SEMINARIUM 12- KRĘTKOWICE (BORELIOZA, LEPTOSPIROZA)

Krętkowica kleszczowa, Lyme disease, Lyme boreliosis - jest przewlekłą wieloukładową chorobą odzwierzęcą przenoszona przez kleszcze, wywołaną przez krętka Borelia Burgdorferi.

Choroba charakteryzuje się przebiegiem przewlekłym oraz tendencją do nawrotów.

Za czynnik etiologiczny choroby z Lyme uważa się obecnie:

1. Borelia burgdorferi

2. Borelia garini

3. Borelia afzeli

4. Borelia valaisiana

Wszystkie przedstawione powyżej krętki są izolowane w Europie.

• W Ameryce Płn. jedynym czynnikiem etiologicznym wywołującym boreliozę jest Borelia burgdorferi sensu stricto.

• W Europie istnieje zróżnicowanie geograficzne w rozmieszczeniu krętków.

• Borelia garini jest najczęściej izolowanym w Europie Zach.

• Borelia afzel i - w Europie Środkowej i Skandynawii.

• Borelia burgdorferi sensu stricto w całej Europie poza Rosją.

• Borelia valaisiana - Szwecja, Holandia, Wielka Brytania, Irlandia.

Objawy kliniczne choroby u ludzi spowodowane poszczególnymi podgatunkami różnią się i tak:

1. Borelia burgdorferi sensu stricte - wywołuje najczęściej zapalenie stawów

2. Borelia garini - neuroborelioza

3. Borelia afzeli - przewlekłe zmiany skórne

Wszystkie mogą być przyczyną rumienia wędrującego.

4. Borelia valaisiana - jedynie rumień wędrujący

Rezerwuarem zarazka Borelia burgdorferi są:

• Drobne gryzonie z rodziny norkowatych i myszkowatych

• Płowa zwierzyna

• Owce, krowy, konie, psy

• Ptaki

Zwierzęta wolno żyjące po zakażeniu nie wykazują objawów choroby.

Zwierzęta hodowlane podobnie jak ludzie mogą chorować.

Wektory Borelia burgdorferi:

• Gł. Wektorem Borelia burgdorferi są kleszcze z rodziny Ixodus.

• W Europie - I. Ricinus, I. Persulcatus

• W USA - I.dammini, I. Pacyficus.

• Mniejsze znaczenie w przenoszeniu mają kleszcze:

I. neotomae, I. Spinipalpis, I. Haxagonus, I. granulatus

• Dodatkowym wektorem mogą być inne owady: niektóre rodzaje much, komarów, muchówek.

Kleszcze zarażają w dwojaki sposób:

• poprzez ssanie krwi zarażonego żywiciela

• zakażenie może być przenoszone transstadialnie

Człowiek ulega zakażeniu krętkiem Borelia burgdorferi:

1. podczas ukłucia przez kleszcza

2. przez wtarcie znajdującego się na skórze kału kleszcza w zranione miejsce.

3. przez rozgniecenie kleszcza i wtarcie jego treści w zranioną skórę.

Uważa się, że do zakażenia człowieka dochodzi wówczas, gdy kleszcz pozostaje w skórze przez okres 36 - 48h.

Patogeneza choroby z Lyme:

• dotychczas nie jest w pełni wyjaśniona

Istotnym elementem w patogenezie i przebiegu choroby jest:

1. tropizm narządowy krętka

2. mechanizm odporności nieswoistej

3. mechanizm odporności swoistej

• Po przełamaniu bariery anatomicznej drobnoustrój jest zwalczany przez mechanizmy odporności nieswoistej. Skuteczna eliminacja patogenu na tym etapie nie uruchamia odpowiedzi swoistej.

• Dopiero przygotowanie i przedstawienie białek krętka przez komórki prezentujące (APC) komórkom immunopatogennym doprowadza do odpowiedzi swoistej - humoralnej i komórkowej.

• W zakażeniu niewielka ilość krętków kontaktuje się z układem immunologicznym. Ta nieduża liczba i powolne namnażanie się krętków są przyczynami „ apatii” układu immunologicznego.

• Nie jest znana najmniejsza dawka krętków wystarczająca do zakażenia i jawnej choroby. Najprawdopodobniej jest mała, bo niejednokrotnie trzeba miesięcy, czy nawet lat do ujawnienia objawów choroby.

W patogenezie odpornych na leczenie przewlekłych, nawracających postaci choroby istotne znaczenie ma:

• Przetrwanie wewnątrzkomórkowe krętków

• Przetrwanie nieaktywnych metabolitów krętków w tkankach

• Obecność antygenów B. burgdorferi w postaci pęcherzyków zwanych plebs

• Obecność nierozpuszczalnych kompleksów antygen - przeciwciało.

Objawy kliniczne choroby z Lyme:

1. wczesne objawy choroby

• miejscowe ( okres I)

• rozsiane ( okres II)

• późne objawy choroby

- przetrwała ( okres III)

Okres I:

1. rumień wędrujący ( EM) pojawia się od kilku dni do 7-8 tyg. Od ukąszenia przez kleszcza

2. mogą być wieloogniskowe EM, inne zmiany: pokrzywka, obrzęk powiek, erythema nodosum

3. miejscowa lymphadenopatia

4. objawy ogólne: gorączka, osłabienie, bóle głowy, bóle stawowo- mięśniowe

Różnicowanie EM:

1. reakcja odczynowa na pokłucie przez owady

2. róża

3. rumień polekowy

4. grzybica skóry o układzie obrączkowym

5. ziarniniak obrączkowy

6. pokrzywka

Okres II (1-4 m-cy po zakażeniu):

1. skóra

1. chłoniak limfocytarny skóry

2. wtórne ogniska typu EM ( wynik krwiopochodnego rozsiewu krętków) bez centralnego nacieczenia

3. pokrzywka, wysypka skórna

2. układ mięśniowo - szkieletowy

1. wędrujące bóle stawów, mięsni, kości ( 4-% chorych)

2. krótkotrwałe napadowe zapalenie stawów, mięsni, tkanki podskórnej

3. serce

częstość: 0,3-4,0%, częściej mężczyźni, objawy: osłabienie omdlenia, duszność, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej; rokowanie dobre

1. blok przedsionkowo - komorowy, odnóg pęczka Hisa

2. zaburzenia rytmu - pobudzenia dodatkowo, nadkomorowe, komorowe

3. zapalenie mięśnia sercowego

4. zapalenie osierdzia

5. łagodna niewydolność serca

6. przewlekła kardiomiopatia zastoinowa

4. neuroborelioza

1. zajęcie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego

2. zespół pre - meningitis objawiający się początkowo uporczywymi bólami głowy, bez zmian zapalnych w płynie m - rdz

3. aseptyczne zap. opon

4. czaszkowe neuropatie

5. ostre korzeniowe neuropatie bolesne

5. oczy

1. zapalenie spojówek, tęczówki, naczyniówki, siatkówki, n. II,

2. niedokrwienna neuropatia

3. obrzęk i zanik tarczy n. II

4. zapalenie zewnętrznych mięsni gałki oka

6. wątroba

1. zapalenie wątroby (łagodne, nawracające)

7. układ oddechowy

1. zapalenie gardła

2. kaszel

8. nerki

1. mikroskopowy krwiomocz

2. proteinuria

9. układ limfatyczny

1. miejscowa lub uogólniona limfadenopatia

2. splenomegalia

10. objawy ogólne

1. zmęczenie

2. senność

Okres III:

1. skóra - acrodermatitis chronica atropicans

2. układ kostno - stawowy:

1. przedłużające się zap. stawów

2. przewlekłe zap. stawów

3. zap. okostnej

4. podwichnięcia stawów

3. układ nerwowy:

1. encephalopatie

2. przewlekłe poliradukuloneuropatie (towarzyszące Acrodermatitis chronica atrophicans)

3. zap. mózgu i rdzenia

4. zap. naczyń mózgu - prowadzi do powstania ognisk niedokrwiennych lub krwotocznych, w efekcie udar mózgu.

4. Zaburzenia psychiczne:

1. encefalopatia- może rozwinąć się w kilka miesięcy po przechorowaniu (nawet po 33 latach): drażliwość, zmiana osobowości, ubytki pamięci, zaburzenia artykulacji, trudności w skupienia uwagi, zwolnienie toku myślenia, brak łaknienia

2. zaburzenia depresyjne

3. napady paniki (wczesna, późna borelioza po przechorowaniu)

4. przewlekłe zmęczenie

5. anorexia nervosa

6. zaburzenia snu

7. majaczenia

5. oczy - zap. rogówki

6. inne:

1. zaburzenia słuchu - szumy, dzwonienie w uszach, zawroty głowy, utrata słuchu, zaburzenia równowagi, przeczulica słuchowa

2. zaburzenia równowagi

3. przewód pokarmowy - krwawienie, bóle brzucha, objawy dyspeptyczne, zap. wątroby, jelit

4. zap. tarczycy, jąder, pęcherza moczowego, odmiedniczkowe i kłębuszkowe zap. nerek

Diagnostyka:

Metody bezpośrednie:

1. izolacja krętka- ale jest niewielka liczba w materiale

2. hodowla- mało przydatna, długi czas hodowli ok. 5 tyg., trudności techniczne

3. PCR- wysoka czułość, duży koszt, nie pozwala odróżnić żywych krętków od ich fragmentów, potwierdza zatem etiologię lecz nie daje informacji o aktywności procesu

Metody pośrednie:

Serologia - zróżnicowanie dla gatunku stwarza trudność diagnostyczną szczególnie dla metod serologicznych

Ig M między 3 - 4 tyg., najwyższe stężenie 8 - 10 tyg.

Ig G około 6 tyg., szczyt między 4 - 6 miesiącem

• IFA - obarczona błędem wynikającym z subiektywnej oceny osoby odczytującej wyniki

• ELISA - brak standaryzacji antygenów uniemożliwia porównywanie między poszczególnymi pracowniami

• Western - Blot do weryfikacji fałszywie dodatnich wyników, kosztowny.

W pierwszych tyg. Choroby wynik serologiczny może być negatywny.

Borelioza ukł. nerwowego występuje częściej w postaci zespołów neurologicznych jako zapalenie opon, korzeni, nn obwodowych oraz nn czaszkowych i dotyczy 10-20% przypadków B. burgdorferi

Materiał własny:

• Okres obserwacji 1993 - 1999

• Ogólna ilość chorych 479

• Chorzy z neuroboreliozą 19

Dominuje zapalenie : limfocytarne ZOMR z zespołem korzeniowym i obwodowym porażeniem n. VII oraz samo limfocytarne ZOMR.

Leczenie

Okres I

Rumień wędrujący- bezwzględnie wymaga leczenia antybiotykami

• Penicyliny półsyntetyczne np. amoxycyklina

• Tetracykliny np. doxycyklina

• Makrolidy

• Cefalosporyny (ceftriaxon)

Długość leczenia- preferowane 3 tyg

Okres II

Zapalenie stawów

• Ceftriaxon

• Cefotaksym

• Penicylina krystaliczna

• Doxycyklina

Sposób podawania- dożylnie

Długość leczenia- od 28 dni do kilku miesięcy, poza antybiotykiem podawanie NLPZ

Neuroborelioza:

• Ceftriaxon

• Cefotaksim

• Penicylina krystaliczna

Sposób podawania - droga dożylna

Długość leczenia - co najmniej 30 - 40 dni

Zajęcie serca:

Leczenie wyżej wymienionymi antybiotykami podawanymi drogą dożylną przez okres co najmniej 28 dni

Okres III

Zmiany skórne - leczenie lekami podawanymi doustnie:

1. doxycyklina

2. amoxycilina

3. makrolity

4. penicylina V

Długość leczenia - 4 tyg

III okres zap. stawów i neuroborelioza - leczenie lekami podawanymi dożylnie

1. ceftriaxon

2. cefotaksim

3. penicylina krystaliczna

Ew. doxycyklina podawana drogą doustną

Długość leczenia co najmniej 4 tyg.

Zapobieganie:

• unikanie pokłucia przez kleszcze poprzez odpowiednie ubranie i używanie repelentów

• bardzo dokładne oglądanie ciała po pobycie w lesie

• szczepionka

W Stanach Zjednoczonych dopuszczono do stosowania 2 szczepionki:

LLYME/rix firmy Smith = Kline Beccham

Jako antygen wykorzystano zewnątrz powierzchowne białko osp A z adjuwantem, uzyskana drogą rekombinacji DNA w formie lipidowej.

W Polsce szczepionka na boreliozę jest niedostępna (w Europie występuje kilka rodzajów krętków), zaś na kleszczowe zap. mózgu jest dostępna.

Schemat podawania 0, 1, 12 miesięcy

Skuteczność po 2 dawkach

Od ( po roku ) od szczepienia 49%

Po 3 dawkach (po 2 latach) - 76%

Objawy uboczne u 0,1% w postaci:

• 1-2 dniowe obrzęki stawów

• przejściowe bóle głowy

• zmęczenie

• odczyny skórne w miejscu podania szczepionki

wada- krótki okres obserwacji poddanych badaniu pacjentów, stąd: brak dokładnej oceny częstości podania dawek przypominających, brak pewności czy szczepionka jest bezpieczna u ludzi z przewlekłymi

szczepionka firmy Pasteur Marienx Connaught

- schemat podawania podobny jak poprzedniej szczepionki

-skuteczność oceniana na 68% po roku (po 2 dawkach)

na 92% po 2 latach (po 3 dawkach)

W Europie wyprodukowanie szczepionki stanowi większy problem ponieważ krętki występują w 3 genotypach różniących się budową

Stąd szczepionka powinna składać się z tych 3 grup krętków

LEPTOSPIROZY

Czynnik etiologiczny - gatunek: Leptospira Interrogans

Serotypy chorobotwórcze dla człowieka:

• Icterohaemorrhagiae

• Hebdomadis

• Canicola

• Pomona

• Grippotyphosa

• Panama

Epidemiologia:

• Rezerwuar zarazka - gryzonie

• Zakażenie przez uszkodzoną skórę

Patogeneza:

1. bakteriemia

2. odpowiedź immunologiczna

Klinika:

Okres wylęgania 1 - 2 tyg.

II fazy choroby:

1. septyczna

2. immunologiczna

Faza septyczna:

• Gorączka, dreszcze

• Bóle głowy, gałek ocznych

• Bóle mięśni

• Wylewy dospojówkowe

• Objawy ze strony nerek, wątroby

• Zmiany zanikowe

Faza immunologiczna - narządowa;

• podrażnienie lub zapalenie opon m - rdz

• uszkodzenie wątroby

• żółtaczka

• zmiany w moczu

• azotemia

• wybroczyny

Rozpoznanie:

• wywiad epidemiologiczny

• badanie laboratoryjne - próby wątrobowe

• bezpośrednie oglądanie w ciemnym polu widzenia

• hodowla

• próba biologiczna

• serologia

Leczenie:

• penicylina krystaliczna

• tetracykliny

• chloramfenikol

• cyprofloksacyna

Copyright :Anetka, Oluś, Gatka

---