...............................................

(pieczęć zakładu pracy)

.................................. ............................

(miejscowość) (data)

..........................................................................

(imię i nazwisko)

.............................................................................

(stanowisko)

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, że zostałem(am) zapoznany(a) z przepisami z zakresu ochrony przeciwpożarowej, obowiązującymi na terenie .............................................................

.......................................................................................................................................

i znane mi są zasady i sposoby:

1. Zapobiegania powstawaniu i rozprzestrzenianiu się pożarów na stanowisku pracy i terenie obiektu,

2. Postępowania na wypadek powstania pożaru,

3. Użycia podręcznego sprzętu gaśniczego i urządzeń przeciwpożarowych znajdujących się w obrębie stanowiska pracy.

Ustalenia Instrukcji Bezpieczeństwa Pożarowego przyjmuję do wiadomości i przestrzegania.

............................................................... ....................................................

(podpis składającego oświadczenie) (podpis szkolącego)

Włączono do akt osobowych w dniu ..........................................

---