BADANIA ELEKTROMIOGRAFICZNE MIĘ�NI GRZBIETU U DZIEWCZĽT O RÓŻNYM STOPNIU ZAAWANSOWANIA BOCZNYCH SKRZYWIEŃ KRĘGOSŁUPA
Przeprowadzono badania elektromiograficzne 13 dziewczšt o różnym stopniu zaawansowania bocznych skrzywień kręgosłupa. Rejestrowano miopotencjały z włókien mię�niowych prostownika grzbietu (m. erector spinae) w trakcie utrzymywania statycznych pozycji przy uniesionym tułowiu lub kończynach dolnych.
BADANIA ELEKTROMIOGRAFICZNE MIĘ�NI GRZBIETU U DZIEWCZĽT O RÓŻNYM STOPNIU ZAAWANSOWANIA BOCZNYCH SKRZYWIEŃ KRĘGOSŁUPA
Przeprowadzono badania elektromiograficzne 13 dziewczšt o różnym stopniu zaawansowania bocznych skrzywień kręgosłupa. Rejestrowano miopotencjały z włókien mię�niowych prostownika grzbietu (m. erector spinae) w trakcie utrzymywania statycznych pozycji przy uniesionym tułowiu lub kończynach dolnych.
W grupie porównawczej, którš stanowiły pacjentki po leczeniu stosunkowo niewielkich skolioz, zauważono symetryczne lub prawie symetryczne amplitudy EMG po obu stronach skrzywienia. W pozostałych grupach zanotowano znaczne różnice wielko�ci potencjałów, z przewagš po stronie wypukłej.
Wstęp
Problematyka bocznych, idiopatycznych skrzywień kręgosłupa, dotyczšca ustalenia ich etiologii oraz najbardziej efektywnych sposobów leczenia jest od dawna obiektem badań i dociekań wielu teoretyków, a także praktyków zajmujšcych się tš dziedzinš. Jednocze�nie brak odpowiedzi na liczne pytania i wštpliwo�ci od-noszšce się do skolioz idiopatycznych sprawiajš, że wcišż podejmowane sš na-ukowe próby ustalenia patogenezy, przebiegu i rokowania co do możliwo�ci uzy-skania poprawy w leczeniu skrzywienia bocznego.
Istniejš obecnie dwie główne teorie próbujšce wyja�nić czynniki etiologiczne skolioz idiopatycznych. Czę�ć badaczy podejmujšcych ten problem w swoich do�wiadczeniach wišże pierwotne przyczyny skrzywienia z zaburzeniami w ob-rębie chrzšstek wzrostowych kręgów, więzadeł kręgosłupa oraz żeber (Wejsflog 1956). Inna grupa badaczy (Ramotowski i Tylman 1962) dopa-truje się przyczyny pierwotnej w zaburzeniach równowagi mię�niowej. Za powód zaburzeń w napięciu równowagi mię�niowej po obu stronach kręgosłupa uznaje się zmiany powstałe w układzie ner-wowym na poziomie mózgowia, rdzenia kręgowego lub w nerwach obwodo-wych. W my�l tej teorii, pierwotna nierównowaga mię�niowa prowadzi do po-wstania bocznego wygięcia kręgosłupa, a dalej - do zmian w biernym aparacie pod-porowym kręgosłupa, czego efektem jest skolioza strukturalna. Teoria ta wydaje się jednak niedostatecznie wyja�niać etiopatogenezę skolioz idiopatycznych. Ostatnio prowadzone badania przemawiajš za tym, że zaburzenia w na-pięciach mię�niowych odgrywajš niewielkš rolę jako pierwotna przyczyna skrzywień idiopatycznych (Dega i Milanowska 1993).
Należy także pamiętać, że oprócz skolioz idiopatycznych występujš rów-nież skrzywienia kręgosłupa, których przyczyny sš utajone np. skoliozy struktu-ralne (kostnopochodne, nerwopochodne, mię�niopochodne) i funkcjonalne (powstałe w następstwie wad postawy, skrzywień reflektorycznych, skrócenia kończyny dolnej itp.).
Bez względu na rodzaj bocznego skrzywienia kręgosłupa oraz na przyczyny, które go spowodowały, leczenie zachowawcze powinno być komplek-sowe i prowadzone aż do momentu uzyskania możliwie najlepszej stabilizacji osi kręgosłupa. Stabilizacja taka jest możliwa tylko wówczas, gdy siły bierne i czynne po obu stronach kręgosłupa sš zrównoważone.
Obserwacje kliniczne dowodzš, że zmiany anatomopatologiczne występujšce przy bocznych skrzywieniach kręgosłupa obejmujš także mię�nie (Tylman 1995). Po stronie wklęsłej skrzywienia stwierdza się zwyrodnienie mię�ni układu poprzeczno-kolcowego z wyra�nym przerostem tkanki tłuszczowej. Tego typu zmian nie obserwuje się po stronie wypukłej.
Wejsflog (1956) informuje, że badania histopatologiczne przeprowadzone przez Goryńskiego i Bojkowš wykazały na wysoko�ci szczytu skrzywienia, zarówno w mię�niach krótkich, jak i długich zmiany o charakterze zwyrodnieniowym po stronie wypukłej i wklęsłej skoliozy. Tokarowski (1965a) stwierdza, że zmiany patologiczne występujš głównie po stronie wklęsłej skrzywienia pierwotnego. Zmiany te odpowiadajš dystrofii mię�niowej stadium przykurczu bliznowatego, w którym poszczególne włókna zastępuje tkanka łšczna. Tokarowski wycišga wniosek: patogenezę w idiopatycznych bocznych skrzywieniach kręgosłupa stanowi pierwotne uszkodzenie mię�ni przykręgowych o typie dystrofii mię�niowej po wklęsłej stronie skrzywienia pierwotnego.
Zupełnie przeciwny wniosek wysuwajš Ramotowski i Tylman (1962), którzy sugerujš, że osłabienie mię�ni przykręgosłupowych wywołuje boczne wygięcie kręgosłupa wypukło�ciš zwrócone ku stronie osłabionej.
Badania elektromiograficzne przeprowadzone przez Żuka (1960, 1961) dowodzš, że różnice w strukturze mię�ni po obu stronach skrzywienia manifestujš się także w obrazie elektromiograficznym. Po stronie wypukłej stwierdza się w większo�ci wypadków większš amplitudę EMG.
Nie jest ostatecznie wyja�nione jak kształtuje się obraz EMG mię�ni grzbietu w zależno�ci od typu skoliozy i jakie zmiany powstajš w nim w trakcie leczenia zachowawczego. Gdyby udało się stwierdzić kierunek tych zmian, analiza sygnału EMG mogłaby stanowić uzupełnienie podstawowych badań diagnostycznych (badań stanu ortopedycznego, radiologicznego) i sprzyjałaby uzyskaniu pełniejszej oceny, czy leczenie skoliozy zostało doprowadzone do końca, czy też wymaga dalszego postępowania korekcyjnego.
Materiał i metoda badań
W okresie marzec-maj 1996 r. przeprowadzono w Zakładzie Biomechaniki AWF w Krakowie badania elektromiograficzne grupy 13 dziewczšt. Badaniami objęto osoby le-czone w Prywatnym O�rodku Gimnastyki Korekcyjnej w Andrychowie. Wiek badanych zawierał się w granicach od 13-18 lat. Wszystkie dziewczęta miały rozpoznane specjalistycz-nym badaniem lekarskim boczne skrzywienie krę-gosłupa.
Osiem dziewczšt miało boczne, idiopatyczne skrzywienie kręgosłupa. Pięć pozostałych osób � będšcych po leczeniu - sta-nowiło grupę porównawczš. Wcze�niej stwierdzono u nich małe, boczne skrzy-wienie kręgosłupa (do wg Cobba). W chwili przeprowadzania badań elektromiograficznych o�*10 kręgosłupa w płaszczy�nie czołowej była u tych osób prawidłowa.
Badane osoby były leczone przez 18 miesięcy. Stosowano następujšce zabiegi kinezyterapeutyczne i fizjoterapeutyczne:
ćwiczenia korekcyjne symetryczne, wzmacniajšce grupy mię�ni posturalnych,
ćwiczenia rozlu�niajšce i rozcišgajšce przykurczone mię�nie strony wklęsłej skrzywienia,
ćwiczenia wzmacniajšce mię�nie po stronie wypukłej skrzywienia, metodš asymetrycznš,
masaż klasyczny i izometryczny mię�ni grzbietu oraz ćwiczenia elongacyjne kręgosłupa,
mobilizację stawów kręgosłupa,
elektrostymulację mię�ni grzbietu po stronie wypukłej.
Dziewczęta objęte badaniami można podzielić na trzy grupy. Pierwszš z nich stanowiła wspomniana już grupa porównawcza. Do grupy drugiej zaliczono pięć dziewczšt z pierwotnym prawostronnym skrzywieniem kręgosłupa w odcinku piersiowym, u których wielko�ć łuku skrzywienia wg Cobba. Do grupy trzeciej* do 26*zawierała się w przedziale 12 należały trzy osoby z pierwotnym, lewo-stronnym skrzy-wieniem kręgosłupa w odcinku lęd�wiowym, zawierajšcym się w granicach od do*12 wg Cobba.*44
Taki podział na grupy pozwala na monitorowanie biopotencjałów czynno-�ciowych mię�ni w przypadku skrzywień umiejscowionych w różnych odcinkach kręgo-słupa oraz stwarza możliwo�ć porównania otrzymanych wyników z grupš osób wyleczonych.
Do badań wykorzystano elektromiograf 8EEG - 112, umożliwiajšcy rejestrację potencjałów elektrycznych z badanych mię�ni jednocze�nie po obu stronach skrzywienia kręgosłupa.
Rejestrowano potencjały czynno�ciowe z prostownika grzbietu w odcinku piersiowym lub lęd�wiowym (w zależno�ci od lokalizacji skrzywienia pierwotnego). Potencjały czynno�ciowe zbierano za pomocš elektrod powierzchniowych, naklejonych na wysoko�ci szczytu skrzywienia po stronie wypukłej i wklęsłej pierwotnego łuku skoliozy.
Badania przeprowadzono w trakcie wykonywania następujšcych ćwiczeń:
w leżeniu przodem (kończyny dolne wyprostowane w stawach kolanowych przylegały do siebie, kończyny górne ułożone wzdłuż tułowia, miednica ustabilizowana) badana osoba unosiła tułów w granicach ruchomo�ci kręgo-słupa, po czym utrzymywała go w tej pozycji przez około 5 s,
w leżeniu przodem, przy ustabilizowaniu górnej czę�ci tułowia (barków i klatki piersiowej, kończyny ułożone jak poprzednio) badana osoba unosiła obie kończyny dolne na możliwie maksymalnš wysoko�ć i utrzymywała je przez 5 s. Podczas unoszenia kończyn dolnych notowano bardzo dużš aktywno�ć prostowników grzbietu, często większš niż przy unoszeniu tułowia (Ruchlewicz i wsp. 1990).
Rejestrację EMG przeprowadzano w trakcie utrzymywania pozycji statycznej, a więc w warunkach skurczu izometrycznego mię�ni.
Aby uzyskać możliwo�ć porównania sygnału EMG z obu stron skoliozy, starano się zapewnić maksymalnie możliwš stało�ć warunków rejestracji dla obu odprowadzeń (taki sam opór międzyelektrodowy, identyczne wzmocnienie sygnału, stałe odległo�ci między elektrodami itp.). W efekcie otrzymano elektromiogramy zawierajšce zapisy potencjałów elektrycznych wybranych mię�ni w trakcie wykonywania wymienionych ćwiczeń.
Wyniki badań
Elektromiogramy uzyskane podczas stosowanych ćwiczeń analizowano obliczajšc �redniš wielko�ć amplitudy zapisu. Wyniki zamieszczono w tabelach 1-3.
Zauważono, że amplitudy EMG u dziewczšt zaliczonych do grupy porównawczej sš podobne dla mię�ni leżšcych po obu stronach skrzywienia.
Przy unoszeniu tułowia większe biopotencjaly po stronie wypukłej stwierdzono u trzech badanych, przy unoszeniu kończyn dolnych, także u trzech badanych. Różnice indywidualne wynosiły od 0% do 40%. �rednio różnica biopotencjałów po stronie wypukłej i wklęsłej wynosiła 10,2% przy unoszeniu tułowia i 6,2% przy unoszeniu kończyn dolnych.
W grupie dziewczšt ze znacznš skoliozš pierwotnš w odcinku piersiowym w obrazie EMG stwierdzono praktycznie stały charakter różnic - większe biopotencjały po stronie wypukłej skrzywienia. Różnice wynosiły �rednio 13,2% przy obcišżaniu mię�ni grzbietu przez unoszenie tułowia i 37,8% podczas unoszenia kończyn dolnych.
Szczegółowe tabele dostępne u autora : BADANIA ELEKTROMIOGRAFICZNE MIĘ�NI GRZBIETU U DZIEWCZĽT O RÓŻNYM STOPNIU ZAAWANSOWANIA BOCZNYCH SKRZYWIEŃ KRĘGOSŁUPA
Przeprowadzono badania elektromiograficzne 13 dziewczšt o różnym stopniu zaawansowania bocznych skrzywień kręgosłupa. Rejestrowano miopotencjały z włókien mię�niowych prostownika grzbietu (m. erector spinae) w trakcie utrzymywania statycznych pozycji przy uniesionym tułowiu lub kończynach dolnych.
W grupie porównawczej, którš stanowiły pacjentki po leczeniu stosunkowo niewielkich skolioz, zauważono symetryczne lub prawie symetryczne amplitudy EMG po obu stronach skrzywienia. W pozostałych grupach zanotowano znaczne różnice wielko�ci potencjałów, z przewagš po stronie wypukłej.
Wstęp
Problematyka bocznych, idiopatycznych skrzywień kręgosłupa, dotyczšca ustalenia ich etiologii oraz najbardziej efektywnych sposobów leczenia jest od dawna obiektem badań i dociekań wielu teoretyków, a także praktyków zajmujšcych się tš dziedzinš. Jednocze�nie brak odpowiedzi na liczne pytania i wštpliwo�ci od-noszšce się do skolioz idiopatycznych sprawiajš, że wcišż podejmowane sš na-ukowe próby ustalenia patogenezy, przebiegu i rokowania co do możliwo�ci uzy-skania poprawy w leczeniu skrzywienia bocznego.
Istniejš obecnie dwie główne teorie próbujšce wyja�nić czynniki etiologiczne skolioz idiopatycznych. Czę�ć badaczy podejmujšcych ten problem w swoich do�wiadczeniach wišże pierwotne przyczyny skrzywienia z zaburzeniami w ob-rębie chrzšstek wzrostowych kręgów, więzadeł kręgosłupa oraz żeber (Wejsflog 1956). Inna grupa badaczy (Ramotowski i Tylman 1962) dopa-truje się przyczyny pierwotnej w zaburzeniach równowagi mię�niowej. Za powód zaburzeń w napięciu równowagi mię�niowej po obu stronach kręgosłupa uznaje się zmiany powstałe w układzie ner-wowym na poziomie mózgowia, rdzenia kręgowego lub w nerwach obwodo-wych. W my�l tej teorii, pierwotna nierównowaga mię�niowa prowadzi do po-wstania bocznego wygięcia kręgosłupa, a dalej - do zmian w biernym aparacie pod-porowym kręgosłupa, czego efektem jest skolioza strukturalna. Teoria ta wydaje się jednak niedostatecznie wyja�niać etiopatogenezę skolioz idiopatycznych. Ostatnio prowadzone badania przemawiajš za tym, że zaburzenia w na-pięciach mię�niowych odgrywajš niewielkš rolę jako pierwotna przyczyna skrzywień idiopatycznych (Dega i Milanowska 1993).
Należy także pamiętać, że oprócz skolioz idiopatycznych występujš rów-nież skrzywienia kręgosłupa, których przyczyny sš utajone np. skoliozy struktu-ralne (kostnopochodne, nerwopochodne, mię�niopochodne) i funkcjonalne (powstałe w następstwie wad postawy, skrzywień reflektorycznych, skrócenia kończyny dolnej itp.).
Bez względu na rodzaj bocznego skrzywienia kręgosłupa oraz na przyczyny, które go spowodowały, leczenie zachowawcze powinno być komplek-sowe i prowadzone aż do momentu uzyskania możliwie najlepszej stabilizacji osi kręgosłupa. Stabilizacja taka jest możliwa tylko wówczas, gdy siły bierne i czynne po obu stronach kręgosłupa sš zrównoważone.
Obserwacje kliniczne dowodzš, że zmiany anatomopatologiczne występujšce przy bocznych skrzywieniach kręgosłupa obejmujš także mię�nie (Tylman 1995). Po stronie wklęsłej skrzywienia stwierdza się zwyrodnienie mię�ni układu poprzeczno-kolcowego z wyra�nym przerostem tkanki tłuszczowej. Tego typu zmian nie obserwuje się po stronie wypukłej.
Wejsflog (1956) informuje, że badania histopatologiczne przeprowadzone przez Goryńskiego i Bojkowš wykazały na wysoko�ci szczytu skrzywienia, zarówno w mię�niach krótkich, jak i długich zmiany o charakterze zwyrodnieniowym po stronie wypukłej i wklęsłej skoliozy. Tokarowski (1965a) stwierdza, że zmiany patologiczne występujš głównie po stronie wklęsłej skrzywienia pierwotnego. Zmiany te odpowiadajš dystrofii mię�niowej stadium przykurczu bliznowatego, w którym poszczególne włókna zastępuje tkanka łšczna. Tokarowski wycišga wniosek: patogenezę w idiopatycznych bocznych skrzywieniach kręgosłupa stanowi pierwotne uszkodzenie mię�ni przykręgowych o typie dystrofii mię�niowej po wklęsłej stronie skrzywienia pierwotnego.
Zupełnie przeciwny wniosek wysuwajš Ramotowski i Tylman (1962), którzy sugerujš, że osłabienie mię�ni przykręgosłupowych wywołuje boczne wygięcie kręgosłupa wypukło�ciš zwrócone ku stronie osłabionej.
Badania elektromiograficzne przeprowadzone przez Żuka (1960, 1961) dowodzš, że różnice w strukturze mię�ni po obu stronach skrzywienia manifestujš się także w obrazie elektromiograficznym. Po stronie wypukłej stwierdza się w większo�ci wypadków większš amplitudę EMG.
Nie jest ostatecznie wyja�nione jak kształtuje się obraz EMG mię�ni grzbietu w zależno�ci od typu skoliozy i jakie zmiany powstajš w nim w trakcie leczenia zachowawczego. Gdyby udało się stwierdzić kierunek tych zmian, analiza sygnału EMG mogłaby stanowić uzupełnienie podstawowych badań diagnostycznych (badań stanu ortopedycznego, radiologicznego) i sprzyjałaby uzyskaniu pełniejszej oceny, czy leczenie skoliozy zostało doprowadzone do końca, czy też wymaga dalszego postępowania korekcyjnego.
Materiał i metoda badań
W okresie marzec-maj 1996 r. przeprowadzono w Zakładzie Biomechaniki AWF w Krakowie badania elektromiograficzne grupy 13 dziewczšt. Badaniami objęto osoby le-czone w Prywatnym O�rodku Gimnastyki Korekcyjnej w Andrychowie. Wiek badanych zawierał się w granicach od 13-18 lat. Wszystkie dziewczęta miały rozpoznane specjalistycz-nym badaniem lekarskim boczne skrzywienie krę-gosłupa.
Osiem dziewczšt miało boczne, idiopatyczne skrzywienie kręgosłupa. Pięć pozostałych osób � będšcych po leczeniu - sta-nowiło grupę porównawczš. Wcze�niej stwierdzono u nich małe, boczne skrzy-wienie kręgosłupa (do wg Cobba). W chwili przeprowadzania badań elektromiograficznych o�*10 kręgosłupa w płaszczy�nie czołowej była u tych osób prawidłowa.
Badane osoby były leczone przez 18 miesięcy. Stosowano następujšce zabiegi kinezyterapeutyczne i fizjoterapeutyczne:
ćwiczenia korekcyjne symetryczne, wzmacniajšce grupy mię�ni posturalnych,
ćwiczenia rozlu�niajšce i rozcišgajšce przykurczone mię�nie strony wklęsłej skrzywienia,
ćwiczenia wzmacniajšce mię�nie po stronie wypukłej skrzywienia, metodš asymetrycznš,
masaż klasyczny i izometryczny mię�ni grzbietu oraz ćwiczenia elongacyjne kręgosłupa,
mobilizację stawów kręgosłupa,
elektrostymulację mię�ni grzbietu po stronie wypukłej.
Dziewczęta objęte badaniami można podzielić na trzy grupy. Pierwszš z nich stanowiła wspomniana już grupa porównawcza. Do grupy drugiej zaliczono pięć dziewczšt z pierwotnym prawostronnym skrzywieniem kręgosłupa w odcinku piersiowym, u których wielko�ć łuku skrzywienia wg Cobba. Do grupy trzeciej* do 26*zawierała się w przedziale 12 należały trzy osoby z pierwotnym, lewo-stronnym skrzy-wieniem do*kręgosłupa w odcinku lęd�wiowym, zawierajšcym się w granicach od 12 wg Cobba.*44
Taki podział na grupy pozwala na monitorowanie biopotencjałów czynno-�ciowych mię�ni w przypadku skrzywień umiejscowionych w różnych odcinkach kręgo-słupa oraz stwarza możliwo�ć porównania otrzymanych wyników z grupš osób wyleczonych.
Do badań wykorzystano elektromiograf 8EEG - 112, umożliwiajšcy rejestrację potencjałów elektrycznych z badanych mię�ni jednocze�nie po obu stronach skrzywienia kręgosłupa.
Rejestrowano potencjały czynno�ciowe z prostownika grzbietu w odcinku piersiowym lub lęd�wiowym (w zależno�ci od lokalizacji skrzywienia pierwotnego). Potencjały czynno�ciowe zbierano za pomocš elektrod powierzchniowych, naklejonych na wysoko�ci szczytu skrzywienia po stronie wypukłej i wklęsłej pierwotnego łuku skoliozy.
Badania przeprowadzono w trakcie wykonywania następujšcych ćwiczeń:
w leżeniu przodem (kończyny dolne wyprostowane w stawach kolanowych przylegały do siebie, kończyny górne ułożone wzdłuż tułowia, miednica ustabilizowana) badana osoba unosiła tułów w granicach ruchomo�ci kręgo-słupa, po czym utrzymywała go w tej pozycji przez około 5 s,
w leżeniu przodem, przy ustabilizowaniu górnej czę�ci tułowia (barków i klatki piersiowej, kończyny ułożone jak poprzednio) badana osoba unosiła obie kończyny dolne na możliwie maksymalnš wysoko�ć i utrzymywała je przez 5 s. Podczas unoszenia kończyn dolnych notowano bardzo dużš aktywno�ć prostowników grzbietu, często większš niż przy unoszeniu tułowia (Ruchlewicz i wsp. 1990).
Rejestrację EMG przeprowadzano w trakcie utrzymywania pozycji statycznej, a więc w warunkach skurczu izometrycznego mię�ni.
Aby uzyskać możliwo�ć porównania sygnału EMG z obu stron skoliozy, starano się zapewnić maksymalnie możliwš stało�ć warunków rejestracji dla obu odprowadzeń (taki sam opór międzyelektrodowy, identyczne wzmocnienie sygnału, stałe odległo�ci między elektrodami itp.). W efekcie otrzymano elektromiogramy zawierajšce zapisy potencjałów elektrycznych wybranych mię�ni w trakcie wykonywania wymienionych ćwiczeń.
Wyniki badań
Elektromiogramy uzyskane podczas stosowanych ćwiczeń analizowano obliczajšc �redniš wielko�ć amplitudy zapisu. Wyniki zamieszczono w tabelach 1-3.
Zauważono, że amplitudy EMG u dziewczšt zaliczonych do grupy porównawczej sš podobne dla mię�ni leżšcych po obu stronach skrzywienia.
Przy unoszeniu tułowia większe biopotencjaly po stronie wypukłej stwierdzono u trzech badanych, przy unoszeniu kończyn dolnych, także u trzech badanych. Różnice indywidualne wynosiły od 0% do 40%. �rednio różnica biopotencjałów po stronie wypukłej i wklęsłej wynosiła 10,2% przy unoszeniu tułowia i 6,2% przy unoszeniu kończyn dolnych.
W grupie dziewczšt ze znacznš skoliozš pierwotnš w odcinku piersiowym w obrazie EMG stwierdzono praktycznie stały charakter różnic - większe biopotencjały po stronie wypukłej skrzywienia. Różnice wynosiły �rednio 13,2% przy obcišżaniu mię�ni grzbietu przez unoszenie tułowia i 37,8% podczas unoszenia kończyn dolnych.
pełna tre�ć artykułu i wyniki badań dostępne u autora : Wiesław Chawała
Autor: Wiesław Chwała
|