POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE

WYWIAD

1. Zaburzenia diurezy i mikcji:

poliuria: dobowe wydalanie moczu > 2000 ml

oliguria: dobowe wydalanie moczu < 500 ml

anuria: dobowe wydalanie moczu < 200 ml (ewent. 100 ml)

polakizuria: częste parcie na mocz, zwykle przy zapaleniu pęcherza moczowego

alguria: bolesne oddawanie moczu, u chorych z zapaleniem pęcherza lub cewki moczowej

strianguria: silne, kurczowe bóle pęcherza, towarzyszące oddawaniu moczu u chorych z zapaleniem pęcherza lub cewki moczowej

dyzuria: utrudnione oddawanie moczu, słaby strumień oddawanego moczu przez chorych z zaburzeniami opróżniania pęcherza moczowego (np. gruczolak stercza)

rytm dobowy zachowany (dzień/noc = 2/1)

nykturia: w chorobach nerek zwiastun przewlekłej niewydolności nerek, krążenia

2. Bóle w okolicy łożyska nerek

• występujące nagle, o charakterze kolkowym (w typowej kolce promieniujący do jąder lub warg sromowych, z parciem na mocz i krwiomoczem)

• długo utrzymujące się tępe bóle w okolicy łożyska nerek lub podczas oklepywania nerek, np. u chorych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek

Obrzęki (kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, niewydolność nerek)

Bóle głowy (np. z powodu nadciśnienia tętniczego, odmiedniczkowego zapalenia lub niewydolności nerek)

Gorączka (np. w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu)

Choroba nerek w wywiadach

BADANIE PRZEDMIOTOWE

• bladość powłok (niedokrwistość)

• przebarwienie skóry typu „cafe au lait” (niedokrwistość i odkładanie się urochromu u chorych z mocznicą)

• zapach mocznicowy?

• obrzęki

• skurcze włókienkowe mięśni, tworzenie się wału mięśniowego podczas oklepywania mięśni (hipokaliemia)

• nadciśnienie tętnicze

• szmery w okolicy pępkowej (spowodowane zwężeniem tętnic nerkowych)

• tarcie osierdziowe (przy mocznicy); ciche tony serca + silnie wypełnione żyły szyjne (spowodowane wysiękiem w osierdziu przy mocznicy)

• przyśpieszony oddech, wilgotne szmery oddechowe

• macalny guz nerek (guz Wilmsa, nerki torbielowate)

BADANIA LABORATORYJNE

BADANIE MOCZU

• ciężar właściwy moczu (1010 - 1035) - jeżeli w kolejnych badaniach jest izostenuria to mamy przesłankę że może być jakaś choroba

• barwa jasnożółty, słomkowa etc.(wyjątek! - w cukrzycy, mocz jasnożółty z dużą gęstością względną, spowodowaną glukozurią), np. w żółtaczce ciemny mocz, „popłuczyny mięsne”

• odczyn moczu - od 4,8 do 7,4; zależy od pokarmów (kwaśny po diecie bogatomięsnej; zasadowy u jaroszy i w zasadowicy)

• białkomocz - dobowe wydalanie białka > 250 mg lub niefizjologiczny proteinogram
  

białkomocz	rodzaj białka	występowanie
30 - 300 mg/d	albuminy	wczesny okres nefropatii cukrzycowej lub nadciśnieniowej
do 1,5 g/d	białka mało- i wielkocząsteczkowe	tubulopatie; łagodne glomerulopatie
1,5 - 3,0 g/d	białka mało- i wielkocząsteczkowe	przewlekłe KZN, nerka przeszczepiona, stwardnienie kłębuszków nerkowych
> 3,5 g/d	białka wielkocząsteczkowe	zespół nerczycowy

• profile białkomoczu z elektroforezy

• białkomocz kłębuszkowy wielkocząsteczkowy
  selektywny - albuminy i transferyny (małe uszkodzenia kłębuszków nerkowych)
  nieselektywny - obecność w moczu wszystkich rodzajów białek niezależnie od ich masy cząsteczkowej (w ciężkim uszkodzeniu kłębuszków nerkowych)

• białkomocz cewkowy małocząsteczkowy
  ₂-mikroglobulina (nefropatie kanalikowe i śródmiąższowe)

• białkomocz mieszany kłębuszkowo-kanalikowy
  ₂-mikroglobulina (glomerulopatie z uszkodzeniem kanalików nerkowych)

• białkomocz przednerkowy
  białko Bence-Jonesa (gammapatia monoklonalna)
  mioglobinuria (po urazie mięśni)
  hemoglobinuria (po przełomie hemolitycznym)

• białkomocz zanerkowy
  białka wydzielane w kanalikach nerkowych (białko Tamma-Horsfalla)

• glukozuria (próg nerkowy dla glukozy 160 - 180 mg/dl; w cukrzycy ulega przekroczeniu z powodu hiperglikemii, w glukozurii nerkowej próg nerkowy jest obniżony - glikemia jest prawidłowa)

• osad moczu

• hematuria (do 5 erytrocytów wpw - w 1l)
  krwinki dysmorficzne - zmieniony kształt, nerkowa przyczyna
  krwinki izomorficzne - kształt prawidłowy, przyczyna pozanerkowa

• leukocyturia (do 10 wpw)
  ropomocz (pyuria) - obecność krwinek białych, powodująca zmętnienie
  stany zapalne dróg moczowych - leukocyturia
  wałeczki białokrwinkowe - nerkowa przyczyna leukocyturii (odmiedniczkowe zapalenie nerek)

• nabłonki - najczęściej pochodzenia nerkowego

• wałeczki - powstają w kanalikach nerkowych w następstwie wytrącania się białek i dlatego są pochodzenia nerkowego

• bakteriuria znamienna- 10⁵ lub więcej drobnoustrojów w 1 ml moczu pochodzącego ze środkowego strumienia moczu

MORFOLOGIA I BIOCHEMIA

• niedokrwistość

• zaburzenia elektrolitowe (uwaga na Na⁺ - krew może być nadmiernie rozcieńczona)

• skaza krwotoczna (w przewlekłej niewydolności)

• mocznik - 50 mg/dl (>8,3 mmol/l)

• kreatynina w moczu i w surowicy - norma dla surowicy do 1,5 mg/dl

• kwas moczowy

• klirens (współczynnik oczyszczania) oznacza tę objętość osocza, która ulega oczyszczeniu z określonej substancji w jednostce czasu i wydalaniu z moczem
  
  
  

(U-stężenie kreatyniny w moczu, UV- obj. moczu dobowa;
S - stężenie kreatyniny w surowicy;
t - czas zbierania moczu <1 doba=1440 min>)

IMMUNOLOGIA

• miano streptolizyny

• stężenie dopełniacza

• przeciwciała anty-DNA (toczeń trzewny)

• p/ciała przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych

• p/ciała c-ANCA (przeciw proteinazie 3; ziarniniak Wegenera)

• p/ciała p-ANCA (przeciw mieloperoksydazie; zapalenia naczyń)

• p/ciała przeciw konwertazie C3 (II typ błoniasto-rozrostowego kłębuszkowego zapalenia nerek)

• immunoglobuliny monoklonalne (szpiczak mnogi)

METODY OBRAZUJĄCE

• usg

• rtg (przeglądowe, urografia dożylna; cystoureterografia mikcyjna)

• TK

• badanie izotopowe - scyntygrafia nerkowa

BIOPSJA NEREK- do określenia rodzaju glomerulopatii

4

---