Paweł Karpiński, gr. IIa (mgr, IIr.)
CHROBY KOBIECE - Zapalenie przydatków i po połogowe zapalenie sutka
ZAPALENIE PRZYDATKÓW (ZAPALENIE NARZĄDÓW MIEDNICY MNIEJSZEJ)
Definicja: Wg WHO Pelvic Inflamatory Disease - zapalenia narządów miednicy mniejszej to:
Zespół objawów klinicznych powstający na skutek zmian zapalnych spowodowanych zakażeniem macicy, jajowodów, jajników i otrzewnej miednicy mniejszej. Termin ten zastąpił poprzednio stosowany - zapalenie przydatków jako nieprecyzyjny i nie obejmujący całości problemu.
Najczęstszą drogą zakażenia jest droga wstępująca (90%) z pochwy przez szyjkę macicy, błonę śluzową macicy po jajowód i jajnik. Możliwe jest też zakażenie drogą zstępującą (10% przypadków), gdzie poprzez krew z innych ognisk zapalnych (migdałki, zatoki, zęby) lub chorób zakaźnych (np. gruźlica, angina) bakterie przenoszą się na przydatki. Czasami dzieje się tak również w wyniku toczącego się w otrzewnej lub jelitach procesu zapalnego (wyrostek robaczkowy)
Najczęściej jest zakażenie wstępujące, a patogeny dostają się do miednicy mniejszej poprzez kanał szyjki macicy. Bakteriami wywołującymi zapalenie przydatków są najczęściej beztlenowce, pałeczka okrężnicy (E. coli), dwoinka rzeżączki (N. gonorrhoeae), paciorkowce, gronkowce i przenoszone drogą płciową chlamydie,
Rozwojowi zakażenia, a szczególnie zakażenia wstępującego sprzyjają:
- założenie wkładki wewnątrzmacicznej
- wyłyżeczkowanie jamy macicy,
- poronienie, poród
- kontakty seksualne w trakcie miesiączki,
czyli wszystkie sytuacje które wiążą się z osłabieniem miejscowych czynników odpornościowych w szyjce macicy (poszerzenie światła kanału szyjki umożliwiające przedostanie się patogenów do wyższych pięter dróg rodnych).
Najczęściej wymieniane objawy to: ból oraz tkliwość podbrzusza przebiegające z gorączką powyżej 38°C, głęboka dyspareunia, związek czasowy momentu wystąpienia dolegliwości i wykonywanego niedawno zabiegu ginekologicznego
LECZENIE
W stanach ostrych zalecane są:
- okłady z lodu i okłady zimne-wilgotne.
W stanie podostrym:
W celu resorbcji płynu wysiękowego i przesiękowego oraz przeciwdziałaniu tworzeniu się ropni, nacieków, zlepów i zrostów i działania przeciwbólowego zalecane są:
1. Jontoforeza: z tetracyklin: - El. Czynna anoda na okolicę przydatków, czas 15 min, natężenie 3-6mA
2. Okłady wysychające metodą Priesnitza, oraz okłady ciepłe
3. Diatermia krótkofalowa: - elektroda czynna ok. 3 cm nad spojeniem łonowym, bierna ok. 6 cm nad kością krzyżową)
- dawka I, 3-5 min, powoli zwiększamy dawkę - co drugi dzień, w zależności od samopoczucia pacjentki
- dawka II, 5-10 min, powoli zwiększamy dawkę - co drugi dzień, w zależności od samopoczucia pacjentki
4. Diatermia mikrofalowa: - długość fali 12,4 cm, dawka I do 20 W, czas do 12-15 min.
Bakteriobójcze działanie fal krótkich wiąże się z działaniem cieplnym. Efekt bakteriobójczy spowodowany jest przeniesieniem się temperatury mikroorganizmów powyżej właściwego im „punktu cieplnego”, w którym giną, nawet bez równoczesnego podniesienia temperatury środowiska. Specyficzną właściwością fal krótkich jest ich działanie na procesy zapalne zarówno ostre, jak i przewlekłe. Czynnikiem działającym w tkankach jest ciepło, długo utrzymujące się przekrwienie czynne, oraz zwiększony przepływ krwi przez teren ogniska zapalnego, co prowadzi do zmniejszenia odczynów i ograniczenia nacieków zapalnych
W stanie przewlekłym, przy bezgorączkowych stanach zapalnych, stosowane są:
1. Naświetlania promieniami podczerwonymi (lampa Sollux)
2. Prądy IF: - częstotliwość przeciwbólowa 90-100 Hz, lub całe spektrum 0-100 Hz
3. Półkąpiele i kąpiele nasiadowe (solankowe, solanka jodkowa, siarczkowo-siarkowodorowe),
4. Diatermia mikrofalowa: - długość fali 69 cm, dawka II do 20 W czas 12-15 min, co drugi dzień, seria 10-15 zabiegów
5. Diatermia krótkofalowa,
6. Gorące przepłukiwania pochwy metodą Pinkusa: wodą zwykłą, solanką lub wodami siarczanowo-siarkowodorowymi,
7. Peloidoterapia:
- półkąpiele w papce borowinowej,
- kąpiele nasiadowe w papce borowinowej,
- zawijania borowinowe,
- tampony borowinowe dopochwowe.
Tampony dopochwowe (kolumnizacja)- dobrze rozdrobnioną borowinę lub pastę borowinową sterylizuje się przed wykonaniem zabiesu. w temperaturze około 100°C. przez 20-30 min. Temperatura papki 42-44°C, czas zabiegu 10-20 min. maksymalnie 30 min. Tampony stosuje się 3-5 razy tygodniowo. Po usunięciu tamponów należy wykonać płukanie pochwy wyjałowiona wodą o temp. 38-40°C.
Zabiegi borowinowe mają zastosowanie w przewlekłych stanach zapalnych dróg rodnych. Borowina jest rodzajem torfu o specyficznych właściwościach fizykochemicznych; ma działanie bakteriobójcze, bakteriostatyczne, przeciwzapalne, ściągające i regenerujące tkanki. Mechanizm działania leczniczego borowiny polega na oddziaływaniu cieplnym, mechanicznym, powstałym w wyniku ucisku masy borowinowej na skórę, oraz wpływie znajdujących się w niej związków chemicznych i ciał o charakterze hormonów
Zabiegi borowinowe są wykorzystywane przede wszystkim w celu przegrzewania tkanek miejscowo i ogólnie
W przewlekłych stanach zapalnych żeńskich narządów płciowych, a także po zabiegach operacyjnych szczególnie wskazane są kąpiele solankowe i siarczkowo-siarkowodorowe i radonowe. Drobiny soli działają drażniąco na skórę wywołując stan przekrwienia, a wtórnie ocieplenie skóry; wnikają do naskórka oraz ujść gruczołów potowych i łojowych. Kąpiele siarczane pobudzają przemianę materii, normują bilans siarki w ustroju, działają odczulająco, odtruwająco, wpływają rozmiękczająco na naskórek oraz działają rozszerzająco na naczynia krwionośne skóry, powodują jej przekrwienie, ułatwiając w ten sposób wchłanianie produktów zapalnych. Kąpiele kwasowęglowe stosowane są przy objawach wypadowych związanych m.in. z kastracją chirurgiczną. Zawarty w wodzie bezwodnik kwasu węglowego wywołuje w skórze wiele zmian, między innymi rozszerzenie naczyń włosowatych, tętniczych i żylnych, obniżenie ciśnienia krwi.
W przypadkach z dolegliwościami spowodowanymi zrostami w miednicy małej (pozapalne i pooperacyjne) stosuje się:
1. diatermię krótkofalową,
2. naświetlania promieniami podczerwonymi,
3. peloidoterapię,
4. masaż segmentarny,
5. kinezyterapię.
W okresie cofania się procesu zapalnego, przed zwolnieniem chorej z łóżka wskazana jest kinezyterapia. W okresie rekonwalescencji; spacery, wycieczki, gry sportowe. Przy niedrożności jajowodów i związanej z tym bezpłodności w celu rozwarstwienia zrostów otrzewnej, przyspieszenia wydalania produktów powstających przy wzmożeniu procesów przemiany materii zaleca się ćwiczenia powodujące wystąpienie wahania ciśnienia wewnątrzbrzusznego przeprowadzane w różnych pozycjach wyjściowych, szybkim tempem z maksymalnym włączeniem przepony, mięśni ściany jamy brzusznej oraz mięśni wnętrza miednicy małej, gry ruchowe, elementy sportu.
ŁĄCZENIE TERAPII
U pacjentek z zapaleniem przydatków wykazano również skuteczność stosowania kąpieli jodobromowych w skojarzeniu z oddziaływaniem pola magnetycznego o niskiej częstotliwości. Działanie to wyrażało się zwiększeniem odpowiedzi ze strony limfocytów T i B, wzrostem produkcji IgM i IgA oraz zmianą wzajemnych proporcji subpopulacji immunoregulujących limfocytów T. [pozycja nr. 3 w bibliografii]
POŁOGOWE ZAPALENIE SUTKA
Choroba ta pojawia się najczęściej między drugim a piątym tygodniem po porodzie, ale może równie dobrze pojawić w później, na każdym etapie laktacji. Trwa zwykle od dwóch do sześciu dni. Podanie antybiotyków i nieprzerwanie karmienia obniża ryzyko powikłań.
Zapalenie gruczołu sutkowego jest najczęstszym powikłaniem okresu laktacji. Szacuje się, że występuje u około 20% kobiet w przypadku 6-miesięcznego okresu karmienia piersią.
Punktem wyjścia dla zapalenia sutka w okresie laktacji są zazwyczaj przewody mleczne, w których doszło do zastoju, spowodowanego najczęściej nieprawidłowym opróżnianiem piersi podczas karmienia, bądź pęknięć w obrębie brodawki sutkowej. Uszkodzenia brodawki sutkowej często zdarzają się w pierwszych dniach karmienia. Źródłem patogenów jest zwykle jama ustna dziecka.
Istnieją dwie drogi zakażenia - krwiopochodna - zstępująca (do zakażenia w ten sposób dochodzi bardzo rzadko) oraz przezbrodawkowa (wstępująca).
Mikrourazy brodawki sutkowej, które powstają wskutek ssania piersi przez niemowlę, powodują, że do gruczołu sutkowego dostają się bakterie. Bywa, że proces zapalny może objąć nawet całą pierś
Czynniki predysponujące do wystąpienia połogowego zapalenia sutka to:
- sporadyczne karmienie piersią,
- nieprawidłowe przystawianie dziecka do piersi,
- nadmierne wytwarzanie mleka,
- uszkodzenie brodawki sutkowej,
- choroba matki lub dziecka,
- ucisk piersi (zbyt ciasny biustonosz, pasy samochodowe itp.),
- stres i przemęczenie matki,
- niedożywienie lub anemia u matki.
Jednym z pierwszych objawów połogowego zapalenia sutka jest zaczerwienienie skóry nad zajętym fragmentem piersi. Pojawia się bolesność miejscowa, zwiększenie spoistości i obrzęk. Czasami występuje gorączka i dreszcze. We wczesnym okresie zapalenia zwykle zastosowanie antybiotykoterapii oraz systematyczne udrożnianie zatkanego przewodu poprzez przystawianie dziecka do piersi lub masaż, prowadzi do szybkiego wyleczenia.
Gdy rozpoczęcie leczenia się opóźnia, zwiększa się ryzyko wystąpienia wielu powikłań - zapalenie może przybrać przewlekłą lub nawrotową postać i rozwinąć się może ropień piersi.
Zarazki wnikają przez pęknięcia brodawki lub przez rozszerzone przewody mleczne; są to zwykle gronkowce złociste lub paciorkowce. Powstaniu połogowych zapaleń sutka sprzyja zastój pokarmu przy niedostatecznym opróżnianiu w czasie karmienia. W następstwie zapalenia dochodzić może do powstania pojedynczych lub mnogich ropieni w samym gruczole lub poza sutkiem. Leczenie przed utworzeniem się ropnia polega na stosowaniu antybiotyków, okładów na sutek i opatrunku unoszącego piersi ku górze; ropnie wymagają szerokiego nacięcia i sączkowania; zapalenie przewlekłe jest czasami zejściem ostrego zapalenia, czasem rozwija się jako takie od początku, często w połączeniu z torbielowym zwyrodnieniem; w przewlekłym zapaleniu występuje typowe uczucie ciążenia i bólu, pasmowate lub guzowate stwardnienia w miąższu sutka; leczenie: zabiegi fizykoterapeutyczne, czasem szczepionki.
Jak radzić sobie z połogowym zapaleniem sutka
- często karmić, zaczynając od chorej piersi
- poprawić technikę karmienia
- zmieniać pozycje do karmienia
- po karmieniu stosować zimne okłady
- odpoczywać w łóżku przynajmniej jedną dobę
- stosować leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
- leczyć uszkodzone brodawki
Fizykoterapia:
1. Ultradźwięki: -Częstotliwość -800khz. Natężenie - 0,3-0,5 W/cm2. Czas- 4-9min
2. Masaż odprowadzający w formie automasażu, lub masażu przez terapeutkę
3. Diatermia krótkofalowa w celu resorpcji nacieków
(można wykonywać przed zabiegiem chirurgicznym jak i po zabiegu)
-przed zabiegiem: dawki I, II, czas 1-3 min, codziennie w stanach podostrych
- przewlekle dawka II, czas 2-8min
4. Promieniowanie podczerwone( naświetlania miejscowe, OSTROŻNIE)
- Sollux z filtrem czerwonym
- Promiennikiem podczerwonym Helios
PIŚMIENICTWO:
1. Ewa Głyda, Tomasz Opala, Tomasz Olejniczak, Karolina Chmaj-Wierzchowska
„Leczenie uzdrowiskowe chorób kobiecych - wskazania i przeciwwskazania” -Medycyna Rodzinna 3/2004
2. Artur Nowakowski, Jurij Radźko „Zapalenie narządów miednicy mniejszej - uwagi praktyczne” - Postępy Nauk Medycznych 4/2008
3. Andrzej Lewiński, Joanna Smyczyńska „Leczenie uzdrowiskowe w chorobach układu dokrewnego” - Balneologia Polska 1-2/2005
4. http://www.resmedica.pl/ffxart2005.html (artykuł dr. n. med. Katarzyny Skórzewskiej)
5. http://www.poradnikmedyczny.pl/mod/archiwum/7146_stany_zapalne_sutka.html
6. „Praktyczny poradnik fizjoterapii” wydanie II, Warszawa 1980.
7