Wzrastanie płodu i jego zaburzenia

Odżywianie i wzrastanie płodu zależy od różnych czynników: środowiska matki (poziom socjoekonomiczny, nawyki żywieniowe), funkcji układu pokarmowego, oddechowego i układu krążenia matki, wymiany maciczno-łożyskowej, układu krążenia płodu, metabolizmu płodu, aktywności układu dokrewnego płodu. Zaburzenia mogą występować we wszystkich częściach wymienionego łańcucha, najczęściej dotyczą natomiast wymiany łożyskowej (najsłabsze ogniwo). &&&

Zrozumienie podziału klinicznego zaburzeń wzrastania płodu wymaga omówienia faz wzro­stu komórek płodu opisanych i sklasyfikowanych przez Winick'a [117, 187]. W ciągu pierwszych 16 tygodni ciąży rozwój zarodka a następnie płodu odbywa się głównie dzięki wzrostowi liczby komórek (faza hiperplazji komórkowej). Między 16 a 32 tygodniem trwania ciąży następuje stopnio­we zmniejszanie się ilości podziałów komórkowych, natomiast rozpoczyna się powiększanie się poszczególnych komórek (faza współistnienia hiper­plazji i hipertrofii komórkowej). Po 32 tygodniu ciąży następuje szybki wzrost wielkości komórek decydujący w głównej mierze o wzroście masy płodu, bowiem ilość podziałów komórkowych jest już niewielka (faza hi­pertrofii komórkowej). Rozwój łożyska przebiega w sposób podobny. Za­burzenia wzrostu komórek w każdej z wymienionych faz może powodować nieprawidłowo niską masę urodzeniową, natomiast inne skutki zależą w dużym stopniu od czasu działania czynnika szkodliwego.

5.3.2. Definicja hipotrofii płodu

Przed rokiem 1960 traktowano wszystkie noworodki o masie poniżej 2500 gramów jako niedonoszone niezależnie od czasu trwania ciąży. W roku 1961 Komitet Ekspertów Światowej Organizacji Zdrowia [117, 167] zalecił stosowanie określenia „noworodki o niskiej masie urodzeniowej" w stosunku do dzieci o masie poniżej 2500 gramów, niezależnie od czasu trwania ciąży. Zdawano sobie jednak sprawę z faktu, że tak wyodrębniona grupa jest niejednorodna. Oceniano, że w około 1/3 przypadków „niska masa urodzeniowa" występuje u noworodków dono­szonych i najczęściej jest spowodowana przewlekłą niewydolnością łoży­ska.

W 1967 roku Amerykańska Akademia Pediatrii zaleciła stosowanie standardów opartych na wieku ciążowym i masie ciała, przedstawionych w postaci siatki centylowej. Noworodki, których masa mieści się w prze­dziale pomiędzy 10 i 90 percentylem, określono jako AGA (appropriate for gestational age), natomiast noworodki o masie poniżej 10 centyla określono jako SGA (small for gestational age). Dla określenia takiej sy­tuacji używano różnych terminów np. „chronic fetal distress", „dysmaturity", „pseudoprematurity", „small full-term infante", „small-for-date-infants", „light-for-date infants" lub „fetal malnutrition". Największą popularność uzyskało wprowadzone w 1961 roku [100, 117] przez Warkany i wsp. pojęcie wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania (intrauterine growth retardation, w skrócie IUGR). W języku polskim często stosuje się określenie „hipotrofia", które jest poprawne i wygodne w użyciu. Na­tomiast stosowane niekiedy określenie ,,dystrofia" jest nieścisłe, bowiem obejmuje zarówno hipotrofię jak i hipertrofię. Często stosowanym i bardzo trafnym jest określenie „ograniczenie wzrastania płodu” (Fetal growth restriction - FGR).

Obecnie hipotrofia noworodka jest rozpoznawana zarówno przez po­łożników jak i pediatrów w przypadku stwierdzenia masy urodzeniowej poniżej 10 centyla dla czasu trwania ciąży. Niektórzy przyjmują za war­tość graniczną 3 centyl [117, 183] która z punktu widzenia czysto statystycznego wydaje się poprawniejsza. Częstość występowania tej patologii wynosi z definicji 10 lub 3% pod warunkiem stosowania odpowiednich norm dla danej populacji. Inni badacze stawiają dodatkowy warunek masy urodze­niowej poniżej 2500 gramów [100]. Stosowane jest również kryterium masy niższej o 1,5 SD od wartości średniej dla wieku [193] lub o ponad 2 SD [33].

Wymieniona definicja ma charakter czysto statystyczny i jej stosowa­nie, zwłaszcza przy przyjęciu wartości granicznej 10 %, powoduje zalicze­nie do dzieci hipotroficznych wielu zdrowych, małych noworodków. Ze statystycznego punktu widzenia wydaje się poprawniejsze przyjęcie war­tości granicznej 3 %. Kryterium takie jest korzystne np. w badaniach naukowych dotyczących wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania - istnieje wówczas niskie prawdopodobieństwo wnioskowania na podstawie stanu zdrowych płodów i noworodków. Stosowanie tego kryterium w praktyce klinicznej mogłoby jednak powodować przeoczenie części dzieci zagrożonych zaburzeniami klinicznymi związanymi z zahamowaniem wzrastania. Jeżeli zaburzenia w odżywianiu płodu zaczęły się późno np. w wyniku przenoszenia ciąży, to pomimo zaburzonego stanu noworodka, nie zostanie on zaliczony do dzieci hipotroficznych bo­wiem siatki centylowe kończą się na 42 tygodniu.

Ponieważ podana definicja opiera się na ocenie masy urodzeniowej, rozpoznanie hipotrofii może być ostatecznie postawione dopiero po poro­dzie, przy założeniu znajomości czasu trwania ciąży. Ponieważ norma określana jest również na podstawie pomiarów poporodowych, siatka centylowa przed 37 tygodniem trwania ciąży powstaje w oparciu o populację wcześniaków, którą trudno przyjmować jako populację zdrową. W tej sy­tuacji doniesienia o częstym współistnieniu hipotrofii i wcześniactwa [117] budzą wątpliwości metodologiczne.

W celu oceny stanu odżywienia noworodka stosowane są również kryteria inne niż masa ciała, np. pomiar grubości fałdu skórnego, iloraz obwodu ramienia i głowy, iloraz obwodu brzuszka i głowy lub stosunek masy do długości. Np. wskaźnik Ponderal [PI = masa urodzeniową (gramy) × 100 / długość ciemieniowo-piętowa³ (cm³)] nie zależy od płci ani czynników rasowych. Metody te jednak nie upowszechniły się.

Oprócz czynników patologicznych, na masę urodzeniową wpływ mają wzrost i masa ciężarnej, jej rodność, przynależność rasowa i etniczna oraz płeć noworodka. Znaczenie ma również miejsce zamieszkiwania, zwłaszcza wysokość nad poziomem morza [161]. Z wymienionych powodów zaleca się stosowanie norm opracowanych na danym terenie i dotyczących określonej grupy etnicznej. Jedną z pierwszych i nadal sto­sowanych siatek centylowych opracował w Colorado w 1963 roku Lubchenko ze wsp. [&&&]. Pierwsza siatka centylowa w Polsce została opracowana dla regionu Wielkopolski przez Słomko i Kuczyńskiego [161]. Po 25 latach, w tej samej populacji wielkopopolskiej, opracowano nową, obecnie stosowaną siatkę centylową [120].

5.3.3. Klasyfikacja hipotrofii płodu

Klinicznie wyodrębnione zostały dwa podstawowe typy hipotrofii: typ I zwany symetrycznym oraz typ II, asymetryczny (tabela I). Wcześniej niektórzy autorzy stosowali podział na wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania z wadami i bez wad rozwojowych płodu. Oba te sposoby klasy­fikacji są do siebie bardzo zbliżone.

Typ I symetryczny hipotrofii

Ten typ został opisany po raz pierwszy przez Winick'a i wsp. w 1973 ro­ku [187]. Opisali oni grupę noworodków z wadami rozwojowymi skojarzo­nymi z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania przy prawidłowej wielkości łożyska. Typ I charakteryzuje się proporcjonalnym (symetrycz­nym) zmniejszeniem wszystkich wymiarów ciała (np. długości, masy, obwodu główki) oraz narządów płodu i noworodka (prawidłowy wskaźnik Ponderal). Taki rodzaj hipotrofii powstaje w warunkach doświadczalnych u zwierząt przy skrajnie dużym i długotrwałym ograniczeniu podaży białek lub wartości energetycznej w pożywieniu ciężarnej [117]. Wszystkie na­rządy płodu włącznie z mózgiem wykazują zwolnienie rozwoju z 15-20 % redukcją liczby komórek. U człowieka ten mechanizm powstawania zabu­rzenia ma mniejsze znaczenie.

Symetryczny typ hipotrofii może być skutkiem mniejszego potencjału wzrostu komórek płodu zdeterminowanego przez czynniki genetyczne. Najbardziej oczywistym tego przykładem w dziedzinie patologii jest wy­stępowanie hipotrofii w przypadku aberracji chromosomalnych. Czynniki genetyczne uwarunkowane wielogenowo powodują konieczność stosowania norm dla danej populacji oraz są przyczyną zaliczenia do noworodków hipotroficznych części zupełnie zdro­wych, mniejszych od innych dzieci.

Przyczyną hipotrofii symetrycznej mogą być środowiskowe czynniki szkodliwe zaburzające prawidłowe podziały komórkowe. Badania począt­kowo dotyczyły możliwości powstawania dużych wad rozwojowych. U człowieka powstają one najczęściej między 3 a 8 tygodniem po zapłod­nieniu. W wypadku zadziałania podobnych czynników szkodliwych w póź­niejszym okresie, po zakończeniu organogenezy, może nastąpić zwolnienie rozwoju. Przykładem takiej sytuacji jest działanie promieniowania joni­zującego, nadużywania alkoholu, szkodliwych czynników chemicznych i niektórych leków oraz wczesne zakażenia wewnątramaciczne zaburzające wzrost hyperplastyczny. Zrozumiałe jest w tej sytuacji częste współ­istnienie hipotrofii symetrycznej z wadami rozwojowymi, oceniane na 10 do 20 % [117]&&&&.

Typ II asymetryczny hipotrofii

Zahamowanie wzrostu płodu typu asymetrycznego rozpoczyna się zwykle pod koniec drugiego lub na początku trzeciego trymestru ciąży. Klinicznie stwierdza się niską masę urodzeniową przy względnie prawidłowym ob­wodzie główki oraz długości ciała noworodka. Obniżony jest stosunek masy ciała do długości oraz wskaźnik Ponderal. U człowieka ten typ hipotrofii wywołany jest głównie niewydolnością maciczno-łożyskową. Przyczyną pierwotną często są choroby kobiety ciężarnej. Zwykle stwierdza się w takiej sytuacji małe łożysko ze zmniejszoną liczbą komórek. Wygląd noworodka jest charakterystyczny: nieproporcjonalnie duża głowa, za­padnięty brzuch i brak tkanki podskórnej. W warunkach doświadczalnych typ asymetryczny hipotrofii powstaje przez redukcję maciczno-łożyskowego przepływu krwi przez podwiązanie tętnicy macicznej u zwierząt z podwójną macicą, embolizację krążenia macicznego, superovulację lub przebywanie ciężarnej w warun­kach hipoksycznych w II połowie ciąży [117].

Asymetryczny wzrost płodu w sytuacji przewlekłej niewydolności maciczno-łożyskowej należy uznać za mechanizm adaptacyjny - wzrastanie najważniejszych narządów (np. OUN) jest zaburzone w mniejszym stopniu niż wzrastanie całego organizmu. Ocenia się, że typ asymetryczny reprezentuje około 70-80 % wszystkich przypadków hipotrofii. &&&

Przedstawiona klasyfikacja hipotrofii jest najbardziej przejrzysta i najczęściej stosowana. W praktyce nie zawsze łatwo jest określać typ hipotrofii, zwłaszcza przedporodowo u płodu. Hipotrofia spowodowana intensywnym paleniem papierosów, przewle­kłym alkoholizmem, ciężkim niedożywieniem, nadciśnieniem przewlekłym z proteinurią, ciężkimi chorobami układowymi może rozpoczynać się już w II try­mestrze. Obserwuje się wówczas względnie symetryczne zahamowanie wzrostu płodu typu pośredniego. Występują także indywidualne różnice w proporcjach budowy ciała, utrudnijące ocenę „symetrii” hipotrofii. Etiologia zaburzeń wzrastania płodu również często nie jest znana. W wielu przypadkach nie znajduje się żadnych nieprawidłowości ani zaburzeń u płodu i noworodka, który okazuje się po prostu małym, zdrowym dzieckiem. Dlatego niektórzy autorzy, oprócz dwóch podstawowych typów hipotrofii wyróżniają typ hipotrofii mieszany oraz idiopatyczny [19].

Czynniki hormonalne, które mają decydujący wpływ na rozwój i wzrost tkanek w czasie życia zewnątrzmacicznego, są w odniesieniu do płodu słabo poznane. Wiadomo, że brak insuliny (np. agenezja trzustki) wy­wołuje zahamowanie wzrastania wewnątrzmacicznego. Po pancreatectomii u płodu owcy następowało zwolnienie szybkości wzrostu o około 40-50 %. Podanie egzogennej insuliny powodowało powrót do prawidłowej szybko­ści wzrostu, przy czym hiperinsulinemia nie prowadziła do makrosomii [117]. W warunkach klinicznych obserwuje się u ciężarnych cukrzycowych makrosomię u płodu skojarzoną z wtórną hiperinsulinemią. Wzrost masy związany jest jednak głównie z rozwojem tkanki tłuszczowej a nie pozo­stałych tkanek [117]. Niezbyt dobrze znany wpływ płodowej przysadki mózgowej i gruczołu tarczowego na wzrost płodu [48]. Stwierdzono jednak, że ludzkie płody z wrodzonym brakiem mózgu lub brakiem gruczołu tarczo­wego zazwyczaj nie mają lub mają tylko małe opóźnienie wzrastania [48, 117, 161]. Bardzo niewiele wiadomo na temat hormonalnej regulacji łożyskowego transferu glukozy odbywającego się drogą ułatwionej dyfuzji. Badania na zwierzętach wskazują [117], że zwiększenie podaży glukozy do płodu wywołuje natychmiast zwiększenie zapotrzebowania na tlen. Wydaje się, że w etiologii hipotrofii większe znaczenie ma ograniczenie łożyskowej wymiany gazów niż glukozy. Hipotezę tę potwierdza występowanie hipo­trofii płodu u pacjentek długotrwale chorych na cukrzycę ze zmianami naczyniowymi [16].

Obserwacje z okresów głodu w dużych populacjach (wojna, obozy) wskazują, że niedobór ilościowy pożywienia ma stosunkowo mały wpływ na masę płodu i noworodka.

Mało poznane są również czynniki wpływające na rozwój łożyska, przy czym dużą rolę przypisuje się stanowi immunologicznemu matki i płodu. Istnieją dowody, że część przypadków hipotrofii płodu może być wyjaś­niona niedostatecznym mechanizmem immunosupresji chroniącym płód przed układem immunologicznym matki [161, 117]. Istnieje silna korelacja pomiędzy masą płodu i łożyska [43]. W wiekszości przypadków hipotrofii płodu łożysko waży poniżej 350 gramów.

Tabela XX. Klasyfikacja kliniczna hipotrofu [100, 117]

	Typ I; symetryczny	Typ II; niesymetryczny
Częstość	25 %	75 %
Przyczyny	„Wewnętrzne”: nieprawidłowości genetyczne. „Zewnętrzne": zakażenia TORCH, teratogeny, ciężkie nie­dożywienie (?), leki, palenie, alko­hol	„Zewnętrzne”: niewydolność maciczno-łożyskowa, choroby ciężar­nej
Początek	< 28 tygodnia ciąży	> 28 tygodnia ciąży
Liczba komórek	Zmniejszona (hipoplazja)	Prawidłowa
Wielkość komórek	Prawidłowa	Zmniejszona (hipotrofia)
Wielkość głowy	Mikrocefalia	Zwykle prawidłowa
Wielkość mózgu	Zmniejszona	Zwykle prawidłowa
Wątroba, grasica	Zmniejszone	Zmniejszone
Masa mózgu/wątroby	Prawidłowa (3:1)	Zwiększona (> 6:1)
Wzrost łożyska	Zwykle prawidłowy chociaż zmniejszona liczba komórek	Zmniejszone
Wady rozwojowe	Częste	Rzadko
Wskaźnik Ponderal	Prawidłowy	Zmniejszony
USG: BPD AC HC/AC	Mały Mały Prawidłowy	Początkowo prawidłowy, później mały Mały Zwiększony
USG -„doppler” pępowina i aorta tetnice mózgowe, szyjne	RI zwiększone RI zwiększone, brak „oszczędzania mózgu”	RI zwiększone RI zmniejszone, „oszczędzanie mózgu”
Wyrównanie masy po porodzie	Niepełne	Szybkie

TORCH - zakażenia: toksoplazmoza, różyczka, cytomegalowirus, opryszczka i inne, BPD - wymiar dwuskroniowy, AC - obwód brzucha, HC - obwód głowy, RI - wskaźniki oporu

---