Kierunki rozwoju współczesnych metod planowania rodziny
Development of family planning methods
Barbara Grzechocińska
z I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski
Summary
Ideal family planning method must meet several criteria: effectiveness, safety, acceptability, accessibility, reveribility. No nowadays using method fulls all of them. There is a great need for development of contraception. Some new trends and methods are described.
Idealna metoda planowania rodziny spełnia kilka podstawowych warunków: jest w pełni skuteczna, bezpieczna, długotrwała, ale jednocześnie jej efekty są szybko odwracalne, dodatkowo powinna być tania i chronić przed zakażeniem chorobami przenoszonymi drogą płciową. Żadna ze znanych obecnie metod nie spełnia wszystkich powyższych warunków. Planowanie rodziny jest więc dziedziną podlegającą stałemu rozwojowi. Zmierza on w dwóch kierunkach. Pierwszy to badania nowych metod, drugi to doskonalenie już istniejących.
Rozwój techniki i elektroniki umożliwił produkcję aparatów do szybkich pomiarów ciepłoty ciała z pamięcią i możliwością analizy uzyskanych pomiarów z ostatnich kilku miesięcy. Dostępne są również testy do badania obecności LH w moczu. Pomoce te przeznaczone są dla kobiet chcących stosować metody naturalne z powodów religijnych lub medycznych, gdy inne metody są przeciwwskazane. Powyższe urządzenia i testy pozwalają precyzyjniej w porównaniu do tradycyjnie stosowanych pomiarów termometrem rtęciowym i obserwacji śluzu szyjkowego określić dni płodne. Przyczyniają się do obniżenia wskaźnika Pearla. Przeznaczone są dla kobiet, które chcą stosować metody naturalne z przyczyn religijnych lub gdy nie mogą stosować innych metod z przyczyn medycznych.
Stosowane obecnie spermicydy działają na zasadzie detergentów, mogą niszczyć prawidłową florę bakteryjną pochwy. Trwają prace nad substancjami chemicznymi nie będącymi detergentami, nie wywołującymi podrażnień, równomiernie pokrywającymi ściany pochwy, substancjami, które nie zaburzałyby prawidłowej biocenozy i chroniły przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Być może będą to substancje działające na pewne etapy przemian jakim podlegają plemniki, aby mogły połączyć się z komórką jajową (hamowanie uwalniania cholesterolu, blokowanie kanalików wapniowych, hamowanie reakcji akrosomalnej). Być może substancje te będą mogły być stosowane również przez mężczyzn.
Mechaniczne środki dopochwowe oprócz spełniania funkcji mechanicznych traktowane są jako nośniki substancji hormonalnie czynnych. W niedalekiej przyszłości ukażą się w sprzedaży pierścienie dopochwowe uwalniające progesteron. Trwają prace nad błonami pochwowymi, z powierzchni których uwalniane byłyby estrogeny i progestageny przez cały cykl. Błony zakładane byłyby po miesiączce i wyjmowane tuż przed spodziewaną miesiączką.
Popularną metodą antykoncepcji są implanty uwalniające progestageny. W Polsce nie są zarejestrowane. Najbardziej znanym środkiem z tej grupy jest Norplant. Składa się z 6 kapsułek, każda zawiera 36 mg lewonorgestrelu. Dostępny jest już Norplant 2 zawierający dwie kapsułki, jest łatwiejszy do założenia i do usunięcia. Okres działania, podobnie jak Norplantu wynosi 5 lat. Trwają prace nad nowymi implantami (3-keto-desogestrel, nomegesterol, nestorone) oraz implantami, które ulegałyby biodegradacji, ale jednocześnie były łatwe do usunięcia, jeśli zaszłaby taka potrzeba (2).
Doustna antykoncepcja hormonalna jest metodą, która w ostatnich latach podlega stałemu intensywnemu rozwojowi.
Opracowywane są i ukazują się wciąż nowe preparaty zawierające znane sterydy o działaniu estrogennym i progestagennym, różniące się dawką oraz składem ilościowym.
Przy czym uznano, że dawka 20-30 mcg etynyloestradiolu jest dawką optymalną. Dalsze zmniejszenie dawki etynyloestradiolu nie wpływa na skuteczność preparatu, natomiast znacznie częściej zdarzają się acykliczne krwawienia i plamienia (2). Małe dawki sterydów wymagają innego schematu podawania tabletek. Przykładem jest Minesse zawierający 15 mcg etynyloestradiolu i 60 mcg gestodenu. Podawany jest przez 24 dni cyklu z 4-dniową przerwą. Odznacza się wysoką skutecznością. Odsetek działań niepożądanych jest porównywalny do preparatów zawierających niskie dawki sterydów.
Progestagenem różniącym się właściwościami od stosowanych dotychczas jest dienogest. Charakteryzuje się działaniem progestagennym, antyandrogennym, pozbawiony jest działania estrogennego.
Trwają prace nad wprowadzeniem do antykoncepcji doustnej naturalnych sterydów. Badane są, z przeznaczeniem dla kobiet w okresie premenopauzy, tabletki zawierające estradiol i gestoden oraz estradiol i octan cyproteronu. Wyniki wstępnych badań klinicznych wskazują, że preparaty będą mogły być stosowane u kobiet powyżej 35 roku życia palących papierosy.
W antykoncepcji doraźnej („po stosunku”) wykorzystywane być może będzie na szerszą skalę silne działanie antyprogesteronowe mifepristonu. Badania kliniczne wykazały większą skuteczność i rzadsze występowanie działań niekorzystnych w porównaniu do dotychczas stosowanych progestagenów oraz estrogenów i progestagenów (3).
Postęp w dziedzinie antykoncepcji wewnątrzmacicznej związany jest z działaniami zmierzającymi do wyprodukowania takiej kształtki, przy stosowaniu której nie występowałyby działania niepożądane. Wciąż pojawiają się na rynku wkładki o nowym kształcie. Niektóre z nich można fiksować w mięśniu macicy, dzięki temu znacznie zmniejsza się ryzyko samoistnego wysunięcia się kształtki z jamy macicy. Jednocześnie są one łatwe do usunięcia.
Wkładki wewnątrzmaciczne traktowane są jako nośnik substancji hormonalnie czynnej. Przykładem jest Mirena, zawierająca 52 mg lewonorgestrelu, który uwalnia się w dobowej dawce 20 mcg. Pomimo wielu podobieństw do tradycyjnych kształtek istnieje wiele zasadniczych różnic. Mechanizm działania systemu opiera się głównie na działaniu lewonorgestrelu na błonę śluzową macicy (zmiany atroficzne) oraz na śluz szyjkowy (staje się gęsty, nieprzepuszczalny dla plemników).
Zaleca się stosowanie systemu przez kobiety, które mają obfite, długie krwawienia miesiączkowe. Stwierdzono ponadto zmniejszenie ryzyka występowania infekcji przydatków oraz ciąży ektopowej (ryzyko mniejsze w porównaniu do ryzyka u kobiet, które nie stosują żadnych metod antykoncepcyjnych). Wskaźnik Pearla jest bardzo niski i wynosi 0,1 (4).
Być może nowe tysiąclecie przyniesie nowości w dziedzinie antykoncepcji u mężczyzn. W opracowaniu są środki zawierające testosteron (skuteczność 95%) oraz testosteron z progestagenem. Zawartość progestagenu pozwala na zmniejszenie dawki testosteronu dzięki czemu zmniejsza się jego niekorzystny wpływ na metabolizm. Inną możliwością jest podawanie antagonistów GnRH i testosteronu (skuteczność 100%). Badania dotyczą właściwości farmakokinetycznych sterydów o działaniu androgennym. Dotychczas znane, podawane doustnie, mają zbyt krótki okres półtrwania i są źle tolerowane. Należy przy tym pamiętać, że dopiero po 3 miesiącach można osiągnąć azoospermię.
Trwają również badania nad możliwością stosowania metod immunologicznych. Należy jednak pamiętać, że badania każdego nowego sposobu planowania rodziny są długotrwałe. Mogą trwać nawet 20 lat, zanim dana metoda czy dany produkt zostanie dopuszczony do powszechnego stosowania.
Piśmiennictwo