Łódź 06.III.2002

LEKARZ PROWADZĄCY HISTORIĘ WYKONAŁ Dr n.med. Krenc Pchor Szymon Brocki

IV RS gr. III

HISTORIA

CHOROBY

I . WYWIAD OSOBOWY

Dane personalne:

Imię i nazwisko : S. J

Płeć : M

Data urodzenia : 11 9 1986

Adres : ul Batorego 52 mieszkania 2

Przyjęty do szpitala dnia : 25.05.2003

Data rozpoczęcia obserwacji : 25.05.2003

Data ukończenia obserwacji 02.06.2003

Wywiad społeczny :

Mieszkanie w bloku - 2 pokoje z kuchnią .Nie ma zwierzęcia .

Wywiad rozwojowy : .

Pacjent odbył wszystkie szczepienia ochronne stosowne do wieku.

Wywiad dotyczący chorób przebytych zakaźnych i niezakaźnych oraz zabiegów chirurgicznych :

Chory nie był nigdy hospitalizowany

Przebytych chorób zakaźnych nie pamieta

II . WYWIAD DOTYCZĄCY OBECNEJ CHOROBY

W niedziele 25 05 2003 u chorego około godziny 11 pojawił się ostry ból prawej okolicy lędźwiowej. Chory był osłabiony, nie gorączkował .

Oddał stolec o prawidłowej konsystencji i barwie Pacjent nie mógł własnowolnie oddać moczu, którego barwa była słomkowa. Nie budząca zastrzeżeń. Chory został przywieziony do szpitala gdzie po podaniu kroplówki ból ustąpił.

III . ODCHYLENIA OD STANU PRAWIDŁOWEGO STWIERDZONE W DNIU PRZYJĘCIA DZIECKA DO SZPITALA

17 - letni chłopiec przyjęty do szpitala w stanie ogólnym średnio - ciężkim , z bólem w prawej okolicy lędźwiowej, który ustąpił po podaniu kroplówki.

IV . BADANIE PRZEDMIOTOWE

Badanie stanu ogólnego:

Chory jest przytomny, spokojny. Położenie ciała dowolne. Wyraz twarzy pogodny. Mowa swobodna. Typ budowy pykniczny. Stan rozwoju mięśni prawidłowy. Stan odżywienia nie upośledzony. Rozmieszczenie tkanki tłuszczowej prawidłowe .

Skóra:

Zabarwienie i ucieplenie skóry w miejscach symetrycznych prawidłowe i jednakowe.

Napięcie, sprężystość, wilgotność skóry prawidłowa. Obrzęków nie stwierdza się. Wykwity nieobecne. Blizna na prawym uchu . Odleżyn, skórnego krążenia obocznego nie stwierdza się. Widocznych nacieków, guzów nie stwierdza się.

Węzły chłonne:

Węzły chłonne: karkowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym, pachwinowe niewyczuwalne, niebolesne. Skóra nad węzłami niezmieniona.

Ogólna ciepłota mierzona pod pachą: 36.8°C

Wzrost: 176 cm

Waga ciała: 59kg

Głowa i szyja:

Czaszka: Niebolesna przy ucisku i opukiwaniu.

Twarz: Symetryczna, punkty wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku.

Oczy: Powieki bez zmian. Szpary oczne równe, prawidłowej szerokości. Gałki oczne osadzone prawidłowo. Ruchomość gałek zachowana.

Objawy Graefego(opóźnienie ruchu powieki górnej, w stosunku do gałki ocznej w czasie spoglądania w dół), Kochera(nie nadążanie gałki ocznej za skokowym ruchem powieki górnej podczas patrzenia ku górze), Moebiusa(upośledzenie ruchu zbieżnego gałek ocznych) Stelwaga(refrakcja powieki górnej w połączeniu z rzadkim mruganiem) - ujemne.

Źrenice średnio szerokie, okrągłe, równe, prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawienie.

Oczopląsu nie stwierdza się .

Uszy: małżowiny uszne wykształcone prawidłowo.

Słuch: nieupośledzony; wyrostek sutkowaty niebolesny przy ucisku.

Nos: symetryczny.

Jama ustno - gardłowa: nie stwierdza się cuchnięcia z ust. Błona śluzowa jamy ustnej różowa, wilgotna, bez popękań, owrzodzeń, wybroczyn, pleśniawek.

Stan uzębienia - ubytków próchniczych nie stwierdza się.

Język: symetryczny, prawidłowej wielkości, wilgotny. Przy wysuwaniu nie zbacza, nie drży, bez popękań, owrzodzeń, pleśniawek. Migdałki podniebienne nie powiększone, bez nalotów.

Szyja: symetryczna, prawidłowo ruchoma.

Tarczyca: niepowiększona

Ślinianki przyuszne: nie zmienione, nie bolesne przy ucisku

Klatka piersiowa:

W oglądaniu symetryczna, prawidłowo wysklepiona, międzyżebrza szerokości żeber, dołki nadobojczykowe zaznaczone, kąt między łukami żebrowymi zbliżony do prostego.

Rozszerzalność i ruchomość oddechowa prawidłowa. Objaw powłóczenia klatki piersiowej nieobecny.

Narząd oddechowy:

Oglądanie: tor oddychania piersiowo-brzuszny. Liczba oddechów 18 na minutę. Oddechów patologicznych (Cheyne-Stokesa, Kussmaula, Biota) nie stwierdza się.

Obmacywanie: drżenie piersiowe prawidłowe, jednakowe w miejscach symetrycznych

Opukiwanie orientacyjne: odgłos opukowy w linii środkowoobojczykowej na wysokości II międzyżebrzy, , w IV międzyżebrzach w linii pachowej przedniej, VI międzyżebrzach w linii pachowej środkowej oraz na tylnej ścianie klatki piersiowej w okolicach nadgrzebieniowych, międzyłopatkowych i podłopatkowych jawny.

Opukiwanie szczegółowe:

Dolne granice płuc:

Płuco prawe: VI żebro w linii przymostkowej prawej i linii środkowoobojczykowej, VII żebro w linii pachowej środkowej, IX żebro w linii łopatkowej, XI krąg Th w linii przykręgowej

Płuco lewe: VIII żebro w linii pachowej środkowej, X żebro w linii łopatkowej, XI krąg Th w linii przykręgowej

Rozszerzalność oddechowa dolnych granic płuc określona metodą opukiwania wynosi ok. 4 cm.

Osłuchiwanie: w miejscach osłuchiwania układu oddechowego szmer oddechowy podstawowy pęcherzykowy prawidłowy Nad polami płucnymi szmerów patologicznych ani tarcia opłucnej nie stwierdza się.

Narząd krążenia:

Serce:

Oglądanie i obmacywanie: uwypuklenia i widocznego tętnienia okolicy rzutu serca na przednia ścianę klatki piersiowej nie stwierdza się. Uderzenie koniuszkowe niewidoczne, wyczuwalne w lV lewym międzyżebrzu w lewej linii środkowo - obojczykowej . Mruk koci niewyczuwalny.

Opukiwanie:

Stłumienie względne:

Granica górna serca - druga przestrzeń międzyżebrowa w lini środkowoobojczykowej lewej; granica prawa - prawa linia przymostkowa; granica lewa - lewa linia środkowoobojczykowa.

Osłuchiwanie: czynność serca miarowa o częstości 84 uderzeń na minutę. Tony serca głośne, dźwięczne, o prawidłowej akcentacji, przerwy pomiędzy tonami zachowane prawidłowo. Tonów dodatkowych ani szmerów nie stwierdza się.

Naczynia krwionośne:

Tętnice:

Oglądanie: niewidoczne obwodowe.

Obmacywanie: tętno wyczuwalne, miarowe zgodne z czynnością serca, dobrze wypełnione, dobrze napięte, chybkie, o wysokiej fali, jednakowe na obu tętnicach promieniowych . Tętno na tętnicach udowych wyczuwalne, miarowe, zgodne z czynnością serca . Tętno tętniczkowe nieobecne. Ciśnienie tętnicze RR 105/70 mmHg.

Żyły:

Oglądanie i obmacywanie: wypełnienie żył szyjnych i obwodowych prawidłowe.

Żylaki nieobecne. Tętno żylne nieobecne.

Jama brzuszna:

Narząd trawienia:

Oglądanie: brzuch symetryczny. Wysklepiony powyżej poziomu klatki piersiowej.

Obmacywanie: napięcie powłok brzusznych prawidłowe. Przy obmacywaniu bolesności uciskowej nie stwierdza się. Oporów patologicznych nie stwierdza się.

Wątroba niewyczuwalna, ukryta pod prawym łukiem żebrowym. Okolica rzutu pęcherzyka żółciowego na przednia ścianę niebolesna.

Śledziona niewyczuwalna przy obmacywaniu.

Trzustka: bolesności uciskowej w miejscu rzutu na przednią ścianę jamy brzusznej nie stwierdza się.

Okrężnica: esica, okrężnica zstępująca i kątnica niewyczuwalne podczas obmacywania, niebolesne. Objaw Rovsinga(ból w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej powstający przy uciskaniu lewej dolnej części jamy brzusznej) ujemny.

Opukiwanie: odgłos opukowy w symetrycznych okolicach jamy brzusznej bębenkowy. Objawy Chełmońskiego ujemny, objaw chełbotania nieobecny. Objawy : Jaworskiego, Blumberga(ostry , krótkotrwały ból brzucha w chwili nagłego zwolnienia ucisku przez pewien czas), Courvasiera(powiększenie i rozdęcie treścią pęcherzyka żółciowego u chorych z guzem trzustki lub brodawki trzustkowej dwunastnicy) - ujemne.

Narząd moczowy:

Oglądanie i obmacywanie okolic lędźwiowych: uwypuklenia i obrzęków nie stwierdza się. Przy obmacywaniu nerki niewyczuwalne.

Opukiwanie: Objaw Goldflama(ból występujący podczas wstrząsania okolicy lędźwiowej) obustronnie ujemny. Pęcherz moczowy niewyczuwalny ponad spojeniem łonowym.

Układ ruchu:

Kręgosłup: bez widocznych zniekształceń, prawidłowo ruchomy, przy ucisku i opukiwaniu niebolesny.

Kończyny: górne i dolne bez wad rozwojowych, zgrubień, zniekształceń. Ruchomość czynna i bierna w stawach zachowana, prawidłowa.

Badanie neurologiczne:

Objawy oponowe - sztywności karku , Brudzińskiego karkowy(odruchowe zgięcie kolan przy biernym pochyleniu głowy ku przodowi) , oraz Kerniga(odruchowy kurcz mięśni zginaczy w obrębie kończyn dolnych) ujemne .

V . ROZPOZNANIE WSTĘPNE

Nefrolithiasis dx. Colica renalis dx

VI . WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH WYKONANYCH U CHOREGO W KLINI

Badanie ogólne moczu :

25 05 2003

ciężar właściwy 1015, odczyn kwaśny, białko obecne, nabłonki nieliczne, L 3-5 wpw, E 25-35 św. wpw, wałeczki 0

29 05 2003

ciężar właściwy 1025, odczyn kwaśny, białko nieobecne, nabłonki pojedyńcze, L 1-3 wpw, E 0-1 . wpw, wałeczki 0

02 06 2003

ciężar właściwy 1010, odczyn zasadowy, białko nieobecne, nabłonki pojedyńcze, L 0-1 wpw, E 0-1 . wpw, wałeczki 0

OB.-12

Morfologia krwi :

Data Ht% Hgb g/dl Er/mm Le/mm MCHC g/dl PLT/mm Ret

25 05 2003 43.9 15.0 4.77x10 9.4x10 34.2 194

27 05 2003 42.9 14.4 4.69x10 4.6x10 33.6 266

Baz	Eoz	Myel	MT	Pał	Seg	Limf	Mon	Plazm	Odcz
-	4	-	-	-	43	42	4	-	7

Na-142mmol/l K-4.63mmol/l Ca-2.4mmol/l Mg-0.85mmol/l mocznik-6.5mmol/l glukoza-5.66mmol/l clearance kreatyniny w moczu dobowym 102.4 ml/min

Posiew moczu- 25 05 2003

Mocz jałowy

CRP(+) Antygen-HBS(-) Anty-HCV(-)

Wskaźnik krystalizacji Dobowa utrata elektrplitów 30. 05 2003

Ca/kr 0.0215 Utrata Ca 1.52 mg/kg/d

Mg/kr 0.o327 Utrata fosforu 3.19 mg/kg/d

Mg/Ca 1,525 Utrata Mg 1.37 mg/kg/d

Kwas moczowy/kr 0.0812 Utrata kw moczowego 1.3 mg/kg/d

Wynik testu serologicznego na obecność we krwi przeciwciał przeciw Mycoplasma pneumoniae : ujemny

VII . ROZPOZNANIE OSTATECZNE

Nefrolithiasis dx .Colica renalis dx

VIII . UZASADNIENIE ROZPOZNANIA

Za rozpoznaniem ostatecznym przemawiają :

Z wywiadu dotyczącego obecnej choroby : silny ból w prawej okolicy lędźwiowej. Zaburzenia w oddawaniu moczu.

Z badania przedmiotowego : brak czynników przemawiających za kamicą nerkową.

Z badań dodatkowych :

USG- obie nerki położone prawidłowo typowego kształtu i budowy, nie powiększone. Miąższ nerek bez zmian ogniskowych. Nerka prawa w osi długiej około 110 mm z dyskretnie poszerzonym UKM. Miedniczka o wymiarach 16x12 mm moczowodem przynerwowym średnicy ok 7mm . W nerce prawej w części środkowej i dolnej UKM widoczne silnie wysycane drobne echa o średnicy 3-3.8mm z echem następczym. Nerka lewa w osi długiej około 112 mm z miedniczką zewnątrz nerkową o wymiarach 12x9 mm bez ewidentnych cech kamicy. Pęcherz moczowy dobrze wypełniony gładko ścienny bez ech wewnętrznych. Dobrze widoczne ujście wewnętrzne cewki moczowej szerokości około 4.6 mm. Po mikcji w pęcherzu moczowym zalega około 7 ml moczu. UKM- nerki prawej nadal widocznie nie uległ zasadniczej zmianie. Nerka lewa miedniczka o wymiarach 10x9 mm

IX . RÓŻNICOWANIE

Z zapaleniem wyrostka robaczkowego

Za	Przeciw

Z odmiedniczkowym zapaleniem nerek:

Za	Przeciw
-

Z

Za	Przeciw

X . ZASADY LECZENIA

1. Postępowanie ogólne :

• Zapewnienie odpoczynku; w razie gorączki chory powinien pozostać w łóżku.

• Leki sekretolityczne (rozrzedzające wydzielinę oskrzeli) np. preparaty acetylocysteiny (ACC, Tussicom), preparaty karbocysteiny (Mucodyna, Mukolina), Mesna (Mucofluid), Bromheksyna (Flegamina), Ambroksol (Mucosolvan), gimnastyka oddechowa, inhalacje (nawilżanie powietrza).

• Leki rozkurczające mięśnie gładkie oskrzeli: a) działające pobudzająco na receptory beta-adrenergiczne np. Salbutamol, Salmeterol (Serevent); b) leki cholinolityczne np. bromek ipratropium (Atrovent), Berodual; c) metyloksantyny np. Teofilina (Theophyllinum, Afonilum), Aminofilina (Aminophyllinum)

• W razie potrzeby - leczenie niewydolności krążenia.

• U chorego z hipoksją - tlenoterapia za pomocą zgłębnika donosowego; w razie rozwoju niewydolności oddechowej (ARDS) - wentylacja mechaniczna.

• Dostateczna podaż płynów (należy uwzględnić zwiększoną utratę wody spowodowaną gorączką).

2. Antybiotykoterapia :

• Leczenie antybiotykiem rozpoczyna się w sposób empiryczny, natychmiast po pobraniu plwociny do badania bakteriologicznego. Generalną zasadą jest stosowanie antybiotyku o szerokim spektrum działania: penicyliny półsyntetyczne (np. Ampicillin, Unasyn, Amotaks, Augmentin, Carbenicillin), cefalosporyny (np. Mandol, Zinacef, Zinnat), makrolidy (np. Rulid, Rovamycine). W szczególnie ciężkich przypadkach zapaleń płuc, kiedy chodzi nam o zastosowanie możliwie jak najszerszego spektrum działania antybiotyków są wskazania do skojarzenia gentamycyny z ampicyliną. Należy wykonać dodatkowo badanie bakteriologiczne krwi, które u chorych na bakteryjne zapalenie płuc jest dodatnie w 30-50%.

• Po uzyskaniu antybiogramu dokonuje się właściwego ukierunkowania leczenia antybiotykiem.

• Czas trwania leczenia : leczenie antybiotykiem powinno być prowadzone jeszcze przez 7-10 dni po ustąpieniu gorączki lub dłużej w przypadku utrzymywania się ropnej plwociny . Jeżeli po kilku dniach leczenia utrzymuje się gorączka i narastają wskaźniki ostrej fazy, antybiotykoterapię można uznać za nieskuteczną. Należy wówczas zmienić podawany antybiotyk. Przy wyborze antybiotyku należy uwzględnić : środowisko, w którym chory przebywa, choroby przebyte, wynik badania radiologicznego i dotychczasowe leczenie.

8

---