POSTĘPOWANIE DIAGNOSTYCZNE
WYWIAD
Zaburzenia diurezy i mikcji:
poliuria: dobowe wydalanie moczu > 2000 ml
oliguria: dobowe wydalanie moczu < 500 ml
anuria: dobowe wydalanie moczu < 200 ml (ewent. 100 ml)
polakizuria: częste parcie na mocz, zwykle przy zapaleniu pęcherza moczowego
alguria: bolesne oddawanie moczu, u chorych z zapaleniem pęcherza lub cewki moczowej
strianguria: silne, kurczowe bóle pęcherza, towarzyszące oddawaniu moczu u chorych z zapaleniem pęcherza lub cewki moczowej
dyzuria: utrudnione oddawanie moczu, słaby strumień oddawanego moczu przez chorych z zaburzeniami opróżniania pęcherza moczowego (np. gruczolak stercza)
rytm dobowy zachowany (dzień/noc = 2/1)
nykturia: w chorobach nerek zwiastun przewlekłej niewydolności nerek, krążenia
Bóle w okolicy łożyska nerek
występujące nagle, o charakterze kolkowym (w typowej kolce promieniujący do jąder lub warg sromowych, z parciem na mocz i krwiomoczem)
długo utrzymujące się tępe bóle w okolicy łożyska nerek lub podczas oklepywania nerek, np. u chorych z odmiedniczkowym zapaleniem nerek
Obrzęki (kłębuszkowe zapalenie nerek, zespół nerczycowy, niewydolność nerek)
Bóle głowy (np. z powodu nadciśnienia tętniczego, odmiedniczkowego zapalenia lub niewydolności nerek)
Gorączka (np. w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu)
Choroba nerek w wywiadach
BADANIE PRZEDMIOTOWE
bladość powłok (niedokrwistość)
przebarwienie skóry typu „cafe au lait” (niedokrwistość i odkładanie się urochromu u chorych z mocznicą)
zapach mocznicowy?
obrzęki
skurcze włókienkowe mięśni, tworzenie się wału mięśniowego podczas oklepywania mięśni (hipokaliemia)
nadciśnienie tętnicze
szmery w okolicy pępkowej (spowodowane zwężeniem tętnic nerkowych)
tarcie osierdziowe (przy mocznicy); ciche tony serca + silnie wypełnione żyły szyjne (spowodowane wysiękiem w osierdziu przy mocznicy)
przyśpieszony oddech, wilgotne szmery oddechowe
macalny guz nerek (guz Wilmsa, nerki torbielowate)
BADANIA LABORATORYJNE
BADANIE MOCZU
ciężar właściwy moczu (1010 - 1035) - jeżeli w kolejnych badaniach jest izostenuria to mamy przesłankę że może być jakaś choroba
barwa jasnożółty, słomkowa etc.(wyjątek! - w cukrzycy, mocz jasnożółty z dużą gęstością względną, spowodowaną glukozurią), np. w żółtaczce ciemny mocz, „popłuczyny mięsne”
odczyn moczu - od 4,8 do 7,4; zależy od pokarmów (kwaśny po diecie bogatomięsnej; zasadowy u jaroszy i w zasadowicy)
białkomocz - dobowe wydalanie białka > 250 mg lub niefizjologiczny proteinogram
białkomocz |
rodzaj białka |
występowanie |
30 - 300 mg/d |
albuminy |
wczesny okres nefropatii cukrzycowej lub nadciśnieniowej |
do 1,5 g/d |
białka mało- i wielkocząsteczkowe |
tubulopatie; łagodne glomerulopatie |
1,5 - 3,0 g/d |
białka mało- i wielkocząsteczkowe |
przewlekłe KZN, nerka przeszczepiona, stwardnienie kłębuszków nerkowych |
> 3,5 g/d |
białka wielkocząsteczkowe |
zespół nerczycowy |
profile białkomoczu z elektroforezy
białkomocz kłębuszkowy wielkocząsteczkowy
selektywny - albuminy i transferyny (małe uszkodzenia kłębuszków nerkowych)
nieselektywny - obecność w moczu wszystkich rodzajów białek niezależnie od ich masy cząsteczkowej (w ciężkim uszkodzeniu kłębuszków nerkowych)
białkomocz cewkowy małocząsteczkowy
2-mikroglobulina (nefropatie kanalikowe i śródmiąższowe)
białkomocz mieszany kłębuszkowo-kanalikowy
2-mikroglobulina (glomerulopatie z uszkodzeniem kanalików nerkowych)
białkomocz przednerkowy
białko Bence-Jonesa (gammapatia monoklonalna)
mioglobinuria (po urazie mięśni)
hemoglobinuria (po przełomie hemolitycznym)
białkomocz zanerkowy
białka wydzielane w kanalikach nerkowych (białko Tamma-Horsfalla)
glukozuria (próg nerkowy dla glukozy 160 - 180 mg/dl; w cukrzycy ulega przekroczeniu z powodu hiperglikemii, w glukozurii nerkowej próg nerkowy jest obniżony - glikemia jest prawidłowa)
osad moczu
hematuria (do 5 erytrocytów wpw - w 1l)
krwinki dysmorficzne - zmieniony kształt, nerkowa przyczyna
krwinki izomorficzne - kształt prawidłowy, przyczyna pozanerkowa
leukocyturia (do 10 wpw)
ropomocz (pyuria) - obecność krwinek białych, powodująca zmętnienie
stany zapalne dróg moczowych - leukocyturia
wałeczki białokrwinkowe - nerkowa przyczyna leukocyturii (odmiedniczkowe zapalenie nerek)
nabłonki - najczęściej pochodzenia nerkowego
wałeczki - powstają w kanalikach nerkowych w następstwie wytrącania się białek i dlatego są pochodzenia nerkowego
bakteriuria znamienna- 105 lub więcej drobnoustrojów w 1 ml moczu pochodzącego ze środkowego strumienia moczu
MORFOLOGIA I BIOCHEMIA
niedokrwistość
zaburzenia elektrolitowe (uwaga na Na+ - krew może być nadmiernie rozcieńczona)
skaza krwotoczna (w przewlekłej niewydolności)
mocznik - 50 mg/dl (>8,3 mmol/l)
kreatynina w moczu i w surowicy - norma dla surowicy do 1,5 mg/dl
kwas moczowy
klirens (współczynnik oczyszczania) oznacza tę objętość osocza, która ulega oczyszczeniu z określonej substancji w jednostce czasu i wydalaniu z moczem
(U-stężenie kreatyniny w moczu, UV- obj. moczu dobowa;
S - stężenie kreatyniny w surowicy;
t - czas zbierania moczu <1 doba=1440 min>)
IMMUNOLOGIA
miano streptolizyny
stężenie dopełniacza
przeciwciała anty-DNA (toczeń trzewny)
p/ciała przeciw błonie podstawnej kłębuszków nerkowych
p/ciała c-ANCA (przeciw proteinazie 3; ziarniniak Wegenera)
p/ciała p-ANCA (przeciw mieloperoksydazie; zapalenia naczyń)
p/ciała przeciw konwertazie C3 (II typ błoniasto-rozrostowego kłębuszkowego zapalenia nerek)
immunoglobuliny monoklonalne (szpiczak mnogi)
METODY OBRAZUJĄCE
usg
rtg (przeglądowe, urografia dożylna; cystoureterografia mikcyjna)
TK
badanie izotopowe - scyntygrafia nerkowa
BIOPSJA NEREK- do określenia rodzaju glomerulopatii
4