Miejscowość, data
Imię i nazwisko
adres
Oświadczenie
Ja niżej podpisany/a, świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania oświadczam, że nie byłem/am karany/a za przestępstwa skarbowe popełnione umyślnie.
Podpis (odręczny)