Wrocław, dnia .................................

Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział XIII Cywilny Rodzinny

Powód(ka)......................................, zam...............................................

( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania )

Pozwany(a):...................................., zam................................................

( Imię i nazwisko) (dokładny adres zamieszkania)

POZEW O SEPARACJĘ

Wnoszę o:

1) orzeczenie separacji małżeństwa zawartego w dniu ............ w USC w .......... pomiędzy................................ bez orzekania o winie ( z winy powoda(dki), z winy pozwanego(nej), z winy obu stron);

2) powierzenie powodowi(dce)............. władzy rodzicielskiej nad synem ( córką) …....... ur........ w.......;

3) zobowiązanie pozwanego(nej) do ponoszenia kosztów utrzymania syna ( córki) w kwocie........ zł miesięcznie;

4) zasądzenie od pozwanego(nej) na rzecz powódki(a) kosztów procesu wg norm przepisanych.

Nadto wnoszę o wezwanie na rozprawę świadków (imiona, nazwiska i dokładne adresy - dot. jeżeli powód(ka) wnosi o orzeczenie winy ).

UZASADNIENIE

......................................................................................................................

własnoręczny podpis

.........................................

Załączniki:

1. odpis pozwu

2. odpis skrócony aktu małżeństwa

3. odpisy skrócone aktów urodzenia małoletnich dzieci

Opłata od pozwu jest stała i wynosi 600 zł.

*skutki rozwodu i separacji są zbliżone, ale orzeczenie separacji wyklucza zawarcie ponownego związku małżeńskiego

*separacja może być orzeczona gdy rozkład pożycia jest zupełny ,ale nie musi być trwały.

Jeżeli równocześnie z pozwem o separację powód(ka) wnosi o zwolnienie od kosztów sądowych należy dołączyć do pozwu:

1) oświadczenie o stanie rodzinnym, majątkowym i dochodach powódki(a) na druku urzędowym

WZÓR NR 18

---