st. plut. pchor. Jarosław Bortnowski LEKARZ PROWADZĄCY

IV rok studiów, grupa III Dr n.med.Elżbieta Rapacka

HISTORIA

CHOROBY

I . WYWIAD OSOBOWY

Dane personalne:

Imię i nazwisko : Ł.S.

Płeć : M

Data urodzenia : 28.II.1996

Adres : ul.Bartoka 7/51 92-547 Łódź-Widzew

Przyjęty do szpitala dnia : 02.III.2002 o godz. 17.11

Data rozpoczęcia obserwacji : 05.III.2002 r.

Data ukończenia obserwacji : 13.III.2002 r.

Wywiad rodzinny:

Matka : Edyta - 33 lata , pracownik fizyczny

Ojciec : Krzysztof - 33 lata , pracownik fizyczny

Rodzeństwo : siostra - 10 lat

Wszyscy są zdrowi . Matka dziecka nie pali , ojciec nie pali od dwóch lat ( wcześniej paczka papierosów dziennie ) .

Wywiad społeczny :

Mieszkanie w bloku - 2 pokoje z kuchnią (izb-3 , osób - 4 ) .Nie ma zwierzęcia .

Wywiad rozwojowy :

Ciąża II o czasie prawidłowym , waga ciała przy porodzie - 3200 g .

Pacjent odbył wszystkie szczepienia ochronne stosowne do wieku + Engerix 4* .

Wywiad dotyczący chorób przebytych zakaźnych i niezakaźnych oraz zabiegów chirurgicznych :

Chorował na ospę wietrzną .

Operacja przepukliny pachwinowej prawej w 1999 r .

II . WYWIAD DOTYCZĄCY OBECNEJ CHOROBY

W piątek 22.II.2002 r. u chorego pojawił się suchy kaszel . W poniedziałek 25.II.2002 r. zgłosił się do lekarza pierwszego kontaktu , który stwierdził infekcję górnych dróg oddechowych -zlecił Rovamycynę , Salbutamol , Flegaminę , Nystatynę . W wyniku zastosowanego leczenia stan pacjenta nie poprawił się . W piątek ( 1.III.2002 r. ) po południu u chorego pojawił się silny , wilgotny , „odrywający się” kaszel , któremu towarzyszyły wymioty . Chory był osłabiony, nie gorączkował . Uskarżał się na lekki ból w śródbrzuszu .

Oddał stolec o prawidłowej konsystencji i barwie . Diureza dobowa w granicach normy , mocz o prawidłowej barwie , przejrzysty , bez domieszek .

Zapalenie oskrzeli występuje u chorego 3 -4 razy w roku . Ostatnio chorował na zapalenie oskrzeli w grudniu ubiegłego roku . Choroba przebiegała bez duszności , pacjent nie gorączkował . Ojciec nie pamięta jakimi lekami był leczony .

Pół roku temu miał zapalenie krtani z towarzyszącym napadem duszności - do chorego wezwano pogotowie , lekarz podał lek po którym duszność ustąpiła . Leczenie kontynuowano w trybie ambulatoryjnym - ojciec dziecka nie pamięta jakimi lekami .

III . ODCHYLENIA OD STANU PRAWIDŁOWEGO STWIERDZONE W DNIU PRZYJĘCIA DZIECKA DO SZPITALA

6 - letni chłopiec przyjęty do szpitala w stanie ogólnym średnio - ciężkim , kaszlący , blady z nieznacznie zaznaczoną dusznością wdechową , zakatarzony .Gardło zaczerwienione , na tylnej ścianie naciek śluzowo - ropny . Szmer pęcherzykowy zaostrzony . Nad polami płucnymi z przodu i z tyłu liczne rzężenia drobnobańkowe . nieznacznie skrócona faza wdechu .

IV . BADANIE PRZEDMIOTOWE

Badanie stanu ogólnego:

Chory jest przytomny, spokojny. Położenie ciała dowolne. Wyraz twarzy pogodny. Mowa swobodna. Typ budowy pykniczny. Stan rozwoju mięśni prawidłowy. Stan odżywienia nie upośledzony. Rozmieszczenie tkanki tłuszczowej prawidłowe .

Skóra:

Zabarwienie i ucieplenie skóry w miejscach symetrycznych prawidłowe i jednakowe.

Napięcie, sprężystość, wilgotność skóry prawidłowa. Obrzęków nie stwierdza się. Wykwity nieobecne. Blizna pooperacyjna (operacja przepukliny pachwinowej prawej) długości 3 cm w okolicy pachwinowej prawej . Odleżyn, skórnego krążenia obocznego nie stwierdza się. Widocznych nacieków, guzów nie stwierdza się.

Na tylnej powierzchni ramion skóra w dotyku jest chropowata , „kaszkowata”.

Węzły chłonne:

Węzły chłonne: karkowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym, pachwinowe niewyczuwalne, niebolesne. Skóra nad węzłami niezmieniona.

Ogólna ciepłota mierzona pod pachą: 36.9°C

Wzrost: 117 cm

Waga ciała: 23 kg

Głowa i szyja:

Czaszka: Niebolesna przy ucisku i opukiwaniu.

Twarz: Symetryczna, punkty wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku.

Oczy: Powieki bez zmian. Szpary oczne równe, prawidłowej szerokości. Gałki oczne osadzone prawidłowo. Ruchomość gałek zachowana.

Objawy Graefego, Kochera, Moebiusa, Stelwaga - ujemne.

Źrenice średnio szerokie, okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawienie.

Oczopląsu nie stwierdza się .

Uszy: małżowiny uszne wykształcone prawidłowo.

Słuch: nieupośledzony; wyrostek sutkowaty niebolesny przy ucisku.

Nos: symetryczny, obecna wydzielina upośledzająca drożność.

Jama ustno - gardłowa: nie stwierdza się cuchnięcia z ust. Błona śluzowa jamy ustnej różowa, wilgotna, bez popękań, owrzodzeń, wybroczyn, pleśniawek. Błona śluzowa gardła zaczerwieniona .

Stan uzębienia - ubytków próchniczych nie stwierdza się.

Język: symetryczny, prawidłowej wielkości, wilgotny. Przy wysuwaniu nie zbacza, nie drży, bez popękań, owrzodzeń, pleśniawek. Migdałki podniebienne nie powiększone, bez nalotów.

Szyja: symetryczna, prawidłowo ruchoma.

Tarczyca: niepowiększona

Ślinianki przyuszne: nie zmienione, nie bolesne przy ucisku

Klatka piersiowa:

W oglądaniu symetryczna, prawidłowo wysklepiona, międzyżebrza szerokości żeber, dołki nadobojczykowe zaznaczone, kąt między łukami żebrowymi zbliżony do prostego.

Rozszerzalność i ruchomość oddechowa prawidłowa. Objaw powłóczenia klatki piersiowej nieobecny.

Narząd oddechowy:

Oglądanie: tor oddychania piersiowo-brzuszny. Liczba oddechów 25 na minutę. Oddechów patologicznych (Cheyne-Stokesa, Kussmaula, Biota) nie stwierdza się.

Obmacywanie: drżenie piersiowe prawidłowe, jednakowe w miejscach symetrycznych

Opukiwanie orientacyjne: odgłos opukowy w linii środkowoobojczykowej na wysokości II międzyżebrzy, , w IV międzyżebrzach w linii pachowej przedniej, VI międzyżebrzach w linii pachowej środkowej oraz na tylnej ścianie klatki piersiowej w okolicach nadgrzebieniowych, międzyłopatkowych i podłopatkowych jawny.

Opukiwanie szczegółowe:

Dolne granice płuc:

Płuco prawe: VI żebro w linii przymostkowej prawej i linii środkowoobojczykowej, VII żebro w linii pachowej środkowej, IX żebro w linii łopatkowej, XI krąg Th w linii przykręgowej

Płuco lewe: VIII żebro w linii pachowej środkowej, X żebro w linii łopatkowej, XI krąg Th w linii przykręgowej

Rozszerzalność oddechowa dolnych granic płuc określona metodą opukiwania wynosi ok. 4 cm.

Osłuchiwanie: w miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy podstawowy pęcherzykowy zaostrzony. Nad polami płucnymi słyszalne rzężenia drobnobańkowe , tarcia opłucnej nie stwierdza się. Szmer oskrzelowy słyszalny w miejscach rzutu oskrzeli głównych na przednią i tylną ścianę klatki piersiowej .

Narząd krążenia:

Serce:

Oglądanie i obmacywanie: uwypuklenia i widocznego tętnienia okolicy rzutu serca na przednia ścianę klatki piersiowej nie stwierdza się. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne, wyczuwalne w V lewym międzyżebrzu w lewej linii środkowo - obojczykowej . Mruk koci niewyczuwalny.

Opukiwanie:

Stłumienie względne:

Granica górna serca - druga przestrzeń międzyżebrowa w lini środkowoobojczykowej lewej; granica prawa - prawa linia przymostkowa; granica lewa - lewa linia środkowoobojczykowa.

Osłuchiwanie: czynność serca miarowa o częstości 115 uderzeń na minutę. Tony serca głośne, dźwięczne, o prawidłowej akcentacji, przerwy pomiędzy tonami zachowane prawidłowo. Tonów dodatkowych ani szmerów nie stwierdza się.

Naczynia krwionośne:

Tętnice:

Oglądanie: niewidoczne obwodowe.

Obmacywanie: tętno wyczuwalne, miarowe zgodne z czynnością serca, dobrze wypełnione, dobrze napięte, chybkie, o wysokiej fali, jednakowe na obu tętnicach promieniowych . Tętno na tętnicach udowych wyczuwalne, miarowe, zgodne z czynnością serca . Tętno tętniczkowe nieobecne. Ciśnienie tętnicze RR 115/75 mmHg.

Żyły:

Oglądanie i obmacywanie: wypełnienie żył szyjnych i obwodowych prawidłowe.

Żylaki nieobecne. Tętno żylne nieobecne.

Jama brzuszna:

Narząd trawienia:

Oglądanie: brzuch symetryczny. Wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej.

Obmacywanie: napięcie powłok brzusznych prawidłowe. Przy obmacywaniu bolesności uciskowej nie stwierdza się. Oporów patologicznych nie stwierdza się.

Wątroba niewyczuwalna, ukryta pod prawym łukiem żebrowym. Okolica rzutu pęcherzyka żółciowego na przednia ścianę niebolesna.

Śledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu.

Trzustka: bolesności uciskowej w miejscu rzutu na przednią ścianę jamy brzusznej nie stwierdza się.

Okrężnica: esica, okrężnica zstępująca i kątnica niewyczuwalne podczas obmacywania, niebolesne. Objaw Rovsinga ujemny.

Opukiwanie: odgłos opukowy w symetrycznych okolicach jamy brzusznej bębenkowy. Objawy Chełmońskiego ujemny, objaw chełbotania nieobecny. Objawy : Jaworskiego, Blumberga, Courvasiera - ujemne.

Narząd moczowy:

Oglądanie i obmacywanie okolic lędźwiowych: uwypuklenia i obrzęków nie stwierdza się. Przy obmacywaniu nerki niewyczuwalne.

Opukiwanie: Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Pęcherz moczowy niewyczuwalny ponad spojeniem łonowym.

Jądra w worku mosznowym .

Układ ruchu:

Kręgosłup: bez widocznych zniekształceń, prawidłowo ruchomy, przy ucisku i opukiwaniu niebolesny.

Kończyny: górne i dolne bez wad rozwojowych, zgrubień, zniekształceń. Ruchomość czynna i bierna w stawach zachowana, prawidłowa.

Badanie neurologiczne:

Objawy oponowe - sztywności karku , Brudzińskiego karkowy , Brudzińskiego łonowy oraz Kerniga ujemne .

V . ROZPOZNANIE WSTĘPNE

Pneumonia , pharyngorhinitis .

VI . WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH WYKONANYCH U CHOREGO W KLINICE

Rtg klatki piersiowej :

W dolnych biegunach wnęk zagęszczenia o charakterze zmian zapalnych . przepona i kąty wolne . Serce w normie .

Badanie ogólne moczu :

Barwa - żółta - niezupełna , ciężar właściwy - 1021 , odczyn - kwaśny , białko - nieobecne , ciała ketonowe - nieobecne , nabłonki - nieliczne w polu widzenia , krwinki białe - 0-2 wpw , krwinki czerwone - świeże, pojedyncze , wałeczki - 0 , śluz - obfity .

OB. 8

Morfologia krwi :

WBC - 7,8*10^3/mm^3 ( 4,5 - 13 )

RBC - 4,56*10^6/mm^3 ( 4,3 - 5,5 )

HGB - 13,2 g/dl ( 10,9 - 14,2 )

HCT - 37,6 % ( 34 - 41 )

PLT - 404*10^3 ( 150 - 400 )

MCV - 82 fl ( 80 - 99 )

MCH - 28,9 pg ( 27 - 30 )

MCHC - 35,0 g/dl ( 30 - 35 )

Wzór odsetkowy krwinek białych :

Baz	Eoz	Myel	MT	Pał	Seg	Limf	Mon	Plazm	Odcz
1	2	-	-	-	75	16	6	-	-

W pojedynczych granulocytach obojętnochłonnych ziarnistość toksyczna .

Wynik testu serologicznego na obecność we krwi przeciwciał przeciw Mycoplasma pneumoniae : ujemny

VII . ROZPOZNANIE OSTATECZNE

Pneumonia multifocalis bilateralis, pharyngorhinitis.

VIII . UZASADNIENIE ROZPOZNANIA

Za rozpoznaniem ostatecznym przemawiają :

Z wywiadu dotyczącego obecnej choroby : silny wilgotny „odrywajacy się” kaszel, któremu towarzyszyły wymioty .

Z badania przedmiotowego : wydzielina w przewodach nosowych upośledzająca ich drożność , zaczerwieniona błona śluzowa gardła , w miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy podstawowy pęcherzykowy zaostrzony , rzężenia drobnobańkowe słyszalne nad polami płucnymi .

Z badań dodatkowych : w badaniu rtg klatki piersiowej widoczne zagęszczenia o charakterze zmian zapalnych w dolnych biegunach wnęk , przesunięcie w lewo we wzorze odsetkowym krwinek białych - wzrost liczby granulocytów obojętnochłonnych

Ujemny wynik testu serologicznego na obecność we krwi przeciwciał przeciw M.pneumoniae.

IX . RÓŻNICOWANIE

Z ostrym zapaleniem oskrzeli :

Za	Przeciw
- rzężenia drobnobańkowe słyszalne w nacieczeniach okołooskrzelowych - objawy zwykłego przeziębienia („common cold”) : nieżyt nosa , zaczerwienienie błony śluzowej gardła - kaszel początkowo był suchy , potem wilgotny połączony z odkrztuszaniem wydzieliny zapalnej i wymiotami - w badaniu rtg klatki piersiowej widoczne zacienienia w dolnych biegunach wnęk	- nie stwierdza się bólów za mostkiem podczas kaszlu - nie stwierdza się gorączki , bólów głowy, bólów kończyn i innych mięśni - nie stwierdza się suchych rzężeń podczas osłuchiwania - nie stwierdza się nieznacznego pogrubienia tkanki śródmiąższowej, poszerzenia wnęk i drobnych zagęszczeń okołoskrzelowych w badaniu rtg

Z astmą oskrzelową :

Za

Przeciw

- szmer oddechowy podstawowy pęcherzykowy zaostrzony - rzężenia drobnobańkowe słyszalne nad polami płucnymi - napad duszności 6 miesięcy temu rozpoznany przez lekarza pogotowia jako zapalenie krtani

- w dniu przyjęcia stwierdzono u pacjenta nieznacznie zaznaczoną duszność wdechową - nie stwierdza się świstu wydechowego, duszności wydechowej, wydłużonej fazy wydechu - nie stwierdza się rzężeń suchych podczas osłuchiwania klatki piersiowej - nie stwierdza się odgłosu opukowego „pudłowego” - nie stwierdza się obniżenia granic płuc - w rodzinie nie występowały przypadki alergii - dziecko nie przyjmuje leków, które mogłyby być przyczyną napadów astmy np. kwasu acetylosalicylowego, sulfonamidów - nie stwierdza się innych cech atopii (atopowe zapalenie skóry, katar sienny, zapalenie spojówek )

Z zapaleniem płuc wywołanym przez Mycoplasma pneumoniae :

Za

Przeciw

- kaszel początkowo był suchy , potem wilgotny połączony z odkrztuszaniem wydzieliny zapalnej i wymiotami - rzężenia drobnobańkowe słyszalne nad polami płucnymi - w badaniu rtg klatki piersiowej widoczne zacienienia w dolnych biegunach wnęk

- nie stwierdza się gorączki - w badaniu rtg klatki piersiowej nie stwierdza się drobnych nacieków w jednym z dolnych płatów lub „miękkich” zacienień segmentu lub płata środkowego prawego ; nie obserwuje się zmian guzkowych, podobnych jak w gruźlicy oraz powiększenia węzłów chłonnych wnękowych - w badaniu rtg klatki piersiowej nie stwierdza się pogrubienia ścian oskrzeli, spowodowanych naciekami okołooskrzelowymi ( zjawisko tzw. szyn tramwajowych „tramlines” ) - nie stwierdza się innych objawów poza płucnymi, z którymi może łączyć się zapalenie płuc wywołane przez M.pneumoniae : rumienia i różnego typu wysypek skórnych, zespołu Stevensa-Johnsona (erythema multiforme major), ataksji móżdżkowej, zespołu Guillaina-Barrego i obwodowej neuropatii - nie stwierdza się podwyższenia OB - przesunięcie w lewo we wzorze odsetkowym krwinek białych - wzrost liczby granulocytów obojętnochłonnych - ujemny wynik testu serologicznego na obecność we krwi przeciwciał przeciw M.pneumoniae.

X . ZASADY LECZENIA

1. Postępowanie ogólne :

• Zapewnienie odpoczynku; w razie gorączki chory powinien pozostać w łóżku.

• Leki sekretolityczne (rozrzedzające wydzielinę oskrzeli) np. preparaty acetylocysteiny (ACC, Tussicom), preparaty karbocysteiny (Mucodyna, Mukolina), Mesna (Mucofluid), Bromheksyna (Flegamina), Ambroksol (Mucosolvan), gimnastyka oddechowa, inhalacje (nawilżanie powietrza).

• Leki rozkurczające mięśnie gładkie oskrzeli: a) działające pobudzająco na receptory beta-adrenergiczne np. Salbutamol, Salmeterol (Serevent); b) leki cholinolityczne np. bromek ipratropium (Atrovent), Berodual; c) metyloksantyny np. Teofilina (Theophyllinum, Afonilum), Aminofilina (Aminophyllinum)

• W razie potrzeby - leczenie niewydolności krążenia.

• U chorego z hipoksją - tlenoterapia za pomocą zgłębnika donosowego; w razie rozwoju niewydolności oddechowej (ARDS) - wentylacja mechaniczna.

• Dostateczna podaż płynów (należy uwzględnić zwiększoną utratę wody spowodowaną gorączką).

2. Antybiotykoterapia :

• Leczenie antybiotykiem rozpoczyna się w sposób empiryczny, natychmiast po pobraniu plwociny do badania bakteriologicznego. Generalną zasadą jest stosowanie antybiotyku o szerokim spektrum działania: penicyliny półsyntetyczne (np. Ampicillin, Unasyn, Amotaks, Augmentin, Carbenicillin), cefalosporyny (np. Mandol, Zinacef, Zinnat), makrolidy (np. Rulid, Rovamycine). W szczególnie ciężkich przypadkach zapaleń płuc, kiedy chodzi nam o zastosowanie możliwie jak najszerszego spektrum działania antybiotyków są wskazania do skojarzenia gentamycyny z ampicyliną. Należy wykonać dodatkowo badanie bakteriologiczne krwi, które u chorych na bakteryjne zapalenie płuc jest dodatnie w 30-50%.

• Po uzyskaniu antybiogramu dokonuje się właściwego ukierunkowania leczenia antybiotykiem.

• Czas trwania leczenia : leczenie antybiotykiem powinno być prowadzone jeszcze przez 7-10 dni po ustąpieniu gorączki lub dłużej w przypadku utrzymywania się ropnej plwociny . Jeżeli po kilku dniach leczenia utrzymuje się gorączka i narastają wskaźniki ostrej fazy, antybiotykoterapię można uznać za nieskuteczną. Należy wówczas zmienić podawany antybiotyk. Przy wyborze antybiotyku należy uwzględnić : środowisko, w którym chory przebywa, choroby przebyte, wynik badania radiologicznego i dotychczasowe leczenie.

10

---