MONITORING POOPERACYJNY
• Akcja serca (częstość i rytm), EKG, echokardiografia w razie potrzeby
• Ciśnienie RR
• Diureza
• Ocena wydolności oddechu (kwasica? hipoksja?)
• Dreny - ocena wydzieliny (surowicza, ropna, krwista, żółciowa, popłuczyny)
• Wygląd opatrunków i rany pooperacyjnej (jeśli opatrunek przemaka- zmienić)
• Po zabiegach na naczyniach obserwujemy co się wokół nich dzieje, czy nie ma przetok
• Ocena świadomości pacjenta
• Znosić ból pooperacyjny (w pompie)
BADANIE PER RECTUM
• Jeśli nie ma stolca, stwierdzenie smolistych stolców
• Prostata
• Rak j elita grubego,
• Hemoroidy (czasem w kanale odbytu)
• Szczeliny odbytu
• Przetoki około odbytnicze
Wskazania do pilnej operacji:
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
• żółtaczka zaporowa: zaburzenie wytwarzania czynników krzepnięcia- podawać wit. K
Operacje planowe: wszystkie typy kamicy Cholecystektomia laparoskopia (chirurgia laparoskopowa i endoskopowa chirurgia tradycyjna)
OSTRE SCHORZENIA JAMY BRZUSZNEJ
OSTRY BRZUCH:
Silne trwające kilka godzin bóle brzucha, spowodowane naglą grożącą utratą życia
chorobą jamy brzusznej wymagającą natychmiastowego leczenia.
Objawy:
Bóle brzucha oraz
Objawy ostrego zapalenia otrzewnej
Objawy niedrożności jelit
Objawy wstrząsu
ZAPALENIE OTRZEWNEJ:
Przyczyny: wyrostek, uchyłki esicy, jelita grubego, perforacja, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego
Objawy: Bóle brzucha, Bolesność brzucha, Obrona mięśniowa, Objaw Blumberga
Rodzaje bólu:
• Trzewny: kolkowe
• Somatyczny: stałe
OBJAW OTRZEWNOWY
Objaw otrzewnowy w ostrych schorzeniach jamy brzusznej nie występuje:
• Ostrych krwawieniach do jamy otrzewnowej
• Wczesnym okresie choroby
• Zapaleniu narządów wewnątrzotrzewnowych ograniczonych od otrzewnej ściennej przez niezmienione zapalnie tkanki
• Zapalenie trzustki z wysiękiem do przestrzeni pozaotrzewnowej
• Początkowo w okresie niedrożności z zatkania
• Przedziurawienie XII-cy do przestrzeni zaotrzewnowej
• Obrażenia zaotrzewnowej części XXII-cy, pęcherza moczowego, odbytnicy
Objaw otrzewnowy może wystąpić w schorzeniach w których nie ma wskazań do operacji:
• Kolka nerkowa i wątrobowa
• Choroba reumatyczna
• Niedrożność porażenna w mocznicy, zatruciach, zapalenie phlC i opłucnej, zawale m. sercowego, chorobach neurologicznych
• Ostry nieżyt żołądkowe- jelitowy
• Porfiria
• Ketonowa kwasica cukrzycowa
• Zapalenie miąższowe wątroby(obrzęk śródmiąższowy w WZW)
Obrona mięśniowa:
- przebieg nerwów międzyżebrowych Th5-12
- przebieg nerwów lędźwiowych
Obrona mięśniowa nie występuje w następujących schorzeniach jamy brzusznej:
• Jak objawy otrzewnowe
• Zapalenie otrzewnej miedniczej
OSTRE ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO:
Nie ma charakterystycznych objawów
Różne położenia wyrostka:
• Miednicze(styka się z przydatkami)
• Zakątnicze(kolka nerkowa prawostronna)
• Zakrętnicze
Miejscowe objawy ostrego zapalenia wyrostka:
Ból trzewny w nadbrzuszu
somatyzacja bólu trzewnego 6-12 godzin ból somatyczny w okolicy prawego dołu biodrowego
bolesność okolicy prawego dołu biodrowego
napięcie mięśniowe
objaw otrzewnowy
bębnica i wzdęcie okolicy prawego dołu biodrowego
objaw Kadera
Objaw Rovsinga
Objaw Jaworskiego
Bolesność podczas badania per rectum
Diagnostyka różnicowa chorób chirurgicznych.
CHOROBY OSTRE JAMY BRZUSZNEJ
OSTRY BRZUCH - stan który wymaga interwencji chirurgicznej w przypadku silnych bólów brzucha, które trwają wiele godzin i wymagaj ą pomocy lekarza.
Należy najszybciej wykryć objawy:
- ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
- perforacja przewodu pokarmowego
- wynaczynienie krwi
- niedrożność
- ostre stany zatorowe(tęt.kreskowej)
WYWIAD:
- uzyskać ilość danych dotyczących czasu powstania, trwania dolegliwości, przebiegu
- podstawową skargą jest - ból
BÓL - spowodowany przez np. zapalenie otrzewnej (somatyczny) lub bóle kolkowe (trzewny)
Somatyczne - sa to bóle o charakterze stałym i nasilającym się przy ruchu, są
zlokalizowane, podrażnieniem zakończeń rdzeniowych
trzewne - niezlokalizowane, nad całym brzuchem, pochodzą od narządów, przy ruchu
dolegliwości się zwiększają
ROZPOZNANIE:
l .Ból.
2.Niestały objaw-wymioty (stosunek wymiotów do bólu).
3.Badanie dróg-napięcie powłok, obrony mięśniowej, wzdęcie brzucha, tętno (przyspieszone lub pogorszone), wypróżnienie (stolec, gaz, mocz lub tryb oddawania)
4.Badanie przeprowadzamy bardzo dokładnie, delikatnie, całościowo!
- klatka piersiowa
- miednice mniejsze
- objawy neurologiczne (sztywność karku)
- odruchy neurologiczne
5.Różnicujemy choroby od chirurgicznych do niechirurgicznych np.
- zapalenie płuc
- zapalenie korzeni rdzeniowych
BADANIE:
- zachowanie się chorego, leży spokojnie, unika ruchu (w zależności od choroby) - zapalenie otrzewnej
- tętno- przy chorobach jamy brzusznej nie jest zmienione, pogarsza się wraz z procesem chorobowym
- wstrząs,otrzewna, bardzo szybkie tętno przy ciężkim stanie chorego świadczy o zagrożeniu życia.
- oddech - przyśpieszony, normalny lub wysiłkowy
- temperatura-może być nieznacznie podwyższona 36,5 , podwyższona przy zapaleniu otrzewnej, może być także obniżona (wchłanianie toksyny które powodują obniżenie temperatury)
- śluzowki języka - obłożenie, suchość
- wysklepienie brzucha - wzdęcia
- palpacyjne - obmacywanie, czy nie ma obrony mięśniowej, stopień bolesności miejscowej, guzy, opory, tętnień, obj.otrzewnowego, obmacujemy wrota przepuklin
OBJAWY OTRZEWNOWE-BLUMBERGA:
- leczenie chirurgiczne
- może nie występować przy wyrostku, krwawień pęcherzyka, ostrej martwicy trzustki, przedziurawienie dwunastnicy
- słaby w kolce nerkowej
- mocznicy (lekko)
- ostre zatrucie
- zapalenie płuc (lekko)
- choroby wieńcowej
OSŁUCHUJEMY,SZUKAMY:
- szmery perystaltyczne -obecne, nieobecne, wzmożone - niedrożności mechaniczne, porażenne - szmery niesłyszalne
- szmery spadającej kropli-plumknięcie-objaw-rozdęte jelita, wypełnione gazami, objaw podzwonny
BADANIE NEUROLOGICZNE:
- objawy oponowe - sztywność karku
- objaw Brudzińskiego - obj.opono wy
- odruch Babińskiego - odruch podeszwowy
OSTRE ZAPALENIE OTRZEWNEJ:
- różnicujemy z kolką żółciową, schorzeniami klatki piersiowej, niedrożność jelit, krwawień do jamy otrzewnej
zapalenie otrzewnej nie ma objawów jak w kolce nerkowej
BADANIE BRZUCHA (palpacyjne):
l .Prawy Górny Kwadrant
- bolesność - zapalenie pęcherzyka żółciowego
2.Lewy Górny Kwadrant
- bolesność - napięcie powłok, proces nowotworowy żołądka, śledziony, jelita grubego.
3.Prawy Dolny Kwadrant
- ostre stany zapalenia wyrostka lub jego powłok-ropień 4.Sródbrzusze-
- ostre stany zapalenia trzustki, perforacje wrzodu żołądka, dwunastnicy, pęknięcie tętnicy
aorty
5.Lewy Dolny Kwadrant
-zapalenie schyłków, nowotwory jelita grubego-esicy, ropień schorzeń okołotętniczy ó.Badanie
- morfologia (ilość erytrocytów, krwinek białych)
- mocz
- badanie amylazy (poziomu) i surowicy w moczu (przy zapaleniu trzustki)
- gazometria (kwasy metaboliczne)
- oznaczenie elektrolitów we krwi
- mocznik kreatynina - oznaczenie
- krzepliwość - koagulogram
- oznaczenie enzymów wątroby
- badanie obrazowe - RTG, USG (zdjęcie klatki piersiowej, brzucha, USG brzucha)
ZAPALENIE OTRZEWNEJ - URAZY BRZUCHA:
- tępe
- otwarte
- perforacja przewodu pokarmowego, jelit(pęknięcie)
- ostre zapalenie wyrostka robaczkowego
- zapalenie pęcherzyka żółciowego
ZAPALENIE OTRZEWNEJ - duża zdolność zlepna
- miejscowe
- rozlane
ROPIEŃ:
- pod przeponą
- w okolicy wyrostka, pęcherza żółciowego, trzustki, jelit, między tętnami, w jamie Dublasa
Ilości elektrolitów niebezpieczne:
SÓD-...115-160...mEg/1
POTAS-...2,5-6...mEg/1 (3,5-4,5)
CHLOR-...60-115...mEg/l
CUKIER-.. .30-400.. .mg%
AZOT MOCZNIKOWY- więcej niż 150mg%
Gazometria niebezpieczna:
pO2-...60-120...mmHg
pCO2-... 25-55... mmHg
HC03-...
pH-.. .7,3-7,5.. .(7,35-7,45-norma)
Niedrożność Przewodu Pokarmowego - polega na utrudnieniu przepływu treści pokarmowej
A - Mechaniczna
B - Porażenna -nie ma ruchów perystaltycznych
Mechaniczna:
-obturacyjna-zatkanie
-straflkulocgjna
Przyczyny
-zrosty
-skręcenie j elit
-uwięznienie przepukliny nowotwtorowej
Niedrożność Stranbulacyjna
-jest wtedy gdy światło jest zamknięte i równoczesny ucisk na naczynia kreski
-leczenie operacyjne w trybie doraźnym
-ucisk może doprowadzić do martwicy
Objawy kliniczne
-bole większe
-stan ciężki
-objawy otrzewnowe
-objawy ze strony układu krążenia
-spadek ciśnienia, tętna
Niedrożność Porazenna
-stan zapalny w jamie brzusznej ,
-zapalenie otrzewnej
-wynikiem zaburzeń elektrolitowych-jest niedobór potasu-nidowład
-kolka-droga odruchowa-czasowe osłabienie ruchów perystaltycznych-kolka żółciowa* nerkowa
Objawy niedroznosci
- bole są charakterystyczne o typie kolkowym narastającym i popuszczającym
- zatrzymanie stolca i wiatrów
- wymioty-czestsze i szybsze, im wyżej przeszkoda tym wymioty szybsze, niżej -później, przybierają charakter kałowy im trwają dłużej
- dłużej trwająca niedrożność doprowadza do zaburzeń elektrolitowych,dochodzi do zalegania treści pokarmowych i soków trawiennych w jelicie, woda i elektrolity nie mogą wrócić do obiegu
- zaburzenia mogą przybierać znaczne rozmiary, należy liczyć się przetoczeniami płynów elektrolitowych
- u człowieka-70 kg-na l kg przypada 70 ml krwi
- prawidłowa wartość hematokrytu 43%
- wzrost hematokrytu wzrasta o pół jednostki, płyn pozakomorkowy ulega zmniejszeniu o 125 do 130 ml
- przy uzupełnieniu bierzemy pod uwagę płyny koloidowe bajdź białkowe
Niedrożność na skutek rozdecia
-dochodzi do infekcji -treść ulega osłabieniu , infekcja od światła jelita
-obniżona bariera-sluzowka jelita może występować infekcja bakteiyjna-podajemy antybiotyk
-nidroznosc mechaniczna-leczenie operacyjne
-niedrożność porazenna-przyczyna,leczenie tak jak przy zapaleniu otrzewnej, boi narastający falowo przebiegajacy,perystaltyka idzie za bólem jak boi mija wtedy perystaltyka się uspokaja
Krwawienia z Przewodu Pokarmowego
górne odcinki przewodu pokarmowego - zaliczamy przełyk zoładek,dwunastnica,czesc jelita cienkiego
dolny odcinek przewodu pokarmowego - jelito grube
-krwawienie rożne od lekkiego do przewlekłego-co jakiś czas chory traci krew
Objawy
-niedokrwistosc
-do obfitych krwotoków może dochodzie przy żylakach przełyku-po wstaj e jako skutek marskosci wątroby lub innej przyczyny-zakrzep żyły wrotnej
-objawia się to krwistymi wymiotami,krew swierza,krwawienie zagrażające życiu
-zołądek-krwawienie-wzody, nowotwory lub krwawienie ze sluzowki, uszkodzenie polekowe-aspiryna-lubzapalenia krwotocznego lub nadżerkowego
-dwunastnica- zmiany wzodowe, nieżyt sluzowki - krwotoczne
Objawy Niedokrwistosci - górny odcinek
-wymioty-fusowate
-stolec-charakterystycznie smolisty ,rozwodniony o charaktarestycznym zapachu
-hipowolemia-bladosc,oligowolemia-niewypełnienie łożyska naczyniowego Objawy Niedokrwistosci - dolny odcinek
-nowotwory jelita grubego
-stany zapalne-wzody
-uchyłki jelita grubego-krwawienia
-w zależności od wysokości zmiany stolec jest powleczony krwią lub osobno
Postepowanie
-przy żylakach przełyku-zalozyc sondę Sankstankena Blecknuma
-ostrzykiwanie
-przy dwunastnicy -założyć sady do żołądka, można przepłukiwać sola-endoskopowo-ostrzykiwanie wzodow
-leczenie operacyjne
-metody endoskopowe
-leczenie zachowawcze-wyrownanie niedoborów krwi,przetaczani e
Badanie
-morfolgia
-parametry krazenia-tetno,cisnienie
-diureza
-endoskopia-gastroskopia,kolonoskopia
Krwawienia do jamy otrzewnej
-urazy brzucha, u kobiet ciąża pozamaciczna,pekniety tętniak aorty
-jest to bezpośrednie zagrożenie życia
-urazy tepe-zamkniete, otwarte-uderzenie nozem,uszkodzenie naczyn,kreski
-pęknięty tętniak aorty-stan bardzo ciężki Tetniak-postac workowata
Przyczyny
-wiek
-nadciśnienie tętnicze
-palenie papierosów
-pękniecie to zagrożenie zycia-czasami wykrywany przypadkowo
-zależy od wielkości i od tego z jaka szybkością powiększa się
Objawy Kliniczne
-silny boi brzucha, nagły dotyczy okolicy lędźwiowej czasami schodzący do podbrzusza
-objaw hipowolemi-blady,spocony z tachykardia-objawy wstrząsowe
-tętniący guz w jamie brzusznej-można go wyczuć
-zwracamy uwagę na tętno przy tętnicach udowych
-rokowanie bardzo poważne przy peknieciu-smiertelnosc duża 60-70%
Krwawienia z Przewodu Pokarmowego
górne odcinki przewodu pokarmowego - zaliczamy przełyk zoładek,dwunastnica,czesc jelita cienkiego
dolny odcinek przewodu pokarmowego - jelito grube
-krwawienie rożne od lekkiego do przewlekłego-co jakiś czas chory traci krew
Objawy
-niedokrwistosc
-do obfitych krwotoków może dochodzie przy żylakach przełyku-po wstaj e jako skutek marskosci wątroby lub innej przyczyny-zakrzep żyły wrotnej
-objawia się to krwistymi wymiotami,krew swierza,krwawienie zagrażające życiu
-zołądek-krwawienie-wzody, nowotwory lub krwawienie ze sluzowki, uszkodzenie polekowe-aspiryna-lubzapalenia krwotocznego lub nadżerkowego
-dwunastnica- zmiany wzodowe, nieżyt sluzowki - krwotoczne
Objawy Niedokrwistosci - górny odcinek
-wymioty-fusowate
-stolec-charakterystycznie smolisty ,rozwodniony o charaktarestycznym zapachu
-hipowolemia-bladosc,oligowolemia-niewypełnienie łożyska naczyniowego Objawy Niedokrwistosci - dolny odcinek
-nowotwory jelita grubego
-stany zapalne-wzody
-uchyłki jelita grubego-krwawienia
-w zależności od wysokości zmiany stolec jest powleczony krwią lub osobno
Postepowanie
-przy żylakach przełyku-zalozyc sondę Sankstankena Blecknuma
-ostrzykiwanie
-przy dwunastnicy -założyć sady do żołądka, można przepłukiwać sola-endoskopowo-ostrzykiwanie wzodow
-leczenie operacyjne
-metody endoskopowe
-leczenie zachowawcze-wyrownanie niedoborów krwi,przetaczani e
Badanie
-morfolgia
-parametry krazenia-tetno,cisnienie
-diureza
-endoskopia-gastroskopia,kolonoskopia
Krwawienia do jamy otrzewnej
-urazy brzucha, u kobiet ciąża pozamaciczna,pekniety tętniak aorty
-jest to bezpośrednie zagrożenie życia
-urazy tepe-zamkniete, otwarte-uderzenie nozem,uszkodzenie naczyn,kreski
-pęknięty tętniak aorty-stan bardzo ciężki Tetniak-postac workowata
Przyczyny
-wiek
-nadciśnienie tętnicze
-palenie papierosów
-pękniecie to zagrożenie zycia-czasami wykrywany przypadkowo
-zależy od wielkości i od tego z jaka szybkością powiększa się
Objawy Kliniczne
-silny boi brzucha, nagły dotyczy okolicy lędźwiowej czasami schodzący do podbrzusza
-objaw hipowolemi-blady,spocony z tachykardia-objawy wstrząsowe
-tętniący guz w jamie brzusznej-można go wyczuć
-zwracamy uwagę na tętno przy tętnicach udowych
-rokowanie bardzo poważne przy peknieciu-smiertelnosc duża 60-70%
Technika Badania Chirurgicznego:
l .Zbieranie Wywiadu:
BÓL - charakterystyczny-
należy ustalić początek bólu,(gwałtowny, nagły, jego charakter, czy
jest tak ciężki że nie łagodzą go środki farmakologiczne, stały, zmienny).
Wnioski
pełne zdrowie- nagły ból brzucha. Rozpoznanie to :albo przedziurawienie narządów jamy otrzewnejalbo zaburzenia pochodzenia naczyniowego.
Gdy ból pojawia się nagle ale początek jest mierny a następnie narasta-jest to ostre zapalenie trzustki, zakrzepica naczyń kreski lub skręt jelita cienkiego.
Stopnipwe pojawienie się i powolne narastanie bólu są znamienne dla zapalenia otrzewnej,zapalenia wyrostka robaczkowego lub uchyłków jelita grubego.
Rozdzierający ból, nie ustający po lekach wskazuje na proces naczyniowy, pęknięcia tętnicy aorty.
Bardzo silny ból lecz ustępujący pod wpływem leków, bardziej typowy dla zapalenia trzustki lub otrzewnej (przedziurawnie).
Gdy ból jest tępy, niekreślony i niejasno umiejscowiony należy podejrzewać rozlany proces zapalenia otrzewnej.
Ból przerywany,kurczliwy ze wzmożoną perystaltyką, narastający, rozpoznanie to
mechaniczna niedrożność zatkania jelita cienkiego.należy wtedy różnicować ostrym nieżytem żołądkowym.
- Częstym bólom towarzyszy promieniowanie przy pękniętych wrzodach żołądka,
dwunastnicy, kolkach żółciowych, promienieniuje do prawej łopatki, trzustki do pleców, kolka nerkowa do pachwiny.
Inne objawy to:
- wymioty - czy poprzedzał je ból czy wystąpił później jeżzzeli poprzedził to jest to ostry nieżyt żołądka. W wywiadzie należy ustalić to oraz cechy charakterystyczne wymiotów:czym, jak często, wygląd-krwawienia treścią pokarmową
- wypróżnienia -jeżeli chory zgłasza że nie oddaje stolca, wiatrów wówczas jest to niedrożność przewodu pokarmowego, ma znaczenie rytmów oddawania stolca.Osoba która ma regularne stolce a stwierdza że ma zaparcia, biegunkę należy podejrzewać chorobę nowotworową jelita grubego zwłaszcza jeżeli występuje też krwawienie.
'
Badanie Przedmiotowe:
- oglądanie
- obmacywanie - badanie dotykiem - starannie
ważny jest sposób ułożenia rąk, całą dłonią, płasko i bardzo delikatnie, czasami konieczne jest badanie tylko jednym palcem, zwłaszcza u dzieci (od miejsca odległego zbliżamy się do miejsca bolesnego)
napięcie mięśnia brzucha - dłoń kładziemy płasko i delikatnie, palcami uciskamy powłoki, jeżeli stwierdzimy że jest wzmożone napięcie wówczas chory wykonuje głęboki wdech, jeżeli napięcie jest świadome to mięsień pod wpływem delikatnego ucisku ulega zwiotczeniu (b.miękki), jeżeli zaś jest to świadome to mięsień pozostaje napięty i twardy przez cały czas-zapalenie otrzewnej.
badanie palpacyjne - możemy natrafić na opory, najczęściej w ostrym zapaleniu pęcheżyka żółciowego, naciek okołowyrostkowy, zapalenie uchyłków esicy, możemy wuczuć opór tętniący jest objawem tętnicy aorty, schorzenia ostre
zawsze obowiązkowe badanie wrót przepukinowych i narządów płciowych u mężczyzny, połączone z kaszlem łatwiej jest ocenić czy występuje przepuklina
- jedną z podstawowych badań jamy brzusznej jest osłuchiwanie, jeżeli jest brak perystaltyki-rozlane zapalenie otrzewnej
-po stronie prawej objaw Hełmińskiego
-zawsze obowiązuje badanie przez odbyt i badanie ginekologiczne
Badanie Fizykalne Ostrego Brzucha:
LOglądanie.
2.BÓ1 przy kaszlu i sprawdzenie wrót przepuklin i narządów płciowych u mężczyzn.
3.Obrona mięśniowa.
4.Badanie jednym palcem,
5.Bolesnośc żeber kręgosłupa.
6.Głębokie obmacywanie,
7.Objaw Blumberga.
8.Osłuchiwanie.
9.Obecność objawów szczególnych, objawy m. biodrowo-lędżwiowe, bolesność przy
wstrząsach.
10.Badanie per rectrum,
11.uginanie kończyn.
Kwalifikacje do leczenia chirurgicznego:
Kwalifikacja w czasie doraźnym
- wtedy kiedy występuje bezpośrednie zagrożenie życia (perforacja, krwotoki, zapalenie otrzewnej, tętniak aorty).
Leczenie w trybie odroczonym
- czas do zabiegu poświęcamy do aktywnej obserwacji, oceniamy czy potwierdza się nasze rozpoznanie choroby, potwierdzamy czy operujemy czy nie,w trybie tym należy też przygotować chorego do zabiegu, niedorównana cukrzyca, należy wyrównać przed zabiegiem niedobory, czas ten należy poświęcić na odsysanie przewodu pokarmowego, założyć sondę.
Nowotwory, choroba nowotworowa, kamica, przewlekłe niedokrwienie krążenia.
Tryb planowy
-choroby te kwalifikują się do tego trybu ale czas nie może być długi, natomiast można chorego przygotować,
Leczenie zachowawcze
jeżeli ryzyko jest to kwalifikujemy go do leczenia zachowawczego.
1