BADANIE PODMIOTOWE JAMY BRZUSZNEJ

Podstawy anatomii i fizjologii jamy brzusznej

1. Struktury tworzące przednią ścianę jamy brzusznej : Ryc.1.

2. Struktury tworzące tylną ścianę brzucha: Ryc.2.

3. Podział przedniej ściany jamy brzusznej na 4 kwadranty:

I - prawy górny,

II - lewy górny,

III - lewy dolny,

IV - prawy dolny;

Kwadranty zostały utworzone przez przedłużoną do spojenia łonowego linię mostkowośrodkową ciała oraz linię poprzeczną przechodzącą przez pępek pod kątem prostym do wcześniejszej Ryc.3.

Topografia narządów znajdujących się w poszczególnych kwadrantach. Ryc.4

4. Podział przedniej ściany jamy brzusznej na 9 okolic:

1. okolica nadbrzuszna, 2,3, okolice prawego i lewego podżebrza =NADBRZUSZE

4.okolica pępkowa, 5,6 okolice prawa i lewa boczna brzucha = ŚRÓDBRZUSZE

7. okolica łonowa, 8,9 okolice prawa i lewa pachwinowe = PODBRZUSZE

Okolice powstały przez

w pionie: przedłużenie linii środkowoobojczykowych prawej i lewej

w poziomie: linii międzyżebrowej (łączy wcięcie łuku żeberowego na wysokości IX I X żebra prawego i lewego) i linii międzykrętarzowej (łączy krętarze większe kości udowej prawej i lewej)

Uwaga : Miejsce przecięcia linii podłużnych i poprzecznych w obrębie przedniej ściany jamy brzusznej wyznacza miejsca osłuchiwania tętnic nerkowych prawej i lewej oraz biodrowych wspólnych prawej i lewej. Ryc.5.

Wywiad

BÓL - RODZAJE:

TRZEWNY

Przewodzenie układ autonomiczny; receptory - ciałka blaszkowate Paciniego oraz wolne zakończenia nerwowe wrażliwe na rozciąganie, skurcz trzewi

Somatyczne tzw. Ścienne, pochodzą z drażnienia

Zakończeń bólowych nerwów rdzeniowych; receptory umiejscowione w otrzewnej ściennej, krezce, sieci mniejszej i obwodowej części przepony; wrażliwe na ucisk, tarcie, skręcanie, pociąganie, toksyny i srodki chemiczne, enzymy, nacieczenie zapalne, obrzęk

1. BÓL - charakter bólu: nagły, przewlekły, ostry, tępy kłujący, piekący;

2. BÓL - lokalizacja : rozlany, punktowy, ograniczony do określonej okolicy;

3. BÓL - przemieszczanie odczuć bólowych : miejsce rozpoczęcia, aktualne występowanie;

4. BÓL - natężenie np.: wg skali vass na której pacjent samodzielnie dokonuje oceny bólu lub odpowiadająca Skala Obrazkowa wg Wronga ( Wrong Faces Pain Raiting Scale za: Wrong DL. Wrong and Whaley`s Clinical Manual of Pediatric Nursing, ed 4,1996, copyrighted by Mosby)

Skala Wronga

BÓL 0..........2..........4..........6..........8..........10 PKT.

BRAK SŁABY UMIARKOWANY SILNY BARDZO SILNY NIEDOZNIESIENIA

5. BÓL - stopień miejscowej bolesności.

6. RZUTOWANIE ODCZUĆ BÓLOWYCH, Ryc.

7. OBJAWY DODATKOWE NP.: nudności , wymioty, podwyższona temperatura

8. TRUDNOŚCI W POŁYKANIU - DYSFAGIA - CZAS TRWANIA, PRZYCZYNA, ;

9. WZDĘCIA - często powodowane połykaniem powietrza w czasie posiłku (aerofagia), lub hamowaniem przesuwania głównie części stałej posiłku za pośrednictwem bodźców nerwowych np.: konflikty, nadmierne pobudzenie, lęk, poczucie winy, ból, stresy

Odruchów jelitowo-żołądkowych, np.: wagotomia, choroba wrzodowa żołądka

Bodźców humoralnych: hormony jelitowe :gastryna i cholecystokinina pobudzają a sekretyna hamuje perystaltykę; hormony żołądkowe hamuje enterogastron i GIP (Gastric Inhibitory Polypeptide)

10. NUDNOŚCI, subiektywne odczucie zbliżających się wymiotów, skurcze jelit, ślinotok, bladość, częstoskurcz serca, omdlewanie, poty , osłabienie, brak usunięcia zawartości żołądka na zewnątrz

11. WYMIOTY - odruchowe opróżnienie zawartości żołądka, reguluje ośrodek wymiotny w rdzeniu przedłużonym wrażliwy na pobudzenia z trzewi takie jak składniki pokarmowe, toksyny ,leki, zmiany w składzie krwi np.: glukoza 300mg%WYGLĄD, ILOŚĆ, OKOLICZNOŚCI;

12. WYDALANIE - barwa, ilość, konsystencja,

biegunki częstsze niż 3 razy na dobę , przez co najmniej 2 dni oddawanie płynnych, wodnistych stolców ; mechanizmy: osmotyczna ( pokarmy, leki powodują absorpcję wody do jelit); bakteryjna, wirusowa, resekcja jelita, upośledzenie trawienia i wchłaniania tłuszczów

13. APETYT; zwiększony, zmniejszaony, brak (anoreksja)

14. MASA CIAŁA.

15. PRZEBYTE CHOROBY : żółtaczka, kamica żółciowa, zapalenie trzustki, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, guzy krwawnicze odbytu, zabiegi operacyjne w obrębie przewodu pokarmowego, spożywanie alkoholu

BADANIE PRZEDMIOTOWE JAMY BRZUSZNEJ

ZASADY :

• Zapewnienie oświetlenia miejsca badania : naturalne, sztuczne, lampa, bezcieniowa;

2. Pełna ekspozycja brzucha ( pępek zlokalizowany jest centralnie);

3. Opróżnienie pęcherza moczowego przez pacjenta najdłużej 30 min. przed badaniem.

4. Ułożenie pacjenta: pozycja płaska na plecach z małą poduszką pod głową, wałkiem pod kolanami i kończynami górnymi ułożonymi wzdłuż ciała lub założonymi na klatkę piersiową w celu zmniejszenia napięcia powłok brzusznych.

5. Podczas prowadzenia badania obserwować twarz pacjenta w kierunku odzwierciedlania dolegliwości poprzez komunikaty niewerbalne.

6. Na końcu badać okolicę w której pacjent odczuwa ból.

7. W czasie badania stosować techniki w następującej kolejności : oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie, obmacywanie.

8. Osoba badająca w czasie badania przyjmuje taka pozycję , aby jej biodra znajdowały się na wysokości ciała pacjenta : tj,: siedzi obok łóżka lub stoi jeżeli łóżko jest podniesione;

9. Osoba badająca przed badanie higienicznie myje i ogrzewa ręce, obcina krótko paznokcie.

1. OGLĄDANIE:

• KSZTAŁT BRZUCHA oceniany z boku i z przodu( zapadnięty, płaski, sterczący, wystający) ,

• SYMETRYCZNOŚĆ,

• UWYPUKLENIE OGÓLNE, UWYPUKLENIE MIEJSCOWE,

• RUCHY ROBACZKOWE, widoczne wyłącznie u osób szczupłych, nasilenie niedrożność jelit

• UCZESTNICTWO W ODDYCHANIU ściana brzucha uwypukla się w czasie wdechu, brak objawu w zapaleniu otrzewnej

• SKÓRA - ROZSTĘPY ( PĘKANIE WŁÓKIEN SPRĘŻYSTYCH SKÓRY,

• PRZEBARWIENIA, ( brodawki łojotokowe skóry o zabarwieniu od różowego do brunatno - czarnego; naczyniaki - plamki Campbella de Morgana)

• ZNAMIONA,

• BLIZNY ( płaskie, wypukłe, żywoczerwone, różowe, bladoróżowe

• ZMIANY ZAPALNE np.: krosta

• ROZSZERZONE ŻYŁY POD SKÓRĄ BRZUCHA, tzw. Objaw głowy meduzy wynikający ze wzrostu ciśnienia w układzie żyły wrotnej i rozwinięcia siatki krążenia obocznego omijającego np.: marską wątrobę,;

Badanie kierunku przepływu krwi w naczyniach Ryc.

• pajączki naczyniowe Ryc.

• UWAGA : odnotowujemy wszystkie nieprawidłowości na skórze brzucha, podajemy lokalizację, średnicę , kształt, uwypuklenia, barwę ilość.

• TĘTNIENIA T. GŁÓWNEJ widoczne przez powłoki brzuszne w linii środkowej ciała około dwa palce powyżej pępka

• PĘPEK ( kształt, uwypuklenia, stany zapalne),

• PRZEPUKLINY- PĘPKOWA, LINII BIAŁEJ, UDOWA, BLIZNY POOPERACYJNEJ, PACHWINOWA. Ryc.

OSŁUCHIWANIE

• RUCHÓW ROBACZKOWYCH JELIT - PRZELEWANIA, BULGOTANIA, TRZASKI ( NORMA - 1-15 /34 MIN.)

• Badanie: osłuchujemy membraną stetoskopu w każdym kwadrancie brzucha rozpoczynając od kwadrantu dolnego lewego, lewego górnego, prawego górnego, prawego dolnego. W prawym dolnym kwadrancie występuje najwięcej słyszalnych ruchów robaczkowych BRAK RUCHÓW - ZAPALENIE OTRZEWNEJ;

• NASILENIE RUCHÓW PERYSTALTYCZNYCH - NIEDROŻNOŚĆ JELIT,:

• WZDĘCIA (RUCHY MAJĄ POGŁOŚMETALICZNY) Ryc.

• Objaw „pluskania” można usłyszeć przy zwężeniu odźwiernika żołądka , jeśli potrząśnie się okolicą nadbrzusza i przyłoży słuchawkę stetoskopu

• Osłuchiwanie wątroby, śledziony - skrzypiący szmer tarcia w zapaleniu zewnętrznej torebki narządu, zmiany pierwotne nowotworowe wątroby, zawał śledziony,

• TĘTNIENIA TĘTNIC - GŁÓWNA, NERKOWA, BIODROWA, UDOWA ( WYKORZYSTUJEMY LEJEK STETOSKOPU )

• Miejsca osłuchwania tętnic nerkowych i biodrowych wspólnych wyznaczają linie środkowoobojczykowe prawa i lewa oraz międzyżebrowa i międzykrętarzowa natomiast miejsce osłuchiwania tętnic udowych określamy wcześniej poszukując tętna na tętnicy udowej Ryc.

• Słyszalne szmery naczyniowe świadczą o zwężeniu tętnicy np.: zmiany miażdżycowe, nadciśnienie, wrodzone zwężenie tętnic

• Szmer żylny powstaje w wyniku zwiększonego przepływu krwi prze krążenie oboczne pomiędzy układem żyły wrotnej a ogólnym

OPUKIWANIE

• OGÓLNE , - opukiwanie każdego z kwadrantów jamy brzusznej, rozpoczynając od kwadrantu lewego dolnego

• Opukiwanie - DELIKATNE, charakter - PRZESIEWOWE,

• Wynik - WYPUK BĘBENKOWY,

• SZCZEGÓŁOWE

• OPUKIWANIE WĄTROBY,

• Opukujemy w linii środkowoobojczykowej prawej na wysokości poniżej pępka przesuwając palec co 1 cm ku górze w celu stwierdzenia stłumienia, jest to dolny brzeg wątroby, oznaczamy punktowo na skórze; następnie poszukujemy stłumienia również w tej samej linii lecz od góry na wysokości IV międzyżebrza i poszukujemy stłumienia ku dołowi , co pozwoli określić górny brzeg wątroby; w podobny sposób poszukujemy granic wątroby w linii środkowej ciała

• Ocenianie ruchomości oddechowej wątroby - opukiwanie granic wątroby na szczycie wdechu i wydechu

• Wartości prawidłowe linia środkowa obojczyka - 6-12 cm, linia środkowa 4-8 cm , Czynniki wpływające: płeć, typ budowy sylwetki, wzrost, zmiany patologiczne np.: WZW, marskość wątroby Ryc.

• Opukiwanie żołądka - w lewym VI międzyżebrzu od linii przymostkowej ąz do linii pachowej przedniej nasilenie wypuku bębenkowego, co odpowiada wielkości powietrza w żołądku, wielkość, zmienna

• OPUKIWANIE ŚLEDZIONY; ( miejsce X /XII żebro w przecięciu z linią pachową przednią, opukujemy od dołu ku górze i do boku, stłumienie - dolno-przedni biegun śledziony, prawidłowo nie dochodzi do łuku żebrowego W przypadku wątpliwości opukiwanie powtarzamy w ułożeniu pacjenta na prawym boku i na wdechu.

• Opukiwanie pęcherza moczowego i macicy - miejsce w linii środkowej ciała poniżej pępka , ku dołowi. Fizjologia : pęcherz moczowy i macica nie daje stłumienia wypuku aż do granicy spojenia łonowego. Stłumienie odgłosu świadczy o powiększeniu pęcherza moczowego, powiększeniu macicy np.:ciąży

• OPUKIWANIE - PŁYNY W OBRĘBIE JAMY BRZUSZNEJ

Nagromadzenie płynu w obrębie najniżej położonych okolic jamy brzusznej tzw. żabi brzuch powoduje stłumienie odgłosu opukowego.

Badanie przeprowadzamy poszukując granicy odgłosu bębenkowego i jego stłumienia w linii poprzecznej na lewo od pępka. Miejsce przejścia odgłosu opukowego bębenkowego w stłumienie oznaczamy i jest to granicz płynu.

Granicy płynu poszukujemy u pacjenta ułożonego na prawym boku.

Odległość pomiędzy pierwszy i drugim oznaczeniem świadczy o orientacyjnej ilości płynu w obrębie jamy brzusznej. Ryc.

Objaw chełbotania

Istota : Wzbudzenie falowania w płynie obecnym w jamie brzusznej

Pacjent leży na plecach, uderzamy 2-3 palcami, krótko, sprężyście w boczną stronę brzucha a drugą dłonią rozwartą przyłożoną do przeciwległej bocznej ściany brzucha możemy wyczuć uderzenie fali płynu. Następnie prosimy aby pacjent, bądź asystent położył dłoń w linii pośrodkowej ciała. W tych warunkach nie odczujemy uderzającej fali płynu.

OBMACYWANIE

• OGÓLNE

• OKREŚLENIE NAPIĘCIA MIĘŚNI, POWIĘKSZENIA NARZĄDÓW;

Palpacja lekka - trzymając palce złączone razem badamy paliczkami w sposób delikatny zagłębiając je nieco w brzuchu. Unikamy gwałtownych ruchów. Przesuwając się płynnie badamy wszystkie cztery kwadranty. Rozpoznajemy narządy, oraz ewentualnie istniejący opór, tkliwość. Jeżeli istnieje opór (obrona) należy wykryć czy nie jest to opór dowolny czy skurcz nie zależy od woli.

Palpacja głęboka - używamy dłoniowej powierzchni palców, badając wszystkie cztery kwadranty. Pozwala na zidentyfikowanie masy, określenie jej lokalizacji, rozmiaru kształtu, konsystencji, tkliwości, pulsowania i ruchliwości. Jeżeli głęboka palpacja jest trudna z powodu otyłości, należy użyć dwóch rąk nakładając jedna na drugą.

• SZCZEGÓŁOWE

• Ustalenie granic narządów jamy brzusznej lub guzów

Obmacywanie jelit - poziomo ułożoną całą dłoń kładzie się w lewej okolicy pachwinowej. Dość mocno naciskając i wahadłowo przesuwając opuszki , wyczuć można 6-12 cm długi, obły odcinek esicy wypełniony kałem. Dalej obmacuje się zstępnicę, poprzecznicę, wstępnicę, kątnicę i okolicę wyrostka robaczkowego. Jeśli stwierdzi się obecność ograniczonej, dodatkowej masy, konieczne jest określenie jej umiejscowienia, wielkości, kształtu, spoistości, bolesności, tętnienia i ruchomości (przesuwalności) pod wpływem nacisku dłonią lub pod wpływem oddychania.

Obmacywanie wątroby - przed badaniem należy przećwiczyć z pacjentem „oddychanie brzuchem” - poleca się oddychanie z widocznymi ruchami przedniej ściany brzucha. Chory leży na wznak płasko lub też podkłada się pod okolicę XI i XII żebra po stronie prawej od tyłu niewielką poduszeczkę . Prawą dłoń w całości układa się na brzuchu, na zewnątrz od mięśnia prostego brzucha o wiele niżej aniżeli dolny brzeg uprzednio wyznaczonego opukiwaniem stłumienia wątroby. Pacjentowi poleca się wykonywać powoli głębokie, równomierne oddechy torem brzusznym. W fazie wdechu wątroba obniża się. Na spotkanie obniżającego się brzegu wątroby na szczycie wdechu wykonuje się lekkie naciśnięcie całą powierzchnią dłoni w kierunku grzbietowym badanego. Przesuwający się do dołu brzeg wątroby powinien wtedy uderzyć opuszki palców badającej dłoni. Prawidłowy brzeg wątroby jest dość ostrą, spoistą, gładką krawędzią, powierzchnia ponad nim jest gładka. Brzeg zaostrzony występuje w zanikowej marskości wątroby, a zaokrąglony - we wszystkich uogólnionych powiększeniach wątroby, jak przekrwienie bierne, zapalenie wątroby, żółciowa marskość wątroby.

Badanie palpacyjne wątroby - „metoda haka” - badający staje po prawej stronie pacjenta z twarzą w kierunku jego stóp. Dłonie z hakowato zagiętymi palcami umieszcza się poniżej stłumienia wątrobowego. Choremu poleca się wykonywanie głębokich oddechów. Naciska się palce w głąb i w kierunku wątroby. Zagięte hakowato palce niekiedy łatwiej wyczuwają obniżający się brzeg. Po tym bada się spoistość i gładkość powierzchni tego narządu ponad brzegiem.

Objaw Chełmońskiego (wstrząsanie wątroby) - służy on do badania bolesności (torebka włóknista wątroby Glissona) niepowiększonej wątroby. Lewą dłoń umieszcza się płasko nad dolną częścią klatki piersiowej od przodu ponad wątrobą, a następnie dłoń tę uderza się drugą ręką, początkowo słabiej, po raz drugi nieco silniej. To samo dla porównania wykonuje się po stronie lewej. Pacjent wskazuje po której stronie odczuł większą bolesność.

Objaw Murphy´ego - przy ucisku kciukiem pod prawy łuk żebrowy, w czasie głębokiego oddychania, często powstaje silny ból i z tego powodu przerwanie oddechów. Jest to dodatni dla rozpoznania ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego objaw Murphy´ego.

Obmacywanie śledziony - Pacjent leży rozluźniony, płasko na wznak. Pod lewy bok można podłożyć małą poduszeczkę w celu lekkiego wygięcia kręgosłupa i lepszego wysunięcia śledziony do przodu. Prawa dłoń układa się płasko na nadbrzuszu poniżej stłumienia śledziony. Oś dłoni jest równoległa do osi X żebra. Opuszki palców skierowane są na dolny brzeg śledziony. Należy upewnić się, że dłoń leży rzeczywiście poniżej dolnego brzegu tego narządu. Opuszki palców powinny być conajmniej 2-3 cm poniżej łuku żebrowego tak aby można był9o je przesunąć pod ten łuk na szczycie wdechu. W czasie wdechu śledziona obniża się i jej dolny biegun - jeśli jest powiększona - dotknie wysunięte na jego spotkanie opuszki palców badającej dłoni. Badanie należy powtórzyć na prawym boku w pozycji z podkurczonymi kończynami dolnymi w stawach kolanowych i biodrowych.

Obmacywanie nerki prawej ( lewej podobnie). Chory leży płasko na wznak, pod prawą okolicę lędźwiową podkłada się lewą rękę, unosząc nieco tę okolicę do góry. Prawą dłoń układa się w prawej okolicy lędźwiowej od przodu, z opuszkami palców skierowanymi nieco w lewo. Naciska się silnie obiema rękami. Ze względu na głębokie, pozaotrzewnowe położenie nerek nacisk musi być większy aniżeli przy palpacji wątroby. Poleca się choremu głęboko oddychać. Na szczycie wdechu dąży się do wyczucia dolnego bieguna nerki, który zniża się do obmacujących palców.

Objaw Goldflama. Badanie bolesności nerek. Lewą dłoń przykłada się w najwyższym punkcie kąta kręgosłupowo-żebrowego po stronie lewej, a później po stronie prawej. W grzbiet przyłożonej rozwartej dłoni uderza się najpierw lekko, a później nieco silniej łokciowym brzegiem zwiniętej w pięść prawej ręki. Prawidłowo powoduje to odczucie tępego, krótkiego nacisku, ale nie ból. Wyraźna bolesność w tym teście sugeruje ostre zapalenie nerek.

Badanie przy podejrzeniu ostrego stanu zapalnego w obrębie jamy brzusznej tzw.: OSTRY BRZUCH

l.Poleca się choremu wskazać miejsce, w którym ból się rozpoczął i w którym jest najsilniejszy w momencie badania.

2.Lekko obmacując orientacyjnie określa się okolicę bolesności uciskowej.

3.Za pomocą obmacywania określa się napięcie mięśni przedniej ściany brzucha tzw.;obrona mięśniowa, brzuch deskowaty.

4.Pomocne może być zbadanie dodatkowych objawów:

a. objawu Blumberga. Jest to pojawienie się większej bolesności przy szybkim oderwaniu ręki od brzucha aniżeli przy nacisku (dodatni objaw Blumberga); sugeruje zapalenie otrzewnej.

b. objawu Rowsinga. Uciska się brzuch głęboko w lewym dolnym kwadrancie, a następnie nagle unosi rękę. Ból w przeciwległym prawym dolnym kwadrancie brzucha podczas ucisku na lewy dolny kwadrant brzucha, a także przy nagłym zaprzestaniu ucisku, jest dodatnim objawem Rowsinga. Sugeruje ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

9

---