 3 dzień siano i powoli pełne karmienie ( nie dawać okopowych!! ).
Przy urazowym zapaleniu czepca po osiągnięciu czepca od środka, wkładamy rękę gdy nie można złapać ciała obcego np. gwoździa, gdy ciało obce jest bardzo małe, palcami ręki przepuszczamy ścianę czepca i tak szukamy ciała obcego. Tkwi ono w podłożu, w ścianie, w perforacji może nie odstawać od ściany, daje się podnosić, można potem użyć magnesów do szukania. Gdy tnie się kolejne powłoki ściany przy zabiegu rumenotomii, to kolejne głębsze warstwy należy ciąć o 1-2 cm od poprzedniego cięcia, nie wolno zostawić kieszonki na dole, nie wiadomo później czy zakładać ....., czy nie. Żwacz musi być opróżniony całkowicie z treści, żeby go można było zreponować. ................ Podawać niskie dawki leków p/bólowych, żeby krowa się nie położyła, jest to niekorzystne.
Urazowe zapalenie czepca i otrzewnej
Przyczyna- perforacja czepca przez ciała obce, przedmioty ostre, najniebezpieczniejsze są przedmioty cienkie i proste, o dł. kilku cm, sprzyjają temu naturalne skurcze perystaltyczne , tłocznia brzuszna, wysoka ciąża, wstrząsy podczas transportu.
Objawy kliniczne- ogólne- spadek apetytu, spadek wydajności mlecznej, powtarzające się, okresowe wzdęcia, zatrzymanie kału. Przegłodzenie może przynieść okresowa poprawę stanu ogólnego. Badaniem klinicznym stwierdza się zgarbiony grzbiet, wyprostowaną szyję, łokcie odstawione na boki, powiększenie napięcia powłok brzusznych, drżenia mięśni, płytkie i przyspieszone oddechy, mogą być przerywane bolesnymi stęknięciami, czasem suchy kaszel, tętno przyspieszone i twarde, nastrzykane spojówki, zaburzenia akcji przedżołądków, zwolnione i osłabione ruchy żwacza, skrócony czas przeżuwania, okresowe zanikanie odbijania gazów, w czasie oddawania kału nasila się stękanie z bólu, podobnie jest w czasie wstawania lub kładzenia się. Kał suchy, pokryty śluzem, czasem pasemkami krwi. W stanach przewlekłych objawy są mniej wyrażone, spontaniczne manifestowanie bólu nie występuje, w takich przypadkach w celu sprowokowania reakcji bólowych należy zadziałać z większą siłą. Przy uszkodzeniach sąsiednich narządów przez perforujące ciało obce, oprócz objawów świadczących o zajęciu procesem chorobowym danego narządu, występują częste zaburzenia stanu ogólnego ( głównie układ krążenia !! ).
Rozlane zapalenie otrzewnej powoduje zwiększenie akcji serca powyżej 80/min., upośledzony czepiec uciska na żyłę szyjną zewnętrzną i jej dosercowy odcinek opróżnia się, dochodzi do zaburzeń przepływie krwi. Występuje ostra lub podostra niestrawność, ↑O, napięcia powłok brzusznych i C.
Jeżeli proces ma charakter surowiczo- gnilny towarzyszy mu gromadzenie się gazów w jamie otrzewnowej- doły słabiznowe są nieznacznie wypełnione, bardzo ciężki stan ogólny. Przy osłuchiwaniu słychać pluskania, podobnie przy potrząsaniu powłokami brzusznymi.
Przy uszkodzeniach sąsiadujących z czepcem narządów dochodzi do ciężkich objawów: śledziona- silna leukocytoza, wątroba- silna bolesność przy opukiwaniu okolicy wątroby, żółtaczka, żółty, pastowaty, cuchnący kał. Istotne bardzo w określeniu stanu wątroby są badania laboratoryjne. Uszkodzenie płuc- reticulopleuropneumonia trumatica- ↑O, suchy kaszel, ciągłe stękanie.
Powikłaniem po perforacji ciałem obcym w okolicy czepca może być także przepuklina przeponowa, na skutek osłabienia przepony przez proces zapalny i przesuniecie się części czepca do jamy opłucnowej. Częstym powikłaniem po urazowym zapaleniu czepca jest urazowe zapalenie osierdzia, następuje ono gdy ciało obce przechodzi przez przeponę do jamy opłucnowej i do jamy osierdziowej.
Urazowe zapalenie czepca jest kompleksem różnych chorób różnych narządów, powodujących wniknięcie ciała obcego na teren klatki piersiowej. Są przypadki gdy osierdzie nie jest bezpośrednio uszkodzone, a mimo to jego wnętrze ulega procesowi zapalnemu. Infekcja wtedy przenosi się drogą naczyń chłonnych z tkanek położonych w tylnej części środpiersia. Czasami reticulopericarditis traumatica jest spowodowane przez wysięk nagromadzony w prawej jamie opłucnowej. Szybkiemu przebijaniu się przedmiotu przez ścianę czepca w kierunku przepony, osierdzia, mięśnia sercowego sprzyjają ruchy przepony. Po uszkodzeniu ściany czepca i po procesie zapalnym powstają zlepy, łączą one listki otrzewnej okrywającej czepiec i przeponę. Klinicznie objawia się to spłyceniem oddechów. Przy dalszej wędrówce ciała obcego proces przenosi się na teren klatki piersiowej, na opłucną przeponową, a potem na opłucną osierdziową Zapalenie i procesy wysiękowe powodują zlepianie się błon surowiczych osierdzia i nasierdzia, a potem odkłada się na ich powierzchni włóknik.
W tym okresie trwającym najwyżej kilka tygodni w badaniu klinicznym przy osłuchiwaniu okolicy serca słychać wyraźne tarcia zsynchronizowane z akcją serca. Jest to jeden z objawów zapalenia osierdzia. W okolicy miejsca uszkodzenia przez ciało obce powstają zlepy → zrosty, które coraz silniej łączą osierdzie z nasierdziem. Gdy te błony się już połączą to ustają tarcia. Uchwycona palcami przednia część ściany czepca jest wyrywana przez kurczący się mięsień, który jest zrośnięty- objaw śródoperacyjny.
Gdy powstaje gruby pancerz nagromadzonego włóknika, który zaciska serce to nie ma szans na powrót do zdrowia, są one na początku, gdy w worku osierdziowym znajduje się tylko wysięk.
Rozpoznanie- wykluczyć innego rodzaju niestrawności, błędy żywieniowe. Po podejrzeniu o ciało obce należy obserwować objawy. Gdy uszkodzona jest ściana czepca i okrywająca ten narząd otrzewna, to występuje bolesność przy każdym ruchu czepca- stękanie!! Odgłos ten jest czasem słaby, słychać go wtedy za pomocą fonendoskopu ( do krtani ). Skurcz dolnego worka żwacza jest łatwy do zaobserwowania, odbywa się to na chwilę po rozpoczynających cykl ruchów żwacza- skurczach czepca. U zwierząt, które nie przeżuwają poszczególne cykle skurczów żwacza oddziela kilkusekundowa przerwa. Stwierdzenie, że stękniecie nastąpiło tuz przed skurczem worka dolnego żwacza i jest to 1 sek. Po przerwie, jest dowodem, iż zwierzę odczuwa ból w chwili skurczu czepca. Dowodem jest tez stękniecie przed zwróceniem kęsa lub odbiciem gazów. Objaw stękania służy do oceny wyników tzw. prób bólowych, a wyniki tych prób są miarodajne dopiero z zestawieniem z wynikami podstawowego badania klinicznego.
Próby bólowe: 1. chwyt grzbietowy- naciskać równomiernie dłonią na grzbiet w miejscu leżącym za kłębem, ucisk ten powoduje wygięcie kręgosłupa ku dołowi, zatem powoduje ↑ napięcia przepony i trzewi przedniej części jamy brzusznej, dochodzi wtedy do podrażnienia tkanek objętych procesem zapalnym. Stękanie w momencie wygięcia kręgosłupa świadczy o pozytywnym wyniku próby.
2. naciskanie okolicy wyrostka mieczykowatego pięścią
3. próba Kalschmidta- delikatne uniesienie fałdu skóry powoduje znaczny ból i stęknięcie ( strefy Haeda ).
4. opukiwanie lewej strony klatki piersiowej- na wysokości linii białej, na wysokości podstawy serca, na wysokości tylnego kąta łopatki. Gdy jest ból po ucisku pięścią lub młoteczkiem w okolicy wyrostka mieczykowatego lub miejsca odpowiadającego położeniu czepca i przepony, świadczy to o wyniku dodatnim próby.
Leczenie- w celu usunięcia ciała obcego wykonuje się zabieg rumenotomii, podobnie dzieje się przy wzdęciu drobnobańkowym lub gdy trzeba dostać się do ksiąg lub trawieńca ( ciała obce ). Nie wolno wykonywać tego zabiegu przy ciężkim stanie ogólnym np. przy T ↑ 100/min., przy ciastowatych obrzękach na szyi i przedpiersiu, przy słabo słyszalnych tonach serca, przy rozlanej wrażliwości powłok brzusznych i dużym napięciu tych powłok, przy chlupotaniu w worku osierdziowym, przy objawach zaburzenia krążenia, przy znacznej leukocytozie.
Zabieg laparotomii lewostronnej wykonuje się na zwierzęciu stojącym, przypiętym do bloczka ściany, podaje się niskie dawki środka uspokajającego. Pole operacyjne wyznacza linia- tylna krawędź ostatniego żebra, końce wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych, górna przednia krawędź mięśnia skośnego brzucha ( 2-3 palce za ostatnim żebrem lub na przekątnej miedzy ostatnim żebrem, a wyrostkami poprzecznymi kręgów lędźwiowych- dwusieczna kąta ).
Sposoby znieczulenia powłok brzusznych- nasiękowe lub przewodowe lub kombinacja tych dwóch.
Wykonuje się ciecie skórne i pozostałych tkanek. Powłoki są cienkie i bez większych naczyń krwionośnych, ale lepiej je podwiązać. Ocenić stan widocznych części otrzewnej, może być przekrwienie, marskość, złogi włóknika, które świadczą o zapaleniu otrzewnej. W jamie brzusznej może zalegać płyn bursztynowo-krwisty z kłaczkami włóknika, wówczas rokowanie jest niepomyślne. Należy dokładnie omacać dostępne narządy jamy brzusznej, co pozwala na wykluczenie- przemieszczenia trawieńca, zapalenia żyły wątrobowej, zapalenia pęcherzyka żółciowego, niedrożności przewodów żółciowych, przemieszczenia narządów znajdujących się normalnie po prawej stronie jamy brzusznej, zmian zapalnych w okolicy narządów rodnych i pęcherza moczowego. Ostatnia czynność to zbadać okolicę dna czepca i śledziony, bo tu często występuje zapalenie otrzewnej, okolicę nad czepcem i przeponę ( słyszalne są uderzenia serca ).
Umocować fałd żwacza do ściany jamy brzusznej szwem okrężnym, tak by treść nie dostała się do jamy brzusznej. Można umocować fałd ramką Kulczyckiego z ochraniaczem lub ramką Weingartha + haki Blendingera lub inne ( należy je zacisnąć ). Gdy się trochę upuści tkanki żwacza ( jest ich bardzo dużo ) to należy te fałdy przyczepić do skóry. Po otworzeniu żwacz jest bardzo przepełniony, jest tam dużo suchej, zbitej treści, ciężko go zreponować. Dojść do czepca i go opróżnić. W połowie wysokości czepca śluzówka zanika i jest śliska, tam jest wejście do przełyku. Nieco poniżej wejścia do przełyku i na prawo jest wejście do ksiąg. Należy przesuwać ścianę czepca między palcami, ważne jest aby ciało obce odstawało, w miejscu gdzie coś jest przylepione może znajdować się ciało obce. Czasem procesy toczące się w ścianach mogą powodować zaburzenia motoryki przedżołądków ( Hoflundy ). Szycie Schmiden, Cushing- czepiec, materac ciągły- mięśnie i powięź poprzeczna z otrzewną.
Leczenie pooperacyjne- 2-3 dni tylko pójło z otrąb, siemienia lnianego, 3go dnia trochę siana.
Rozszerzenie trawieńca z przemieszczeniem na lewo ( dilatatio abomasi cum dislocationem sinistra )- występuje u krów w warunkach intensywnej eksploatacji.
Przyczyny- obniżona aktywność lub niedowłady trawieńca, co prowadzi do zalegania treści i wytwarzania gazów, powoduje to przemieszczenie trawieńca w okolice podżebrową lewej jamy brzusznej, między ścianę jamy brzusznej a żwacz, trawieniec zwrócony jest częścią denną ku górze. Rozszerzenie ma charakter podostry lub przewlekły.
Rozpoznanie- objawy kliniczne- powtarzające się wzdęcia, niestrawności- wyraźne wypełnienie przedniej części lewego dołu przylędźwiowego, głodowego, w lewym podżebrzu i w przyległej do niego okolicy obecny kulisty, wypełniony gazem twór- trawieniec- przelewa się płynna treść.
Leczenie tylko operacyjne!!
Rozszerzenie trawieńca z przemieszczeniem na prawo ( dilatatio abomasi cum dislocatione dextra )- zazwyczaj jest poprzedzone przez proste rozszerzenie, a ono jest najczęściej następstwem czynnościowego rozszerzenia odźwiernika lub stanu zapalnego ściany trawieńca po zanieczyszczeniu przez zjedzenie pasz okopowych lub kiszonek. Przepełniony treścią pokaźny trawieniec przemieszcza się na prawą część jamy brzusznej, często połączone jest to ze skrętem. Może być zatem przemieszczenie trawieńca w prawo ze skrętem w prawo lub przemieszczenie w prawo ze skrętem w lewo ( określić od tyłu żwacz ). Choroba występuje z okresie zimowym i może być związana z przebytymi chorobami.
Objawy- utrata apetytu, powtarzające się wzdęcia, prawy dół przylędźwiowy jest nadmiernie wypełniony, a powłoki brzuszne są napięte. Gdy dojdzie do skrętu trawieńca to objawy gwałtownie się zaostrzają i stan ogólny się pogarsza, dochodzi do stękania, zgrzytania zębami, niepokoju, występują silne bóle jamy brzusznej, zwierzę uderza kończynami tylnymi w brzuch, kładzie się i wstaje.
Repozycja i ustalenie trawieńca- znieczulenie jak przy rumenotomii, po otworzeniu jamy brzusznej przy przemieszczeniu na lewo widoczny jest balonowaty twór, którego ściana jest bardzo czerwona i słabiej umięśniona niż ściana żwacza. Pierwszą czynnością jest upuszczenie gazów nagromadzonych w trawieńcu, a potem próba jego odprowadzenia, repozycji.
Jednak sama repozycja nie zapobiega nawrotom choroby i dlatego konieczne jest ustalenie trawieńca. Jedna z metod polega na przyszyciu ściany żwacza do powłok brzusznych i wytworzenie zrostów- metoda Hansena, żwacz zamyka drogę, którą trawieniec musiałby pokonać przy przemieszczaniu na lewo. Drugi sposób jest skuteczniejszy- amentopeksja- met. Dirksena. Trzeci sposób- wszycie fałdu sieci na stronę prawą ( 20 cm wszycie w powłoki brzuszne ). Przeszycie przez powłoki brzuszne u dołu ok. 10 cm od pępka, miedzy pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym. Czwarty sposób- przy pomocy trokara, wprowadzenie dwóch zatyczek do trawieńca. By zwierzę nie gubiło- w miejsce gdzie słychać najwięcej przelewań włożyć 2 trokary, 2 zatyczki i zawiązać.
Operacje u Kulczyckiego !!!!!!
2003.04.08 nr 8
SPECYFIKA ZNIECZULENIA KONI
I. Ocena głębokości znieczulenia
- ocena kliniczna
- układ sercowo - naczyniowy
- pomoc dodatkowa
II. Drogi oddechowe
- intubacja
- tracheostomia
- nadzorowanie układu oddechowego
* bezdech
*hyperkapnia
*hypoksemia
- zaburzenia równowagi kwasowo - zasadowej i elektrolitowej
*kwasica
III. Rzut serca i ciśnienie krwi
- tętno
- ciśnienie krwi - hypotensja
IV. Częstość uderzeń serca, arytmie
- tachykardia
- bradykardia
- arytmie
Średnice sond nosowych i nosowo - tchawicznych :
- 35 - 135 kg ø 10 - 16 mm i n - t 8 - 12 mm
- powyżej 450 kg ustno- tchawicza 30mm i powyżej, n - t 22 - 26 mm
2 - 4 ml 2 % Lidokainy - przy trudności przejścia sondy przez krtań ( wtedy można podać Lidokainę).
Ew. tracheostomia (ø 20 mm ) na koniu stojącym, Ew. sedacja.
Środek stymulujący oddychanie - Doxapram 0,2 mg/ kg i. v.
Nie stosuje się jako substytutu oddychania kontrolowanego - wzrasta ilość środka wspomagającego oddychanie : wzrasta ciśnienie krwi, arytmia, sztywność mięśni → wybudzenie.
Hyperkapnia : ↑ CO2 we krwi, zaburzenia wentylacji, perfuzji.
Hipoksemia : pO2↓ 60mm krwi tętniczej
Kwasica : pH ↓ 7,1 - wywołuje komplikacje - podaje się wówczas barbiturany 0,3 x m.c. x deficyt zasad. Połowa dawki przez 15- 30 minut , druga połowa w przeciągu kilku godzin.
Środek |
Wskazanie |
Stężenie / dawka |
ml/ 450 |
Epinefryna |
Asystole |
1:1000( 1mg/ml) |
1-10ug/kg 2-5 |
CaCl2 |
Kurczliwość serca |
10% (100mg/ml) |
5-10ml/100 10-20 |
Lidokaina |
Arytmia komorowa |
25 (20 mg/ml) |
0,5-1,0 mg/kg 10-20 |
Atropina |
Bradykardia |
15 mg/ml |
0,005-0,02mg/kg 2 - 8 |
Glykopyrolate |
Bradykardia |
0,2 mg/ml |
0,005kg 5-10 |
Bradykardia ciśnieniowa → Dobutamina 75-80mmHg dobre ciśnienie krwi u konia
Izoproterenol - aby uzyskać 35 uderzeń serca/ minutę
Dopomina - zamiast Dobutaminy
Efedryna 0,06mg/kg i. v.
Calcium 25ml/450kg w roztworze 10% ( w celu ↓ hipertensji )
KOŃ ZNIECZULONY :
- serce 25-50 uderzeń/minutę
- oddechy 6-12 (5-20)/ minutę
bradykardia- środki antycholinergiczne
MORZYSKA
- schemat patofizjologii okrętu ( zawęźlenie )
☺ bliższe rozszerzenie jak przy prostym zatkaniu w okrężnicy dużej
☺ miejsce skrętu
☺ za :
- wchłaniane toksyn i bakterii
- przeciekanie zawartości w miarę rozwoju martwicy
- produkcja i uwalnianie endotoksyn
- rozwój flory bakteryjnej
- utrata krwi : dojelitowa, pozajelitowa, śródścienna
- utrudniony odpływ żylny i zaczopowanie tętnicy
- sinica : obrzęk
niedotlenienie
sekwestracja krwi
martwica
- schemat zatkania okrężnicy
Enterolit w zagięciu miednicznym o szorstkiej powierzchni.
Enterolit twardy o gładkiej powierzchni.
- kiedy decydujemy się na zabieg ?
3 kategorie koni:
1) diagnoza - ratuje tylko zabieg chirurgiczny
2) nie można ustalić dokładnie , ale jest podejrzenie
3) okresowo pojawiające się bóle morzyskowe , co sugeruje zrosty
I.WYWIAD - pozwala na podjęcie decyzji o zabiegu ( wiek, trening, odrobaczanie, wcześniejsze choroby , stosowane leki , np. fenylbutazon wywołuje wrzody, data porodu, krycia , ciąża, wcześniejsze zabiegi chirurgiczne, np. kastracje, przepukliny).
II. BADANIE KLINICZNE - daje pośrednie informacje o przyczynie choroby
Pięć etapów postępowania.
Ocena stopnia odwodnienia i zlikwidowania występowania bólu morzyskowego w aspekcie operacji.
nr 9
♥ uwięźnięcie z powodu uszypułowanego tłuszczaka
♥ przepuklina wewnętrzna ( przetrwała taśma z okresu płodowego - w nią może wejść jelito)
♥ uwięźnięcie jelita w szczelinie więzadła śledzionowo - żołądkowego ( może ono ulec perforacji i wtedy dochodzi do uwięźnięcia tam jelita)
♥ wgrobienie ( wpochwienie ) jelita cienkiego ( zewnętrzna część powoduje zamknięcie światła części wewnętrznej, która tam wchodzi + krezka ) i wtedy ta część ulega martwicy, dochodzi do oblania ( zespolenia) ścian włóknikiem - takie zwierzęta (psy) mogą żyć przez jakiś czas
♥ schemat powstawania przepukliny
- otwór sieciowy
♥ zrost jelit prowadzący do zawęźlenia jelit
C.D. MORZYSK
II. Badanie fizykalne : CTO, napięcie skóry, kolor bł.śl., wypełnienie naczyń włosowatych
↑C : ↑ napięcia mięśni, Ew. zapalenie odcinka jelit L. okrężnicy
↑T : ( 0 ) -ból, wstrząs, toksemia
Jeśli T ↓ 60/min. Łagodny przebieg
60-80 - wątpliwe
↑ 80 - rokowanie wątpliwe
( Auer ! )
♦ Ocena stopnia odwodnienia ( dysfunkcja jelit )- napięcie skóry, wilgotność bł. śl., kapilary, naczynia na bocznej stronie szyi.
Fałd skórny utrzymuje się ew. przy wolnym przebiegu choroby, przy powstawaniu krótkich przemian.
Bł. śl. - suche, czerwone do sino-czerwonych (toksemia, wstrząs)
Wypełnienie kapilar fizjolog. 1-2 sek., wstrząs 5-6 sek.
♦ Osłuchiwanie klatki piersiowej i serca
Może być przepuklina przeponowa. W początkowym okresie szmery mogą być wzmożone.
Odruch i aktywność fizjolog. zwierzęcia, czas od karmienia.
Zwykle ruchy perystaltyczne ustają wcześniej im bliższego odcinka jelit dotyczy schorzenie. W miejscu niedrożnym i za nim brak szmerów , a przed ↑ szmerów.
Za P łukiem żebrowym fizjolog. szmer przy przechodzeniu z j. biodrowego do j. ślepego 1-2 /min.
Przy zatkaniu j. biodrowego ten szmer jest zniesiony. Ważne po okresie pooperacyjnym.
♦ Stan powłok brzusznych
Przy badaniu ♂ ok. krocza i moszny ( przepukliny mosznowe wtedy j. wrażliwa na dotyk).
III. BADANIE PER RECTUM
Brak kału - niedrożność w dalszych odcinkach prz. pokarmowego.
Badanie przedoperacyjne - rzadko na laparotomię przy negatywnym badaniu per rectum.
Wystarczy nawet jedna pętla wzdętego odcinka - wtedy operujemy. Ważne jest też zdiagnozowanie , czy jest to okrężnica mała , duża , czy jelita cienkie ( na podst. taśm).
Mogą powstawać wtórne zatkania.
IV. WPROWADZENIE SONDY NOSOWO - ŻOŁĄDKOWEJ
Występuje pierwotne lub wtórne ostre rozszerzenie żołądka.
25-30 ml Ksylokainy , gdy ciężko jest wprowadzić sondę.
Może być spontaniczny wypływ po wprowadzeniu sondy. ( 10 l i więcej ) , jeżeli po nie ma to płuczemy żołądek tzw. syfonowanie normalne, wypływa normalnie 2-3 l , przy zatkaniach 4-20 l : kolor i pH:
zielono - brązowy, pH = 6 - cofanie pokarmu z jelit do żołądka
Pewna domieszka krwi - przy sondowaniu.
Przy podejrzeniu niedrożności sondę należy pozostawić w żołądku.
V. PUNKCJA JAMY BRZUSZNEJ
Igłą 5-10cm za wyrostkiem mieczykowatym mostka , 100-200 ml płynu.
Przy niedrożności jelita zmieniona patologicznie treść może dostać się do jamy otrzewnowej.
Normalnie płyn otrzewnowy :
- do 1 g białka / 100ml
- neutrofile 50
- limfocyty 10
eozynofile 0,2
Pewne zmiany koloru płynu po 2-3 h.
Ciemnoczerwona barwa przy niedrożnościach j. cienkich i okrężnicy po 7-10 h.
Po 15 h - niedrożność j. grubych.
Przy pęknięciu śledziony lub naczynia w krezce - krew.
VI. BADANIE LABORATORYJNE
DECYZJA O LECZENIU CHIRURGICZNYM
Na podstawie :
odpowiedzi lub braku konia na środki p/bólowe
CTO
Per rectum
Bad. płynu otrzewnowego
Część zw. pada ze względu na wstrząs , postępujące zaburzenia krążenia.
Najistotniejsze są objawy bólowe. Gdy ból nie ustępuje po środkach p/ bólowych → operacja lub gdy powraca w krótkim czasie także operujemy.
LECZENIE PRZEDOPERACYJNE
Odwodnienie + kwasica
Ht i białko w surowicy są b. ważne.
Do ż. szyjnej zew. → kateter na stałe ( płyny zbilansowane, podgrzane ).
450 kg przy wstrząsie - płyn w równej ilości , co krew krążaca ( krew to ok.\5-8 % m. c. → 22-30 l płynu).
Kwasica : 50 g dwuwęglanu sodu w 1 l wody = stężenie powodujące wyrównanie kwasicy. Połowa w 1-2h, a druga połowa w 24h.
Leczenie p/bólowe przez cały czas. Ważnym elementem znoszącym ból jest sondowanie, punkcja jelit ( ślepego ) → znosi ból i poprawia oddychanie.
Stosuje się najczęściej Nowalginę, Flunixyn meglumine/ NSLP i p/bólowy → analgezja bez wpływu na ukł. sercowo - naczyniowy 0,25-1,1 mg/ kg i.v. lub i. m. Jeśli nie znosi bólu lub ból wraca - operacja.
Ksylazyna 0,2-1,1 mg/kg i.v lub i.m. ;znosi bardzo silne bóle do 0,5 h( 1h).
P/bólowe i uspokajające:
- Detomidyna 10-40 ug/kg i.v. ( na okres 3 h )
- mogą wywoływać blok sercowy II stopnia ( Detomidyna i Ksylazyna) i ↓ perystaltyki ( + przy enteralgi, zatkaniach j. ślepego i okrężnicy)
- Butorfanol /Turbqhesik( z Detomidyną do neuroleptoanalgezji ) 0,02-0,08 mg/kg i.v., może być podawany z ksylazyną.
1 cm Domosedanu , za 5 min. 1 cm Turbqhesiku
Antybiotykoterapia
Jamę ustną przed operacją przepłukujemy wodą.
Śródoperacyjne badanie jamy brzusznej. Jelito ślepe, znaleźć krzywiznę bliższą i dalszą.
???Płat ogoniasty wątroby, więzadło wątrobowo- dwunastnicze = co ogranicza otwór sieciowy???
NIEDROŻNOŚCI :
ostre : zatkanie jelita cienkiego, okrężnicy małej, skręt krezki j. cienkiego, przemieszczenia ze skrętem
podostre : zatkanie rozległe okrężnicy dużej , małej, zatkanie j. ślepego
Po zabiegu
- najlepiej antybiotyki i.v. o szerokim spektrum
DMSO 0,1-1g/kg w roztworze 10% 2 x dziennie przez około 2-4 dni
- diety - np. niewielkie ilości świeżej zielonki ( łatwy pasaż ) + oprowadzanie konia!!!
Wyniki leczenia operacyjnego :
- jeśli pH krwi żylnej spadnie poniżej 7,2 przeżycie nawet powyżej 20%.