Justyna Benedykt

---------------------------------------------------- . . . . ŚWIECIE 12-03-2012 r. . . . . . . . . . . . .. .

IMIĘ I NAZWISKO (miejscowość i data)

ul. Żwirki Wigury 17/5 Świecie

--------------------------------------------

ADRES

Wniosek o udzielenie urlopu wychowawczego

W celu zapewnienia osobistej opieki nad synem

. . Michał Benedykt 26-01-2011. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(imię i nazwisko dziecka, data jego urodzenia)

składam wniosek o udzielenie mi urlopu wychowawczego w wymiarze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w okresie od dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Jednocześnie informuję, Ŝe dotychczas korzystano / nie korzystano * z urlopu wychowawczego na ww.

wymienione dziecko przez ** . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(liczba tygodni lub miesięcy)

W załączeniu:

- kserokopia aktu urodzenia dziecka

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(data i podpis pracownika)

Oświadczenie drugiego z rodziców * / opiekunów * dziecka

Ja ………………………………………….. oświadczam, iŜ w okresie od …………………….. do …………………….

(Imię i nazwisko)

nie mam zamiaru korzystać z urlopu wychowawczego na ww. dziecko.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(data i podpis)

* niepotrzebne skreślić

** naleŜy podać okresy urlopu wychowawczego wykorzystanego przez obydwoje rodziców

---