Ostra niewydolność oddychania
Marek Sehn

Ostra niewydolność oddychania

Definicja:

Ostra niewydolność oddychania to nagłe zaburzenie wymiany gazów, którego efektem jest upośledzenie natleniania krwi lub eliminacji dwutlenku węgla. Jest ono przyczyną powstania objawów chorobowych i może być przyczyną zgonu.

Ostra niewydolność oddychania

Definicja, c.d.

Ostrą niewydolność oddychania rozpoznajemy, gdy nagle, przy

FiO₂ = 0,21 (powietrze)

P_aO₂ < 60 mmHg lub P_aCO₂ > 50 mmHg i każde z tych zjawisk prowadzi do obniżenia się pH krwi poniżej 7,35

Ostra niewydolność oddychania

1. Z retencją CO₂

(zaburzenia wentylacji)

• zaburzenia funkcji ośrodka oddechowego

• upośledzenie mechaniki klatki piersiowej

2. Z niedotlenieniem

(zaburzenia dyfuzji)

• przeciek śródpłucny

• zaburzenia proporcji wentylacja/perfuzja

• uszkodzenie bariery włośniczkowo -

- pęcherzykowej

Ostra niewydolność oddychania
- zaburzenia wentylacji

1. Zaburzenia funkcji ośrodka oddechowego:

• uraz, guzy (wzmożone ciśnienie śródczaszkowe)

• udar (krwotoczny, niedokrwienny)

• zatrucie (opioidy, środki uspokajające, nasenne)

• leki anestetyczne (przedłużone działanie)

Ostra niewydolność oddychania
- zaburzenia wentylacji

2. Upośledzenie mechaniki klatki piersiowej:

• urazy klatki piersiowej

• zniekształcenia wrodzone, nabyte

• ch. neurologiczne (miastenia, SLA, SM)

• wyniszczenie organizmu

• znaczna otyłość

• wysięk opłucnej

• krwiak opłucnej

• pooperacyjna ONO

Ostra niewydolność oddychania - zaburzenia dyfuzji

• ARDS

• powikłania zakrzepowo - zatorowe (zatorowość płucna)

• zator tłuszczowy

• zator płynem owodniowym

• wdychanie trujących/drażniących par, gazów, dymów

• oparzenie dróg oddechowych

• zachłyśnięcie (treścią płynną)

Przyczyny ONO

I. Schorzenia układu oddechowego:

• niedrożność dróg oddechowych

• ARDS

• zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc

• astma oskrzelowa

• ostre infekcje ( gł. zapalenie płuc)

• urazy (stłuczenie płuc, odma, krwiak opłucnej)

• wdychanie par i gazów (dymy, chlor, amoniak, spaliny, gaz ziemny)

• oparzenie dróg oddechowych

Przyczyny ONO

II. Choroby układu krążenia:

• ostra niewydolność lewokomorowa

• przewlekła zastoinowa niewydolność serca (prawokomorowa)

• zatorowość płucna

• stan przedrzucawkowy

• przełom nadciśnieniowy

Przyczyny ONO

III. Pozapłucne i pozasercowe:

• leki (morfina, kodeina, heroina, metadon, leki uspokajające, nasenne - głównie BDA, przeciwgorączkowe)

• choroba wysokościowa

• zator tłuszczowy

• zaburzenia nerwowo - mięśniowe (miastenia, SM, SLA, botulizm)

Objawy - dolegliwości

• uczucie duszności

• kaszel

• tachykardia

• tachyarytmia

• spadek SaO₂

• wzrost liczby oddechów

• Wysiłek oddechowy

• wzrost RR

• pobudzenie, splątanie (hipoksemia)

• senność, stupor (hiperkapnia)

• sinica, poty

• ochłodzenie kończyn

Niedrożność górnych dróg oddechowych

• zapadnięcie się języka

• krew, treść żołądkowa

• ciało obce (pokarm, zęby, protezy, drobne przedmioty)

• urazowe uszkodzenie czaszki, krtani, tchawicy

• skurcz lub obrzęk krtani

• oparzenie - obrzęk śluzówki

• duże ciało obce w przełyku

A R D S

Definicja:

ARDS jest formą niekardiogennego, nie-

hydrostatycznego obrzęku płuc, który jest

efektem uszkodzenia śródbłonków wynikają-

cego z aktywacji układu dopełniacza lub/i

działania endotoksyn bakteryjnych.

Efektem jest powstanie nacieków z neutro-

fili i rozległe uszkodzenie naczyń płuc-

nych, ścian pęcherzyków, zniszczenie

surfaktantu oraz zmniejszenie podatności

płuc.

A R D S

Patogeneza:

• posocznica [bakterie G (-)]

• zapalenie płuc, otrzewnej, ileus

• zachłyśnięcie treścią żołądkową

• uraz, zator tłuszczowy

• przetoczenie zakażonej krwi, osocza

• infekcja centralnego cewnika i.v.

• zabieg operacyjny, torakotomia, ECC

• neurogenny obrzęk mózgu

• wdychanie drażniących par, gazów

• zator płynem owodniowym

A R D S

Typowe cechy:

• hipoksemia słabo lub nie reagująca na natlenianie

P_aO₂ < 60 mmHg przy FiO₂ > 0,6

zwiększony gradient P(A-a)O₂

• skąpe objawy fizykalne (rzężenia)

• w RTG kl. piersiowej obwodowo roz-siane nacieki, wolne kąty przeponowe

• szybkie narastanie niewydolności oddychania; konieczność wspomagania oddechu w ciągu 24 - 48 godz. od wystąpienia pierwszych objawów

A R D S

Diagnostyka: RTG, gazometria

Pęcherzykowo - włośniczkowa różnica tlenu:

P(A-a)O₂ = [147 - (1,25 x P_aCO₂)] - P_aO₂

• u młodych ludzi, gdy FiO₂ = 0,21,

różnica ta wynosi mniej niż 15 mmHg

• u osób po 60 r.ż. jest mniejsza od 25 mmHg

normalna wartość P(A-a)O₂ = wiek x 0,21 + 2,5

• w ARDS znacznie wzrasta (zaburzenia dyfuzji)

Białko w płynie obrzękowym (z 3 ml płynu):

• białko (obrzęk/osocze) < 0,5 obrzęk płuc

• białko (obrzęk/osocze) > 0,7 ARDS

A R D S

Przewlekłe obturacyjne choroby płuc

To zespoły chorobowe charakteryzujące się

przewlekłą dusznością wydechową.

• rozedma płuc: trwałe rozszerzenie oskrzeli-ków końcowych i zniszczenie struktur oskrzelikowo-pęcherzykowych

• przewlekłe zapalenie oskrzeli: kaszel z wykrztuszaniem przez min. 3 miesiące w roku w przebiegu 2 kolejnych lat

Przyczyny: palenie tytoniu, narażenia zawodowe (pyły, pary, gazy), mukowiscydoza, niedobór α₁-antytrypsyny

Przewlekłe obturacyjne choroby płuc

Objawy:

Duszność wysiłkowa, kaszel, furczenia

świsty,trzeszczenia, praca dodatkowych mm oddechowych, oddech „sapiący” lub „przez zasznurowane usta”.Objawy przewlekłej niewydolności prawokomorowej (wypełnienie żył szyjnych, powiększenie wątroby, śledziony i obrzęki obwodowe).

Badanie: RTG, bad. czynnościowe płuc (spirometria), gazometria (podwyższone stężenie dwuwęglanów), pulsoksymetria, badania laboratoryjne (podwyższony hematokryt!), wygląd pacjenta („różowy sapacz”, „niebieski dmuchacz”), stan świa-

domości (hiperkapnia!).

Astma oskrzelowa

To okresowe występowanie skurczu

i obturacji oskrzeli jako reakcji nadwrażliwości na różnorodne czynniki (alergeny - w tym leki, zimne po-wietrze, wysiłek, stres, zakażenie). Drożność oskrzeli upośledza skurcz mięśni gładkich, czopy śluzowe oraz stan zapalny i obrzęk śluzówki.

• A. zewnątrzpochodna - czynniki immuno-logiczne, gł. pochodzenia organicznego

• A. wewnątrzpochodna - nie stwierdza się oczywistego czynnika przyczynowego

Astma oskrzelowa

Objawy:

Duszność, wydłużony wydech, praca dodatkowych mięśni oddechowych, pozycja przymusowa, świsty, kaszel (nasilający się w nocy), ból opłucnowy, tachykardia, przyspieszenie i spłycenie oddechu, mowa przerywana,

hipoksemia (P_aO₂ < 60 mmHg, S_aO₂ < 90% mimo tlenoterapii)

Diagnostyka:

spirometria (PEFR < 120 l/min), S_aO₂,

gazometria, objawy duszności („ciche

płuca”!), stężenie aminofiliny.

Stan astmatyczny

Jest to napad astmy trwający ponad 30 minut

mimo intensywnego leczenia i pogarszający

znacznie stan chorego (zaburzenia świado-

mości, skrajne tachypnoë, wyczerpanie sił

pacjenta, sinica, zagrożenie bezdechem,

znaczna hiperkapnia: P_aCO₂ > 60 mmHg).

Taki stan jest wskazaniem do natychmias-

towej intubacji ustno - tchawiczej

rurką o szerokim świetle (8,0) i do

podjęcia oddechu zastępczego.

Chroby infekcyjne

• ostre zapalenie krtani

• ostre zapalenie tchawicy

• ostre zapalenie oskrzeli

• zapalenie płuc

• gruźlica

Zapalenie płuc

Jest to ostre schorzenie infekcyjne

miąższu płucnego. Droga zakażenia jest

zwykle wziewna lub kropelkowa. Główny

czynnik etiologiczny stanowią bakterie.

• Typowe - najczęściej bakteryjne Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, beztlenowce

• Atypowe - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Mycobacterium tbc, Pneumocystis carinii, Legionella pneumophila, wirusy

Zapalenie płuc

Czynniki usposabiające to stany upośle-

dzające mechanizmy obronne organizmu.

• zaburzenia psychiczne i świadomości, drgawki, leki uspokajające - upośledzenie odruchów obronnych

• palenie tytoniu, praca w pyle, dymie, alkoholizm, zakażenia wirusowe - osłabiona czynność rzęsek nabłonkowych

• przewlekłe choroby obturacyjne, mukowiscydoza - zaleganie wydzieliny

• nowotwory, AIDS, niewydolność nerek, sterydoterapia, niedokrwistość - zaburzenia odporności komórkowej

Zapalenie płuc

Objawy:

• typowe z.p. - wysoka gorączka, dreszcze, ropna plwocina, kaszel, duszność, ból opłucnowy, tachykardia, silne poty, tachypnoë, wysiłek oddechowy

• atypowe z.p. - niewielka gorączka, skąpe wykrztuszanie, powolny przebieg

• bóle nadbrzusza i wymioty - przy zajęciu płatów dolnych i połykaniu wydzieliny

• u osób starszych miernie nasilone dolegliwości: zmęczenie, zmiany zachowania

• osłabienie szmerów oddechowych

(pęcherzykowy, oskrzelowy), rzężenia,

stłumienie wypuku, drżenie głosowe

Zapalenie płuc

Badanie RTG:

• nacieki płatowe - Streptococcus, Klebsiella

• obustronne zacienienia plamiste - Staphylococcus, Haemophilus

• rozsiane zmiany śródmiąższowe - Mycoplasma, Legionella

• jamy i obraz ropnia płuc - Staphylococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Mycobacterium

• wysięk w opłucnej - Streptococcus, Haemophilus, Mycoplasma

Odma opłucnowa

Odma zwykła (otwarta):

• samoistna - w przebiegu astmy, p.o.ch.p., zapalenia płuc, u długoletnich palaczy, podczas nurkowania, podróży samolotem.

• urazowa - po urazie klatki piersiowej oraz jatrogenna, po punkcji żyły podobojczy- kowej

Odma prężna (wentylowa) - zazwyczaj po przenikającym urazie klatki piersiowej; czasem jako powikłanie odmy prostej.

Odma opłucnowa

Objawy:

• odma prosta - nagły ból w kl. piersiowej, duszność, tachypnoë, tachykardia, ściszenie szmerów oddechowych, nadmiernie jawny wypuk

• odma prężna - znaczna, szybko narastająca duszność, spadek RR, wypełnione żyły szyjne, trzeszczenie podskórne, ściszenie szmerów oddechowych, nadmiernie jawny wypuk, słabsza ruchomość klatki piersio- wej po stronie odmy, obniżenie kopuły przepony po stronie odmy.

Późno występują dramatyczne objawy przesunięcia śródpiersia - wstrząs!

Zatorowość płucna

To stan, w którym materiał, gł. zakrzepowy

(zakrzep żylny, tłuszcz lub płyn owodniowy)

staje się materiałem zatorowym, powodując

zamknięcie światła tętnicy płucnej lub jej

odgałęzień. Większość przypadków stanowi

powikłanie zakrzepicy żył głębokich kończyn

dolnych, pozostałe przypadki to zakrzepy z

żył miednicy, prawego serca lub kończyny

górnej (uraz, iniekcje śr. odurzających).

Zatorowość płucna

• choroby serca (zawał, zastoinowa niewydol-ność krążenia, zaburzenia rytmu)

• zastój żylny

• ciąża

• otyłość

• zabieg operacyjny

• długotrwałe unieruchomienie

• uraz (zwłaszcza miednicy i kończyn dolnych)

• zakrzepica żył głębokich

• stany nadkrzepliwości (nowotwory, doustne leki antykoncepcyjne, niedobór białka C lub S, antytrombiny III)

Zatorowość płucna

Objawy:

ból opłucnowy, duszność i krwioplucie

(~ 25% chorych), kaszel, tachypnoë,

niepokój, poty,gorączka, objawy

zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych,

tachykardia, rzężenia, zaburzenia

świadomości (10% chorych).

W przypadku masywnego zatoru dochodzi do

wstrząsu a nawet do zatrzymania krążenia

w mechanizmie PEA (rozkojarzenia

elektryczno - mechanicznego).

Zatorowość płucna

Diagnostyka:

RTG kl. piersiowej - wykluczenie odmy,

zapalenia, niewydolności krążenia

• Obj. Westermarka: poszerzony cień

tętnicy płucnej i osłabienie rysunku naczyniowego płuca po jednej stronie

• Garb Hamptona: klinowe zagęszczenie podstawą oparte na opłucnej i szczytem wskazujące na wnękę, widoczne w kącie przeponowo - żebrowym w projekcji P-A

Zatorowość płucna

Diagnostyka:

EKG - tachykardia zatokowa, zmiany odc.

ST-T, objawy przeciążenia prawej komory,

m.in. blok prawej odnogi pęczka Hisa,

P-pulmonale.

Najbardziej charakterystyczny, ale dość

rzadki objaw (12% chorych) to głęboki S w

„I”, Q w „III” i odwrócony T w „III”

(S_I Q_III T_III)

Gazometria - zwiększony gradient P(A-a)O₂

Angiografia płuc

Scyntygrafia wentylacyjno - perfuzyjna płuc

medycyna ratunkowa, am wrocław

dr marek sehn

ostra niewydolność oddechowa

strona 1

dwukolumnowy układ, konspekt zgrany z prezentacji multimedialnej z zajęć dla V roku w.lekarskiego

---