…………………….. ...……….……………
(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)
Wyjaśnienia poszkodowanego
złożone w związku z wypadkiem z dnia………
Imię i nazwisko osoby poszkodowanej:
Imię ojca:
Data i miejsce urodzenia:
Seria nr dowodu osobistego:
PESEL:
NIP:
Miejsce zatrudnienia:
Zajmowane stanowisko:
Adres zameldowania:
Godzina powstania wypadku:
11. Data zatrudnienia w zakładzie pracy:
Wyjaśnienia:
………………………………..
podpis poszkodowanego